Le feuilleton des négociations … saison 2

C’était aujourd’hui la 2ème réunion multilatérale au siège de la CNAM, point d’étape après un début de négociation très chargé.

Thomas Fatôme l’a d’ailleurs souligné, ça a représenté beaucoup de travail en très peu de temps, et ça va reprendre sur le même rythme après les fêtes de fin d’année.

Il a aussi rappelé sa position de base : il y aura à la fin un accord global ou il n’y aura pas d’accord, suivant le cadre fixé par la lettre de cadrage qui reste évidemment valide même si Aurélien Rousseau a démissionné.

Et il n’est pas question d’aborder à cette réunion-ci la question de la revalorisation de l’activité. Même si l’attente est forte du côté des syndicats et des médecins de terrain.

La notion importante à retenir (mais on l’avait quand même déjà un peu) c’est donc que la négociation est globale … et l’enveloppe (qu’on ne connaît pas) est elle aussi globale … et fixe. Donc tout ce qui sera mis sur la valorisation de la médecine générale « traitante » viendra en moins sur la revalorisation de l’activité, et vice-versa.

Tous les syndicats regrettent l’opacité de la situation et le fait que l’absence de communication sur l’enveloppe de la revalorisation ne permet pas de négocier dans de bonnes conditions.

Mais c’est un non absolu de la CNAM : pas de propositions sur l’activité tant que TOUS les focus n’ont pas été réalisés. Donc rien aujourd’hui sur la valeur des consultations ni sur l’ouverture du Secteur II ou une quelconque forme d’espace de liberté tarifaire.

Un aparté partagé par tout le monde (du moins les syndicat, la CNAM a évidemment une obligation de réserve) pour regretter la petite phrase fort malvenue hier du président Emmanuel Macron pour dire que la rémunération à l’acte est dépassée, qu’elle génère des actes inutiles et qu’il faut passer à des rémunérations forfaitaires plus efficaces. Alors qu’on nous avait promis l’absence d’ingérence du politique dans ces négociations, cette déclaration a été très mal reçue par l’ensemble des médecins libéraux.

Ceci dit, la réunion entre dans le vif du sujet. Avec comme depuis le début de ce cycle une participation de tous dans le respect de chacun, et toujours la même qualité d’écoute de la CNAM qui note toujours tout ce que nous disons en promettant d’en tenir compte pour faire évoluer ses propositions actuelles et faire les nouvelles propositions qui seront mises sur la table le 25 janvier 2024.

Nous avons eu une nouvelle fois une présentation copieuse (38 pages) arrivée malheureusement encore plus tard que les précédentes : 18 heures avant la réunion.

Un rapide tour de table pour que chacun redise rapidement les points les plus importants. Pour le SML ce sont les thérapeutiques non médicamenteuses (APA, acupuncture, hypnose, cohérence cardiaque), pour l’UFML le regret que le schéma reprenne celui de la dernière négociation, la CSMF regrette que les spécialistes hors MG semblent oubliés et demande (comme nous) un focus pour les DROM, MG France considère que le point de la consultation à 30 € est acquis, sinon il est inutile de poursuivre, AvenirSpé-LeBloc considère (comme la CNAM) qu’il est impossible de négocier alors qu’il reste des focus à venir.
La FMF termine le tour de table par la voix de Patricia Lefébure pour regretter que l’augmentation du FPMT proposée (on en reparle après) ne représente que 2000 € par médecin, et oublie tout un pan de la profession, et en particulier les médecins SOS ou les spécialistes hors MG. Nous rejoignons la CSMF sur la nécessité d’un focus DROM (ou c’est la CSMF qui nous rejoint ? en réalité nous avons eu la même idée). Nous nous félicitons de l’ouverture possible d’un cumul NGAP-CCAM pour toutefois regretter qu’il soit limité à certaines spécialités et/ou pathologies.

Thomas Fatôme indique qu’il a un mandat pour une revalorisation importante de la médecine libérale, qu’il tient au choc d’attractivité, mais qu’il doit  avoir un équilibre entre les attentes légitimes des médecins et les attentes non moins légitimes des assurés, pour obtenir une amélioration du système de soins et surtout de l’accès aux soins. Et il donne son accord pour un focus DROM « dès que possible ».

Nous attaquons ensuite par la revalorisation du Médecin Traitant (MT). Avec la nécessité pour la caisse de cibler ce qu’est un généraliste MT !

J’ai bien cru un moment que nous allions refaire toute la discussion du focus sur ce sujet ! mais nous avons pu finalement la limiter aux quelques point importants : il faut des critères techniquement applicables par les caisses (et pas d’usine à gaz), la FMF a rappelé qu’il fallait de la souplesse dans le dispositif, puisque de nombreux médecins ont maintenant une activité complémentaire, et qu’il faut (enfin) prendre en compte la notion de cabinet MT pour toutes les structures regroupées, MG France a rappelé qu’une tarification différenciée existe déjà pour les MT (VL, MSH, MIC) et qu’il suffit de l’élargir, certains ont évoqué la possibilité d’interdire les majorations horaire en téléconsultation hors PDSA, pour limiter l’effet d’aubaine. Curieusement AvenirSpé ne se dit pas favorable à  la revalorisation des MT …

Le FPMT serait d’après la CNAM le meilleur outil de valorisation des MG traitants. Elle propose 3 scénarii possibles, les 3 représentant 100 millions d’euros pas an, et laisse la responsabilité aux syndicats de choisir celui qui leur convient le mieux. Soit 2000 € par MT en moyenne. Pour la CNAM c’est 2000 € en plus des 1000 € imputables au règlement arbitral, pour les syndicats c’est plutôt 2000 € au total. Pour mémoire le montant des revalorisations de la convention 2016 était de 1,3 milliards.

C’est une somme importante pour la CNAM, mais les syndicats font remarquer que ce n’est jamais que l’équivalent d’une journée de CA en Centre de soins non programmés.

Et par ailleurs il faut garder à l’esprit que plus on augmente le FPMT, moins les revalorisations d’activité seront élevées.

Par ailleurs, la CNAM propose de prendre en compte la précarité sociale, le handicap, ou le travail avec une IPA (lesquels ne sont que 180 en activité à ce jour), l’activité en ZIP, la prolongation d’activité au-delà de 67 ans ou les primo-installation en ZIP. Avec ce bémol que le zonage est une donnée évolutive et qu’il y a des ZAC en plus mauvaise condition que certaines ZIP.

Un élément intéressant reporté par la CNAM, c’est que la population vieillit, et donc que les ALD augmentent, que la patientèle moyenne par MT augmente, ainsi que la file active (logique puisque le nombre de MT baisse) mais que paradoxalement le nombre de consultations annuelles baisse. Ce qui signifie aussi que les Français sont globalement bien pris en charge, mais aussi que la complexité des consultations augmente, donc les consultations sont plus longues et on en fait moins … et qu’il faut donc valoriser cette complexité.

Marguerite Cazeneuve prend ensuite la parole pour dire que la CNAM attend des engagements (sans prononcer le mot « territorial ») en échange de leurs propositions :

• quelle réponse à cette demande de soins en augmentation ?
• quelles garanties ?
• et quels mécanismes partagés de suivi de la réponse des médecins peut-on mettre en place ?

La différence est subtile avec des mécanismes de contrôle, mais au moins le mot n’est pas prononcé.

La réponse pour la CNAM c’est

• plus de médecins, donc plus d’attractivité de la profession,
• et plus de patients par MT, donc la nécessité de travail aidé et de valorisation de la qualité

Et donc la transition est naturelle avec les assistants médicaux (AM), pour lesquels la CNAM a des propositions de nature à booster le dispositif :

Toutes ses  propositions peuvent être intéressantes, mais ne compensent pas les écueils principaux qui freinent l’embauche :

• l’activité avec un AM reste déficitaire de 25 %, même en comptent l’activité supplémentaire induite,
• le problème des locaux,
• la peur des objectifs difficiles à atteindre.

A ce dernier sujet, la FMF propose tout simplement de supprimer les objectifs, l’augmentation de patientèle et d’activité se produisant de façon totalement naturelle.

Pour les spécialistes hors MG, la CNAM propose

• une revalorisation des actes (mais évidemment sans la chiffrer),
• la suppression de la limite des téléexpertises,
• l’allongement à 4 jours de la MCU
• et une ébauche de cumul NGAP et CCAM,limitée à certaines spécialités et/ou certains actes
  • soit par le biais d’une majoration comme pour les colposcopies,
  • soit par un cumul comme pour l’ECG ou le frottis.

Par ailleurs, la totalité des 13000 actes de la CCAM devra être révisée d’ici la fin 2024, mais la CNAM n’attendra pas qu’elle soit effective pour utiliser ce levier.

Pour la FMF le cumul NGAP-CCAM doit être ouvert à TOUTES les spécialités, et il faut payer toutes les activités « gratuites » assumées par les spécialistes (et en particulier les RCP ou CME, à un taux horaire de 150 €), et supprimer l’OPTAM.

Pour les ESS, les avis sont partagés, la CSMF et AvenirSpé y sont favorables, la FMF aussi à la condition qu’il y ait de la souplesse dans la mise en place, le SML n’est pas convaincu.

Face à la pénurie de MT, les spécialistes demandent de pouvoir coter les APC sur adressage d’un autre médecin.

Pour les spécialistes comme pour les généralistes la CNAM demandera des engagements, qui porteront sur une disponibilité accrue des demandes de second recours.

Enfin nous effleurons pour terminer le sujet de la pertinence des soins. 12 orientations pour la CNAM (slides 6 & 7 de la présentation), pour lesquelles elle donne juste des orientations, mais pas de propositions de leviers pour y arriver.

Tout le monde est d’accord sur l’intérêt des objectifs généraux, mais considère qu’il est difficile de d’engager sur des objectifs chiffrés alors que ces problèmes sont multifactoriels, et que la médecine libérale à elle seule ne peut avoir qu’une action limitée.
Un exemple en est les dosages de TSH sans dosage concommittat de T3-T4. L’item figure depuis 7 ans dans la ROSP, sans que la courbe bouge d’un iota de la ligne des 91%

:

A ce sujet la CNAM a tenu à nous rassurer : elle n’envisage pas de dispositif contraignant ou de sanction.

Prochain rendez-vous le 25/01/2024 pour une multilatérale qui interviendra donc APRÈS tous les focus, et pour laquelle nous devrions avoir enfin des éléments chiffrés de revalorisation, et des éléments plus précis sur les objectifs et les leviers de la pertinence des soins.
Ce ne sera pas la dernière séance de négociation, mais véritablement le début de la négociation proprement dite. Mais d’ici là nous avons encore du travail et du pain sur la planche.

La FMF prend acte des 2 difficultés majeures de notre système de soins en 2023 :

• Difficultés pour la population d’accès aux soins médicaux
• Budget contraint de l’Assurance-Maladie Obligatoire

C’est dans ce contexte que nous établissons ces propositions, en gardant à l’esprit que mieux s’occuper des pathologies chroniques permet d’éviter 265 000 hospitalisations par an. Sans même compter les passages inappropriés aux urgences.

Pour toutes spécialités :

• Cumul possible NGAP + CCAM à taux plein, qui peut permettre d’éviter :
  • Des frais de transport
  • Des prolongations d’arrêts de travail
  • Qui rentabilise la ressource médicale notamment de second recours
• Espace de liberté tarifaire et maintien du secteur 2, pour ne pas alourdir les dépenses de l’AMO, et sachant qu’un sondage récent montre que les français y sont favorables à condition de trouver plus facilement un médecin
• Simplification de la nomenclature : suppression des majorations ponctuelles 1 fois par an, par trimestre, …, qui sont mal appliquées et sources de conflits avec les Caisses
• Revalorisation des actes et suppression de certains forfaits qui ne correspondent pas à notre exercice
• Disparition du plafond du nombre de téléconsultations, à condition d’avoir des consultations présentielles pour ces patients dans les 12 mois précédents ou suivants
• Paiement de l’adressage d’urgence MUT à postériori pour le généraliste quand le spécialiste a coté MCU ( il devrait y avoir autant de MUT que MCU et en pratique le généraliste ne cote pas car le généraliste ne sait pas si le spécialiste a coté MCU)
• Paiement des participations aux réunions de concertation et d’échanges avec les partenaires (exemple Réunions de Concertation Pluridisciplinaires)
• Ouverture de l’aide à l’embauche d’un assistant à toute spécialité et aux médecins secteur 2
• Valoriser la formation : plus de souplesse qu’à l’ANDPC, reconnaissance des groupes qualité, passer à 6 jours indemnisés par an

Pour les médecins traitants :

Préalable : est considéré comme médecin traitant tout médecin qui a été déclaré médecin traitant par des patients avec signature d’une déclaration MT

• Acte de base à 30 euros dès maintenant, avec pour objectif d’arriver à la moyenne européenne d’ici la fin de la Convention (tarif de l’acte + forfaits + avantages sociaux inclus)
• Tarifications différentes selon la complexité des patients et non de l’acte. Chez un patient complexe, tout acte est complexe. Déterminer la complexité des patients sur des critères objectifs : âge, nombre d’ALD, handicap, …

La FMF propose 4 critères de complexité : enfants avant 6 ans, personnes âgées de plus de 75 ans, tout patient porteur de 2 ALD ou plus, ou recevant l’AAH. Valeur de l’acte portée à entre 46 et 60 euros.

• Valorisation du forfait-médecin traitant, le seul qui ait du sens :
  • 70 euros annuels pour tout patient de plus 75 ans car forcément poly-pathologique, et tout patient en ALD
  • 46 euros pour les enfants de moins de 6 ans
• Valorisation du travail en équipe : CPTS, ESP (Equipes de Soins Primaires), SAS (Service d’Accès Aux Soins), soit par forfaits, soit par valorisation des actes effectués dans ce cadre, sur le modèle du SNP
• Suppression de la ROSP, dont le montant doit être transféré sur les actes
• Création d’un acte ponctuel de somaticien lorsqu’un avis ponctuel est requis par un autre spécialiste (exemple : demande d’ECG avant mise sous psychotrope)

Pour les spécialistes de 2ème recours :

3 types d’actes :

1. Un avis ponctuel à la demande du médecin traitant : APC, à assouplir lorsque l’avis demande 2 voire 3 consultations ;
2. Le suivi de pathologies qui demandent une compétence spécifique : Cs, avec 2 niveaux selon la complexité de la pathologie :
   • Consultation de suivi simple de même niveau que la CS (exemple, adaptation des doses de traitement, suivis biologiques)
   • CE CS Consultation d’Expertise de sa spécialité (exemple, diabète, parkinson, psoriasis, …) à 70 euros
3. Télé-expertise
   • • Instaurer 2 niveaux de complexité, car de plus en plus souvent la télé-expertise devient en fait un APC sans le patient : demande par le médecin-traitant de diagnostic et de plan de soins
     • Supprimer la barrière des 20% d’actes qui sont très souvent dépassés vu la pénurie de certains spécialistes
     • Valoriser (+50% de l’acte pour le temps de coordination) et assouplir le travail en équipes de soins spécialisés (accepter peu de médecins impliqués au début, extension à plusieurs départements selon l’offre de soins locale, …)

   Rémunération des astreintes de nuit

   Allonger le délai de RDV pour cotation des consultations d’urgences

   Pour les médecins en établissements

   CCAM à réviser urgemment :

   • • • Réévaluation immédiate du point travail
       • Tarification de tous les actes à 0€ ou suppression dans la nomenclature permettant le HN

   Rémunération (150 euros/H) des médecins libéraux pour les réunions transversales au sein des établissements privés si elles font partie de leurs obligations légales ou réglementaires (dans le cadre de l’accréditation)

   • • • Commission Médicale d’Etablissement (CME),
       • Commission de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN),
       • Commissions de Concertation Pluridisciplinaires en Cancérologie par exemple

   qui sont toutes rétribuées sur le temps de travail en établissements publics ou PSPH.

   Spécifique psychiatrie

   1/ Revalorisation :

   • • • CNPsy = 80 euros
       • Création d’actes de thérapies familiales ou de thérapie de groupe en fonction du temps passé
       • Cotation spécifique pour une première consultation
       • Revalorisation globale des actes de pédopsychiatrie
       • Revaloriser aussi les actes en hospitalisation complète et de jour, depuis longtemps non revalorisés y compris lors du dernier règlement arbitral
       • Reconnaissance de l’exercice coordonné pour les médecins exerçant en établissement privé
       • Pas d’instauration de SAS en psychiatrie, car risque de se retrouver avec des situations ingérables en cabinet libéral (agitation par exemple)
       • Instauration d’une plateforme permettant de recenser une liste d’attente alimenté par les médecins traitants afin qu’ils soient pris en charge dès que possible par les psychiatres selon le caractère d’urgence.

   Les ESS en psychiatrie seront discutées lors du focus dédié

    

   Assistants médicaux 

   3 freins ont été identifiés concernant l’embauche d’un assistant médical.

   • • 1. Médecin-employeur : nous proposons des contrats avec des auto-entrepreneurs pour libérer le médecin de ses responsabilités d’employeur
       2. Locaux : nous proposons d’augmenter le forfait-structure pour les médecins avec assistants ou augmenter l’aide pour les médecins dans les grandes villes
       3. Objectifs d’augmentation de patientèle

   Tenir compte des âges extrêmes des médecins :

   • • • nouveaux installés : proposer des objectifs plus faibles
       • médecins en fin de carrière : moindres objectifs sur les patients-médecin-traitants

   De toute façon la hausse de patientèle ou file active se fera d’elle-même.

   La mutualisation des objectifs sur un cabinet paraît risquée en cas de départ d’un associé. Préférer des embauches à temps partiel : rétablir le 1/3 temps.

   Rappelle la modification du statut quand l’infirmier ou l’aide-soignant devient assistant.

   Pertinence des soins :

   Le meilleur levier est une formation continue de qualité, non commerciale :

   • • • reconnaissance et incitations aux groupes d’échanges, groupes qualité …
       • accepter des évaluations des pratiques plus faciles à mettre en place que les méthodes HAS
       • augmentation du nombre de jours de formation indemnisés : 6/an

   Mettre en place parallèlement et simultanément des programmes d’interventions auprès des médecins, des séances de FMC, et des campagnes grand public si l’on veut réduire précisément un item (transports, arrêt de travail, …)

   Etudier les pratiques des médecins peu dépensiers pour promouvoir leurs éventuelles techniques, plutôt que de sanctionner les plus dépensiers

   Mais pour élaborer ensemble des objectifs de baisse de prescriptions, il nous faudrait des chiffres représentant mieux la réalité des cabinets libéraux : ne pas y intégrer les prescriptions hospitalières mais délivrées en ville, isoler ou exempter les prescriptions des plate-formes commerciales de téléconsultation.

Encore une fois un focus avec un programme beaucoup trop ambitieux : 5 présentations prévues pour un total de 53 pages ! dont 28 pour le seul document sur les IJ, qui n’a finalement pas été traité et sera revu ultérieurement.

Donc on avait théoriquement

• Dispositifs médicaux
• Indemnités journalières
• Transports
• Actes paramédicaux
• Radiologie

Tout au long de ce focus, la CNAM rappelle qu’il s’agit de parler de pertinence, et pas de diminution des dépenses Sauf que probablement nos rémunérations dépendront de la baisse des prescriptions. Et que les présentations ne parlent que du coût des prescriptions.

Alors que nous parlons qualité des soins, et moyens nécessaires à cette qualité, la CNAM parle coût.

Une fois de plus, les syndicats sont globalement sur la même ligne pour faire remonter nos difficultés structurelles, en particulier d’accès aux soins, car de nombreuses prescriptions ne sont que la conséquence de ces difficultés.

Pour les dispositifs médicaux, le débat porte sur les appareils PPC de traitement des SAHOS, les bandelettes de surveillance glycémique et les compléments nutritionnels

Ces dépenses ont vocation à croître, notamment en ce qui concerne l’apnée du sommeil.

Pour un certain nombre de pathologies, l’absence de remboursement de thérapies non médicamenteuses induit des prescriptions parfois inappropriées.

Il est regrettable que les dépenses de sorties hospitalières soient comprises dans les dépenses imputées à la médecine de ville.

D’autant que les prescriptions hospitalières entrainent bien souvent de grandes difficultés de déprescription. Et que les prestataires qui les mettent en place poussent à la consommation de façon exagérée.

La FMF fait remarquer

• que l’augmentation des dépenses ne signifie pas forcément qu’il y a mésusage ;
• que favoriser la formation pourrait diminuer certaines prescriptions inappropriées ; encore faudrait-il que la FMC soit véritablement mise en avant ;
• que des campagnes grand public (du type « Les antibiotiques c’est pas automatique ») pourraient avoir un impact très bénéfique sur les demandes des patients.

Puis nous attaquons le sujet des transports.

Pour regretter que les libéraux doivent prescrire les transports demandés par d’autres, notamment par les hospitaliers. Mais à leur décharge ces derniers n’ont pas le droit de prescrire le jour de la consultation.

Notons aussi que l’explosion des transports, c’est aussi le triomphe du virage ambulatoire. On ne peut pas à la fois vouloir le développement de la médecine ambulatoire, et lui refuser les moyens nécessaires.

Les médecins se retrouvent souvent démunis face aux transporteurs qui exigent des ambulances, les VSL et taxis sont introuvables. Ils ne cochent qu’exceptionnellement la case « transport individuel obligatoire » ; si cette case apparait souvent cochée, cela doit venir du transporteur

Les meilleures conditions d’examen au cabinet, tant pour le patient que pour le médecin, et le niveau indécent de rémunération des visites à domicile participent également à l’augmentation des prescriptions de transport. De même que le vieillissement de la population, la raréfaction des médecins de second recours, et leur hyperspécialisation, donc leur éloignement.

Une solution pourrait être la mise en place de plateformes départementales pour obtenir un taxi ou VSL

La FMF fait remarquer (une fois de plus) qu’autoriser (enfin) l’association CCA et NGAP permettrait d’économiser des transports et des prolongations d’arrêts de travail, en regroupant des actes actuellement faits de façon dissociée.

Puis c’est le tour des prescriptions de soins para-médicaux (kinésithérapeutes et IDE) de passer sur la sellette.

Il y a un consensus sur l’incohérence étonnante entre les difficultés de trouver un kinésithérapeute et l’augmentation des dépenses, alors même que les revenus de ces mêmes kinésithérapeutes sont en baisse !

Là encore le virage ambulatoire (voulu par la CNAM et le Ministère de la Santé) entraîne une diminution des durées de séjours hospitaliers, et donc une augmentation des surveillances à domicile par les infirmiers et de la rééducation précoce par les kinésithérapeutes.

Pour MGF, la discordance entre les rémunérations et la complexité des actes de rééducation  conduit à préférer les actes HN. Une solution pourrait être de favoriser la prise en charge de l’Activité Physique Adaptée (actuellement nulle).

La FMF souligne la difficulté d’accès aux kinésithérapeutes dont une partie pratique des actes d’ostéopathie (et demande au passage  pourquoi les ostéopathes ni-kinés ni-médecins se retrouvent avec un numéro RPPS). Que deviendront les chiffres lorsque les kinésithérapeutes seront en accès direct ? Là encore la non-revalorisation de la rééducation à domicile conduit à une explosion des prescriptions de transport …

Et pour finir, les examens d’imagerie.

Là aussi il faut rappeler  une évidence, qui semble ne pas l’être pour tout le monde : les radiologues ne sont pas une profession prescrite. Ou ne devraient pas l’être. Mais les conditions d’exercice font bien que trop souvent ils ne peuvent pas examiner les demandes d’examens en amont et se retrouvent à interpréter des examens faits par les manipulateurs radio sur prescription des autres médecins. Là encore, favoriser les formations, éventuellement par des groupes d’échanges de pratiques, pourrait améliorer la pertinence des examens d’imagerie.

Il faut donc favoriser les échanges entre les radiologues et les prescripteurs, améliorer les délais de rendez-vous qui amènent à demander d’autres examens, diminuer la redondance d’examens due à la difficulté de repérer dans le DMP les examens déjà réalisés .

MGF propose de travailler sur l’adressage au radiologue, en faisant particulièrement attention à la présentation : ce ne doit pas être un flicage mais un moyen d’amélioration des pratiques.

La FMF préconise de redonner du temps à l’examen clinique, de favoriser l’échographie au cabinet du clinicien pour économiser certains examens radiologiques, de favoriser les échanges de pratiques avec les radiologues. Il existe des référentiels établis par le CMG, malheureusement peu utilisés

L’Assurance-Maladie elle-même exige des IRM pour valider la reconnaissance des maladies professionnelles musculo-tendineuses !

Il faut réécrire les référentiels en commun généralistes/spécialistes.

Et le sujet épineux des arrêts de travail n’est pas abordé faute de temps alors que c’est un thème essentiel : à revoir plus tard.

Marguerite Cazeneuve nous propose de faire remonter des prescriptions inadaptées que nous constatons dans notre exercice courant.

Mais globalement : on nous demande quand même de soigner mieux une population plus nombreuse et vieillissante, mais avec moins de médicaments, moins de dispositifs médicaux, moins de soins paramédicaux, moins de transports, moins d’imagerie, moins d’arrêts de travail. Faire mieux avec moins.

Je propose qu’on confie désormais les études de médecine à Poudlard.

Jeudi 7 après-midi, les spécialistes FMF se sont penchés sur les « Autres spécialités cliniques ». Autres puisque le problèmes des Pédiatres et des Psychiatres a été vu à part.

Et encore une TRÈS longue présentation pleine de chiffres pour confirmer ce que nous savons déjà : ça va mal, la démographie est en berne, le renouvellement n’est pas assuré (sauf pour les cardiologues et dans une moindre mesure les neurologues) et le second recours toujours aussi difficile pour les médecins généralistes. Avec une chute vertigineuse mais logique de la gynécologie médicale, puisque cette spécialité avait disparu du cursus des études depuis entre 1987 et 2003. Et on observe une part croissante de spécialistes en secteur II.

Et quand même quelques diapositives intéressantes qui montrent à l’évidence que même les spécialités dites « cliniques » utilisent très largement la CCAM, ce qui rend d’autant plus urgent la possibilité de cumul NGAP – CCAM, une fois de plus réclamée unanimement et avec insistance par tous les syndicats.

A signaler une nouvelle fois une qualité d’écoute exemplaire de la part de la CNAM.

Il s’est dégagé de la discussion un très large  consensus syndical. La question des rémunérations a dominé les interventions, car il est en effet évident pour tout le monde que l’attractivité des spécialités cliniques passe par de meilleurs moyens humains et en matériel au cabinet, donc plus de moyens financiers.

Les syndicats présents ont demandé

• la majoration de l’acte de consultation du spécialiste, au niveau de l’APC actuel ou des actes de niveau 2, et une majoration significative de l’APC  ;
• la possibilité d’association d’un acte clinique et d’un acte technique à taux plein ;
• l’⁠association d’actes techniques entre eux sans décote ;
• l’ouverture du secteur II à tous les médecins ;
• l’extension du délai de facturation pour MCU de 2 à 5, voire 7 jours ;
• la revalorisation nette des actes de télé-expertise et le déplafonnement des actes de télémédecine largement au-dessus du seuil de 20% qui a montré son caractère contre-productif. 

L’OPTAM et l’OPTAM CO sont massivement rejetés dans leur forme actuelle.

Les forfaits sont vécus comme injustes et inadaptés, déconnectés de la réalités de terrain, les objectifs liés aux assistants médicaux trop exigeants, et la ROSP ne correspond à rien pour les spécialistes.

Cette question de la rémunération est fondamentale pour l’attractivité

La coordination

Les syndicats présents sont tous d’accord avec la coordination, et en particulier avec la mise en place des ESS (Equipes de Soins spécialisées) pour améliorer l’accès aux soins, permettre l’accès à une expertise reconnue, et faciliter l’accès au second recours pour les généralistes par le moyen des téléexpertises, mais aussi dans le cadre des CPTS ou de travail en équipe ou de réseau informel, à valoriser

Enfin un petit tour sur les difficultés de certaines spécialités

• La Rhumatologie est en voie de disparition, devant des tarifs déconnectés de la réalité et une impossibilité d’associer la consultation à l’échographie, alors que le besoin augmente.
• La Gériatrie, nouvelle spécialité depuis 2017, n’est pas viable en secteur I et ne regroupe que 111 praticiens en libéral, alors qu’elle permet le maintien à domicile et évite des hospitalisations. Elle demande une refonte de la cotation.
• La cardiologie est débordée par la demande, ce qui nécessite l’association d’actes techniques à taux plein pour éviter les reconvocations. Les ESS favoriseraient les SNP et la télésurveillance
• La Gynécologie-Obstétrique fait face à une baisse de 20% en 10 ans. 800 praticiens seulement, réalisent des accouchements, actuellement, et est devenu une spécialité de 2 ème recours.
• L’endocrinologie-Diabétologie est une discipline en grande difficulté économique du fait de la nécessité de multiples consultations multidisciplinaires et de la complexité de la spécialité. Les pathologies thyroïdiennes par exemple nécessiteraient de pouvoir associer les cotations de consultation + échographie + ponction.
• Infectiologie libérale est aussi une jeune spécialité datant de 2017. La définition d’exercice en cabinet ne peut lui être appliquée parce que la plupart des infectiologues travaillent en unités mobiles au sein des établissement de santé. Il est notablement anormal qu’ils ne puissent pas coter APC. 
• L’Allergologie est de même une spécialité de 2017, avec seulement 850 praticiens, de faibles revenus dus à l’impossibilité d’associer les cotations des actes cliniques et des bilans allergologiques, et pourtant les besoins augmentent de façon exponentielle.
• La Gynécologie médicale pour survivre doit pouvoir associer acte clinique + échographie améliorer les diagnostics, et réclame une majoration de la colposcopie, pour la prise en charge des frottis de dépistage anormaux
• Médecine Physique et réadaptation : la consultation d’expertise n’est pas une fin en soi mais aboutit à une prise en charge. L’ESS est possible mais rendue difficile par la démographie faible. La rémunération n’est pas adaptée.

Le premier focus du jour c’était le travail en équipe. Après la traditionnelle visualisation du support de présentation, la discussion a pu s’engager et on a vite vu émerger une position plutôt consensuelle des syndicats. Avec toujours aussi une bonne qualité d’écoute de la CNAM … et toujours aussi peu de chiffres.

Le programme était copieux. Trop sans doute puisque finalement l’essentiel de la discussion a porté sur les assistants médicaux, les autres sujets étant donc reportés au 2nd focus « Exercice en équipe ».

La CNAM s’est félicitée des bons résultats de son dispositif, tant sur le nombre de contrats (plus de 5300, dont 75 % chez les généralistes et 25% chez les « autres spécialistes ») que sur les résultats sur la patientèle et sur la file active. Mais on peut tempérer quand même un peu :

Notons déjà que globalement la patientèle de TOUS les médecins a augmenté. Et que si on part d’une patientèle moyenne de 1120 patients, ça représente seulement 67 patients de plus à mettre au bilan des assistants. Pour résorber les 7 millions de patients sans MT, il en faudra donc … environ 100000, donc plus qu’un par médecin. Très très loin de l’objectif initial de 10000 assistants en 2023.

Quand on dit que les médecins manquent cruellement de possibilité d’embaucher du personnel !

Et pour l’activité, + 8,7% d’actes, ça ne représente sur l’année que 426 actes en plus par médecin signataire.
Mais c’est du confort en plus pour le médecin, et une solution pour certains patients.

La CNAM considère qu’elle fournit un effort « substantiel » ; je crois qu’on peut effectivement lui accorder ce point.

Ceci étant, on constate que malgré les simplifications (indéniables) apportées par le règlement arbitral, la courbe des contrats reste absolument linéaire, la seule différence étant l’arrêt des contrats 1/3 ETP et la tendance au report un peu surprenante des nouveaux contrats vers l’option 1 ETP.

La CNAM a donc dans ses cartons des propositions pour « doper » le dispositif :

1. Faciliter la formation obligatoire, dont le volume d’ heures va baisser de 380 à 216 heures, en permettant l’accès à la formation en bloc 1 avant même d’ avoir un contrat et en augmentant le nombre d’organismes de formation. Mais l’obligation du niveau baccalauréat persiste, ce qui exclut la possibilité d’engager un aide-soignant, ce qui est dommage. Nous rappelons que la FMF demande que tout professionnel de santé reconnu, bachelier ou pas, puisse être accepté en tant qu’assistant médical.
2. Faciliter l’évolution, avec pour les contrats signés avant le RA le maintien de la durée de 5 ans et des objectifs initiaux. Un changement d’option par contre entraîne la bascule sur la nouvelle option RA mais avec une remise à zéro des aides qui repartent au niveau des aides 1ère année de contrat (mais avec de nouveaux objectifs). Et des possibilités de suspension des objectifs en cas de maladie, ou d’indisponibilité, à voir au cas par cas. Ce dernier point n’a pas été développé et mériterait plus de précisions.
3. Mutualiser les rémunérations dans le travail en équipe. C’est clairement la proposition la plus innovante, avec la possibilité d’employer un AM à plusieurs médecins, sur la base du volontariat, intéressante dans le cadre d’un projet d’équipe, et au sein d’ une même structure. Pas question de cumul AM mutualisé-AM individuel.

Pour les IDE Asalée, la CNAM veut pérenniser le dispositif (chouette, mais il faut revoir le financement puisqu’actuellement les loyers et les temps de coordination médicaux ne sont plus payés),  et elle est évidemment favorable aux IPA libéraux, même s’ils ne sont actuellement que 180. Faute de temps ces deux points n’ont pas été discutés et seront intégrés au prochain focus.

Globalement on l’a dit les syndicats sont plutôt sur la même ligne . Avec évidemment quelques différences.

Pour la FMF, il est important de saluer l’allègement bienvenu des contraintes à l’embauche depuis le règlement arbitral. mais il persiste tout de même 3 freins majeurs :

• le statut de médecin-employeur effraie les médecins : nous proposons des contrats avec auto-entrepreneurs pour libérer le médecin de ses responsabilités d’employeur ;
• les locaux : nous proposons d’augmenter le forfait structure pour les médecins avec assistants ou d’augmenter l’aide pour les médecins dans les grandes villes, où l’immobilier est une grosse difficulté ;
• des objectifs d’amélioration de patientèle et/ou de file active vécus comme particulièrement difficiles à atteindre.

Par ailleurs nous formulons des propositions pratiques

• Il faut tenir compte des âges extrêmes des médecins :
  • pour les nouveaux installés, proposer des objectifs plus raisonnables ;
  • pour les médecins en fin de carrière, diminuer les objectifs de patientèle.
• La mutualisation des objectifs sur un cabinet paraît risquée en cas de départ d’un associé. Nous préférons des embauches à temps partiel et le rétablissement du 1/3 ETP.
• Il est totalement anormal que le statut d’AM ne reconnaisse pas les compétences des soignants, aide-soignants ou infirmiers AM qui se voient interdire certains gestes.
• Nous proposons même de ne pas imposer d’objectifs : la hausse de patientèle ou file active se fera d’elle-même.
• Nous posons la question de laisser les CPTS embaucher des assistants.

Pour la CNAM, le 1/3 temps a été supprimé car les objectifs sont difficiles à atteindre, même amoindris, lorsque l’assistant n’est là qu’à 1/3 temps, voire absent quand il est en formation.  Et elle préfère d’autres dispositifs pour les CPTS employeurs.

MGF préfère le dispositif Asalée parce que le médecin n’est pas l’employeur et émet des réserves sur l’emploi mutualisé des assistants

L’UFML  ne veut pas d’aide mais les moyens d’embaucher. Actuellement l’aide correspond à 46% du coût de l’AM option 1 ETP. Elle pose la question des objectifs pour les assistants mutualisés. Comment seront-ils calculés ? Sur un plan plus général elle veut étendre la discussion au-delà des assistants, qui ne doivent pas être la solution unique : amélioration des tarifs, lapins, …

La CSMF appuie le fait que l’assistant médical améliore les conditions d’exercice , mais regrette la très mauvaise qualité des formations, et les difficultés de calcul des objectifs selon les activités des médecins (mixte, PMI, …) . L’aide ne couvre pas tous les frais : le modèle économique devient déficitaire, surtout avec l’emploi d’un IDE, pourtant plus pertinent pour certains profils médicaux. Elle partage aussi notre opinion que la mutualisation des objectifs est risquée.

Le SML préférerait la Cs à 50 euros. Il est vrai aussi, ce que tout le monde dit, qu’avec des rémunérations plus conséquentes pour les médecins, le problème de l’aide à l’embauche ne se poserait même pas

La séance se termine sur le sujet du cabinet de demain 

La CSMF reprend la revendication de cumul NGAP+CCAM, et demande la possibilité de réaliser (et coter) des actes biologiques minimaux.

L’UFML pense qu’un médecin doit être aussi un chef d’entreprise mais que les rémunérations actuelles ne le permettent pas. Elle aimerait également pouvoir réaliser de la biologie et de la radiologie dans les cabinets médicaux.

L’activité des infirmiers Asalée a été évaluée : elle entraîne une meilleure qualité des soins. Il faudrait pouvoir généraliser le dispositif sur les cabinets d’un même territoire. La qualité compte autant que la quantité.

Et un dernier point sur le danger de la financiarisation de la biologie et la radiologie. Les autoriser dans nos cabinets (de groupe) pourrait permettre de s’en défendre.

Il faut bien le dire, cette réunion s’est déroulée dans une ambiance constructive et quasi-consensuelle, et malgré la présence de 42 participants, dont 14 représentants CNAM, les prises de paroles se sont succédées de façon fluide sans que personne ne monopolise la parole, et Thibault Zaccherini a très bien mené les débats.

Qui ont commencé par le survol traditionnel de la présentation CNAM, mais très rapidement (il faut bien que ça serve à quelque chose qu’on l’ait tous eu 36 heures auparavant), et le débat s’est rapidement instauré.

Il y a un consensus quasi-unanime, y compris de l’UNCAM et de l’UNOCAM, pour dire qu’il faut revaloriser la médecine générale, et plus spécifiquement les médecins généralistes traitants, mais qu’il existe une grosse hétérogénéité dans l’exercice de cette « médecine générale traitante ». La CNAM tient à sa proposition de ratio des actes MT sur actes totaux, d’une façon ou d’une autre, et la réitère.

Et les syndicats sont unanimes pour dire que le plus important est de ne pas choisir une « définition » qui exclut ceux qui voient beaucoup d’enfants, ou font beaucoup de PDSA, ou ont une activité mixte salariée-libérale, ou une activité mixte soins-recherche-PMI-vacations diverses.

Nous rappelons à plusieurs reprises que pour la FMF, un médecin traitant c’est tout bonnement un médecin qui a accepté de signer un « contrat » médecin traitant avec son patient, et surtout qui a accepté le contrat moral de suivre ce patient. Il n’est donc point besoin de se compliquer la vie à chercher des définitions alambiquées. Mais la CNAM nous objecte que c’est difficile de valoriser l’activité MT (hors Forfait Patientèle MT – FPMT) sans définition précise.

C’est une première bonne surprise, puisque cette possibilité de valorisation de l’activité, donc des actes, n’apparaît nulle part dans la présentation du jour. L’UNCAM n’est donc pas totalement fermée à une revalorisation de l’activité, sans évidemment nous dire de combien ni comment.

Nous évacuons tous rapidement une proposition de prise en charge complémentaire des cotisations sociales :

• qui oublie totalement les médecins secteur II (alors que nous avons aussi tous ou presque rappelé que nous somme favorables à sa réouverture, sous une forme ou une autre) ;
• qui est particulièrement opaque, les calculs restant incompréhensible pour une grosse majorité des médecins ;
• et qui est particulièrement risquée, la perte de 285 millions d’euros par an depuis 2016 à la suite de la baisse du taux de cotisation assurance maladie, dont seule la CNAM a bénéficié, puis de la nouvelle perte de 108 millions par an à la suite de la hausse de la CSG incomplètement compensée pour les médecins secteur I reste douloureusement gravée dans nos mémoires.

Les autres pistes évoquées sont une majoration de 15€ pour tous les actes MT (UFML), une nomenclature généraliste MT spécifique (MG France), la consultation longue sur le modèle de la VL (pour tout le monde), l’alignement des consultations obligatoires pédiatriques sur la COE (FMF), la revalorisation des visites et en particulier de la MD et des IK (tout le monde), un embryon de tarification au temps passé (SML), une consultation annuelle de synthèse (CSMF – tient ça rappelle la CALD disparue depuis quelque années). Et pour tout le monde ou presque un espace de liberté tarifaire pour tous les médecins et la possibilité de pouvoir associer NGAP et CCAM, ou plusieurs actes CCAM à taux plein.
Curieusement l’UNOCAM nous soutient dans cette voie en proposant une consultation majorée une fois par an pour tous les patients MT. Mais c’est surtout parce qu’elle n’est pas du tout favorable à une majoration du FPMT dont elle supporte le coût.

Mais nous dénonçons tous aussi la tentation d’une complexification d’une nomenclature déjà très (trop) complexe, donc mal et insuffisamment appliquée.

Et il faudra aussi bien évidemment que les caisses arrivent enfin à appliquer la règlementation qui existe depuis la LFSS2006 (article 37) :

Les médecins exerçant dans le cadre de la même spécialité au sein d’un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique peuvent être conjointement désignés médecins traitants

On attaque ensuite le Forfait Patientèle MT, le seul que tous les syndicats veulent conserver, et valoriser. Avec cette remarque que  c’est « le moins mauvais des systèmes », mais qu’il  ne reconnaît pas la complexité des patients.

Complexité qui peut être liée à

• des facteurs sociaux ;
• des problèmes d’addiction ;
• des problèmes d’obésité ;
• des problème de handicap ;
• des problèmes de précarité …

mais ces problématiques ne sont que peu ou pas reprises par l’ALD.

Frédéric Villeneuve pour la FMF fait remarquer que médicalement, un patient complexe est un patient souffrant de 2 (ou plus) pathologies chroniques, et que pour la HAS la définition d’un patient âgé c’est un patient de plus de 75 ans, et non pas 80.
Tout le monde s’accorde pour demander que la limite soit donc abaissée à 75 ans, que le même forfait de 70 € s’applique à tous les patients en ALD et à tous les patients de plus de 75 ans, et que le forfait des enfants de moins de 6 ans sans ALD soit porté à 46 €. Le SML suggère également une majoration pour les patients ayant au moins 2 ALD.

Nous parlons enfin de la problématique des primo-installations, des médecins « seniors » et des zones sous-dotées (slide 13 du diaporama). Pour regretter que les mêmes recettes qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité soient encore mises en avant pas la CNAM. Il n’existe malheureusement de solution miracle, d’autant que les aides à l’installation entraînent des hausses d’impôts et de cotisations massives, surtout quand elles sont versées en une seule fois.

Pour les syndicats médicaux, il n’y aurait pas besoin de subventionner quoi que ce soit si la profession était suffisamment attractive. Et pour ça il faut donner envie, par des conditions financières attrayantes de l’exercice en lui-même, et par l’exemple de MSU heureux dans leur exercice et non pas en proie à des difficultés nombreuses.

Par ailleurs l’UFML partage la position de la FMF de la nécessaire valorisation de l’expérience pour donner envie aux médecins séniors de rester plus longtemps.

Enfin nous abordons les « missions annexes » non directement liées au soins : travail de coordination avec les assistants médicaux, les IPA, les Asalée (mais ce sera revu aussi le 7/12 dans le focus dédié), les certificats de décès, qui devraient pouvoir être facturés partout H24 même en dehors des ZIP, et tenir compte dans leur tarif des distances à parcourir et des horaires de réalisation, des MSU insuffisamment reconnus … malheureusement le temps nous manque, il y a encore beaucoup de choses à discuter dans cette négociation.

Les deux points positifs du jour sont d’une part le fait que tous les syndicats sont globalement sur la même ligne, et d’autre part la possibilité évoquée par la CNAM de revalorisations de l’activité en sus de celle du FPMT. Mais bien évidemment comme les focus sont des « discussions techniques » et pas des négociations, aucun chiffre n’est avancé. Pour ça il faudra attendre la multilatérale du 21 décembre.

Un cadeau de Noël à espérer ? nous verrons bien …

Et l’après-midi c’était le focus Psychiatrie.

Qui commence bien évidemment aussi par le déroulé intégral des 18 pages de la présentation de la CNAM.

Mais nous avons été agréablement surpris du déroulé de ce focus. Chaque représentant de syndicat a pu avoir la parole le temps qu’il le souhaitait dans un esprit constructif sous l’écoute bienveillance de la CNAM. La FMF, par les voix du Dr Noelle CARICLET et du Dr Florian COROMINES a pu intégralement développer tant ses revendications que ses propositions pour améliorer l’accès au soin.

Le constat général de tous les syndicats est sans appel concernant l’état de santé moribond de la psychiatrie.

La CNAM a demandé à la fin de la séance que chacun puisse transmettre ses propositions par écrit ; il lui suffira donc de lire ce compte-rendu.

La seule diapositive intéressante était donc la numéro 18 :

Nous avons commencé en préambule à poser deux mots clés mots clés : revalorisation et simplification

1. Revalorisation : compte tenu de la durée des consultations en psychiatrie le CNPsy doit être revalorisé en étant indexé aux valorisations du C soit CNPsy = 3 C
2. Simplification : aujourd’hui la consultation correspond au montant du CNPsy auxquelles s’ajoute deux majorations (MCS et MPC), la majoration MCS correspondant au parcours de soin coordonné. Afin de ne pas pénaliser le patient ni le professionnel de santé il est donc nécessaire de dissocier l’accès coordonné par le médecin traitant des honoraires, en simplifiant la nomenclature et en supprimant les majorations de coordinations MCS (et MPC) afin d’utiliser une seule lettre clé, le CNPsy.

Ces demandes sont approuvées par la majorité des syndicats de médecins libéraux. Tout le monde s’accorde sur la nécessité de travailler de manière coordonnée avec le médecin traitant. Un seul syndicat a demandé un accès direct mais sans remettre en cause la coopération psychiatre-médecin traitant.

Afin de compléter cette demande de revalorisation, nous avons formulé plusieurs propositions :

• Permettre la possibilité d’associer les actes CCAM + NGAP ;
• Créer des actes de thérapies familiales ou de thérapie de groupe en fonction du temps passé ;
• Valoriser le temps administratif ;
• Valoriser le temps d’échange avec les partenaires ;
• Que les médecins spécialistes de médecine générale sollicités par un psychiatre, même s’il n’est pas médecin traitant, puisse coter un avis ponctuel de consultant (APC) afin de favoriser la prise en charge rapide des pathologies somatiques ;
• Certains syndicats proposent d’instaurer une cotation spécifique pour une première consultation, proposition que la FMF soutient.

La FMF est favorable tant au suivi des patients (ce mode de prise en charge est largement majoritaire dans notre spécialité) qu’à l’avis ponctuel de consultant (APY en psychiatrie).

Cependant il est toujours compliqué de coter un APY car même si le patient peut venir initialement avec une demande d’avis ponctuel, il arrive souvent qu’il soit aussi demandeur d’un suivi ; or l’APY sous-tend que nous ne pouvons pas revoir le patient plus de deux fois dans un intervalle de 4 mois après avoir coté un APY …
Il faudrait prendre en compte la spécificité de la psychiatrie en laissant la possibilité au praticien de revoir autant de fois que nécessaire son patient après avoir coté un APY si un lien thérapeutique se crée avec une demande de suivi au long cours émanant du patient. Plusieurs syndicats sont sur la même ligne que la FMF.

La possibilité d’envisager des rémunérations forfaitaires figuraient à l’ordre du jour de cette réunion. Seule la FMF a pris une position à ce sujet en signifiant que les forfaits ne doivent pas se substituer à la revalorisation de l’acte médical ; la FMF n’est donc pas favorable à l’ouverture d’autres rémunérations forfaitaires pour les psychiatres.

Compte tenu de l’offre de soin critique dans certains territoires, il faut créer des incitations financières pour des consultations ponctuelles dans des déserts médicaux ; la défiscalisation pourrait en faire partie.

La FMF a proposé d’instaurer une plateforme permettant de recenser une liste d’attente alimentée par les médecins traitants afin qu’ils soient pris en charge dès que possible par les psychiatres selon le caractère d’urgence.

L’Assurance maladie nous a interrogé sur la place de la téléconsultation. Tous les syndicats s’accordent sur le fait que le plafond des 20% n’a pas de sens en psychiatrie et qu’il est nécessaire de le supprimer. La CNAM déclare que 1,3% psychiatres libéraux (soit 718 praticiens) ont dépassé ce plafond en 2022.

Les téléconsultations ont toute leur place, il n’y a pas d’examen physique en psychiatrie. Les téléconsultations doivent être alternés avec des consultations présentielles car elles sont complémentaires. Les téléconsultations en psychiatrie doivent aussi être revalorisées contrairement à ce qui a été décidé lors du règlement arbitral.

Les téléexpertises ont aussi leur place et doivent être revalorisées, certaines nécessitant du temps pour être rédigées par le médecin requérant, et pour que le médecin requis les  étudie et rédige une réponse correcte. Des actes pas assez rémunérés risquent de décourager les professionnels d’utiliser ces outils.

Les téléexpertises sont complémentaires, permettent aux généralistes d’adapter une prise en charge, elles ont aussi un rôle en améliorant le lien entre MG et psychiatre ; elles ont aussi un rôle de formation des professionnels de premier recours. Enfin, de nombreux généralistes indiquent dans leur demande que leur patient ne souhaite pas avoir pour le moment une consultation avec un psychiatre, ces téléexpertises peuvent donc contribuer à limiter les pertes de chance pour ces patients.

Un participant a proposé également de mettre en place une supervision téléphonique entre un médecin généraliste et un psychiatre autour d’un cas précis avec une cotation spécifique. La FMF invite la CNAM à évaluer la possibilité d’une telle option mais rappelle son attachement aux téléexpertises telles qu’elles sont aujourd’hui proposées.

Concernant le service d’accès au soin (SAS), c’est en psychiatrie une fausse bonne idée car l’orientation risque d’être mauvaise (état d’agitation ingérable en libéral puisqu’un cabinet médical n’est pas conçu pour gérer seul une telle décompensation). Nous n’y sommes donc pas favorables, tout comme de nombreux syndicats.

La plupart des syndicats proposent de rendre moins rigide la possibilité de coter une consultation d’urgence (qui aujourd’hui ne peux être coté que dans les 48h après adressage du médecin traitant), la FMF soutient cette proposition.

Le lien ville-hôpital a également été abordé par plusieurs syndicat. La FMF s’étonne que lors des dernières négociations conventionnelles la spécificité des médecins exerçant en établissement privé n’ait pas été reconnue comme un mode d’exercice coordonné comme le sont les CPTS ou les ESS, alors qu’ils sont un exemple concret de travail coordonné depuis de nombreuses années.

Certains syndicats insistent sur la nécessité de mettre en place des ESS en psychiatrie (équipes de soins spécialisées) mais d’autres (dont la FMF) font part de leurs réserves, en rappelant déjà la nécessité de simplifier et de ne surtout pas complexifier davantage le parcours de soins pour la psychiatrie. La FMF a tenu à rappeler que chaque spécialité à ses besoins et qu’une bonne mesure (comme les ESS) peut convenir pour certaines spécialités (comme la dermatologie) mais pas pour d’autres, comme la psychiatrie

D’autre part un focus spécifique sur le travail en équipe est programmé la semaine prochaine et au mois de janvier, cela sera donc à nouveau abordé.

Nous avons souhaité faire un aparté sur les actes en établissement de santé. Les prochaines lignes ne sont pas spécifiques à la psychiatrie mais communes à de nombreuses spécialités médico-chirurgicales. La FMF demande de :

• Revaloriser aussi les actes en hospitalisation complète et de jour, longtemps non revalorisés y compris lors du dernier règlement arbitral ;
• Rémunérer les psychiatres pour les temps de coordination qu’ils ont avec les confrères du même établissement (médical ou paramédical) et de ville, sans oublier les réunions de synthèses, les réunions de retour d’expérience, etc …
• Concernant les astreintes la nuit en établissement actuellement exercées sur un mode bénévole (assurer une continuité des soins 24h/24 est pourtant nécessaire), il est nécessaire d’instaurer une rémunération adéquate pour la reconnaissance de la pénibilité et du stress du travail de nuit ;
• Certains proposent d’instaurer une cotation pour les RCP en psychiatrie (Réunion de concertation pluridisciplinaire), la FMF trouve cette mesure intéressante.

Ces points seront à nouveau rappelés lors des focus de réunion en équipe.

Certains syndicats sont volontairement sortis du cadre afin de parler de la nécessité de faire une revalorisation conséquente des consultations en pédopsychiatrie qui demandent encore plus de temps. La FMF soutient totalement cette démarche. Effectivement la problématique de cette discipline ne figurait pas dans le diaporama, mais la CNAM a bien sûr rappelé son attachement à se saisir de cette problématique.

La FMF est restée dans le cadre des points concernées par les négociations conventionnelles dans un soucis de clarté et pour n’oublier aucun point qui devaient être abordés dans cette convention.

Nous pouvons citer parmi les autres points abordés par les autres syndicats :

• Création d’actes techniques supplémentaires (CCAM), comme les actes de sismothérapie et de stimulation magnétique trans-cranienne (TMS), ce que soutient la FMF ;
• La formation des médecins généralistes et des IPA ;
• Le manque de places criant en hospitalisation ;
• Un syndicat a posé la question  de l’existence d’un phénomène générationnel dans la pratique de la téléconsultation ;
• La nécessité d’évaluer la coopération psychiatre-psychologue ;
• Le faible nombre d’IPA (infirmières de pratique avancée) de psychiatrie en libéral. La FMF émet des réserves sur le sujet des IPA car elles doivent avant tout travailler dans le cadre de structures hospitalières et surtout pas de façon isolée.

La revalorisation est une demande unanime. Maintenant la CNAM a connaissance de nos demandes et propositions. La balle est dans son camp. La FMF a signifié son souhait à l’Assurance maladie de pouvoir avoir un retour de leur part sur l’ensemble des propositions, par exemple par un autre focus sur la santé mentale.

La FMF souhaite poursuivre des discussions constructives avec nos partenaires syndicaux et l’Assurance maladie. D’autant que le besoin de soignants en psychiatrie est en augmentation exponentielle.

Mais au-delà de la qualité d’écoute de la CNAM pendant les focus des deux dernières semaines, peut-on appeler ces réunions des négociations ? Il ne peut y avoir négociations quand une des parties est quasiment muette et se contente d’écouter l’autre. C’est peut-être très efficace pour une psychothérapie, mais ce n’est pas ce dont la médecine libérale a besoin.

La médecine libérale a besoin de solutions concrètes, pas d’écoute bienveillante.

C’est consternant. Nous avons reçu (toujours moins de 36 heures avant les séances) les présentations des focus Pédiatres et Psychiatres.

• les installations ne compensent pas les départs ;
• les médecins vieillissent ;
• la part des libéraux diminue ;
• la part des secteur II augmente (logique puisque les tarifs secteur I sont inadaptés).

Une fois de plus nous avons eu droit à une séance très décevante. Pour les mêmes raisons que la veille : trop de monde (41 participants), des présentations de la CNAM envoyées trop tard (36 heures avant la séance !) pour pouvoir les analyser clairement, une avalanche de données disparates …
Tellement que sur les 5 diaporamas envoyés, seuls 3 seront finalement présentés. Les diaporamas de synthèse ont été shuntés. Mais vous pouvez les voir ici et là.

La séance commence par ces présentations de la CNAM, et on commence par le suivi des pathologies chroniques, centré uniquement sur les dépenses ! Donc nous avons la confirmation que la CNAM a une vision purement comptable de la pertinence des soins, dont seul l’aspect économique l’intéresse. Alors qu’il y aurait beaucoup à dire sur l’amélioration de la santé des patients par une meilleure pertinence MÉDICALE des soins, qui n’est d’ailleurs pas incompatible avec une meilleure pertinence économique.
Vous me direz que c’est un peu normal, puisqu’au fond la CNAM est un ASSUREUR. Mais alors qu’elle l’assume et n’essaye pas de nous apprendre la médecine.

L’objectif principal : réduire les hospitalisations par une meilleure prise en charge en ville. Normal aussi, la CNAM a fini par se rendre compte que nous sommes beaucoup plus rentable que l’hôpital. Surtout aux tarifs actuels.

Et là un premier clash ! Les syndicats sont unanimes pour dire que les chiffres sont faux car ils ne prennent en compte que les remboursements de l’Assurance-Maladie des actes réalisés en ville et en France. Marguerite Cazeneuve a alors cette réponse extraordinaire : « Nos chiffres ne sont pas faux, ils sont incomplets » et ensuite bien stipulé lors des tours de table suivants qu’il ne fallait plus en reparler  « sinon on n’avancera pas ».

Unanimité aussi pour dire que les médecins sont devant de telles difficultés d’accès aux soins de 2^ème recours, et de manque de temps pour la prévention, l’éducation thérapeutique, … que la prescription reste plus facile que l’abstention et encore plus que la déprescription.

Unanimité également pour dire que la ROSP n’améliore en rien les prescriptions.

Mais il y a quand même des spécificités syndicales :

La FMF :

• insiste sur l’aspect scientifique, qui ne colle pas toujours avec les recommandations  HAS ;
• rappelle que la médecine dite EBM se fonde sur le suivi des recommandations mais aussi sur le contexte local et les préférences des patients ;
• souligne l’importance d’une formation professionnelle de qualité, non commerciale ;
• ne voit pas trop le rapport de tout ça avec la Convention.

Avenir-Spé :

• voudrait favoriser la télé-expertise ;
• aimerait des RCP sur le thème de la polymédication ;
• souligne que les objectifs de prescription peuvent et doivent se faire en fonction de l’âge.

La CSMF :

• mise sur les logiciels de prescriptions automatiques en fonction de situations cliniques, et l’intelligence artificielle
• demande qu’on adapte les AMM et remboursements s’il y a beaucoup de prescriptions hors cadre (exemple du Sémaglutide).

MGF :

Peu d’interventions, sur des points ponctuels, plutôt pertinents : par exemple les prescriptions élevées d’antibiotiques par les plates-formes de téléconsultation.

Le SML :

Veut nomenclaturer les techniques non-médicamenteuses : acupuncture, ostéopathie, auto-hypnose, cohérence cardiaque.

L’UFML :

Montre les difficultés de terrain : manque de temps pour déprescrire, se concerter, éduquer.

L’UFML et la FMF sont totalement en phase à chaque intervention.

On attaque ensuite le volet médicaments.

Là encore la priorité de la CNAM, c’est la dépense. D’ailleurs les 2 Top 15 des médicaments en médecine générale et en médecine spécialisée ne concernent pas les médicaments les plus prescrits, mais les médicaments dont la dépense totale est la plus élevée :

On remarque d’emblée que ce sont des listes très différentes, puisque seuls l’Eliquis et le Vyndaqel sont communs aux deux.

Et aussi que ce sont tous des médicaments parfaitement utiles, voire essentiels, qui font partie des recommandations officielles, et pour certains comme le Gardasil sont promus par le Ministère de la Santé.

Commençons par les remarques de la CNAM :

• les prescriptions d’antibiotiques sont en baisse : c’est bien, la CNAM nous accorde un bon point, comme à l’école primaire,
• pour les IPP, elle rappelle les indications officielles :
  • pas dans le RGO non compliqué,
  • pas avec les AINS sauf situations spécifiques,
  • et on observe de plus en plus de prescription chez les enfants de plus 2 ans ;
• sur les analogues GLP1 (les Glutides) : attention, les remboursements plus restreints que les indications !
• pour les antalgiques, elle regrette que les volumes soient élevés surtout pour le Paracétamol. Il est vrai qu’il est préférable de laisser les patients souffrir ou de leur prescrire des morphiniques …
• l’Entresto est beaucoup plus utilisé (+50 %) que pour la population cible déterminée en 2017
• pour les benzodiazépines : penser à déprescrire. Ce qui serait déjà bien plus facile si les patients âgés ne sortaient pas systématiquement ou presque d’hospitalisation sous benzodiazépine
• polymédication : l’autre satisfecit de la CNAM puisque la situation s’améliore.

On peut aussi remarquer que la polymédication est inévitable avec le vieillissement de la population. Il suffit d’appliquer à la lettre les recommandations pour le diabète, le post-infarctus ou la BPCO pour se retrouver avec plus d’une dizaine de lignes sur l’ordonnance. Sans même parler des arthritiques, des dépressifs ou de l’oncologie.

Quant au Vyndaqel, on peut difficilement accuser les généralistes d’exagération puisqu’il nécessite une prescription initiale hospitalière.

Et enfin on termine par la biologie.

La CNAM s’est tout d’abord focalisée sur 3 dosages précis :

1. celui de la vitamine D, pour lequel n’existent que peu d’indications pertinentes, et donc remboursables. Et pourtant une part importante de dosage est réalisée hors du champ de recommandation HAS ; et pourtant combien de dosages à chaque hospitalisation de nos patients âgés !
2. Celui de la VS, que la CNAM qualifie d’obsolète même s’il n’existe pas de recommandation HAS à ce sujet, donc pas d’indications non remboursables ;
3. et enfin celui des explorations thyroïdiennes, le standard devant être le dosage de la TSH seule, le triple dosage de la TSH, de la T4 et de la T3 devant être réservé à quelques situations particulières. Il semblerait donc la ROSP n’ait pas été très efficace pour réduire l’importance de cet item, alors qu’il est sous « surveillance » depuis 2016.

L’autre cheval de bataille de la CNAM est l’augmentation progressive du nombre de lignes par prescription de bilan biologique.

Les syndicats ne sont évidemment pas restés muets.

La FMF demande d’instaurer des groupes de travail sur les situations des prescriptions hors recommandation plutôt que de les fustiger, et de valoriser la formation par les organismes médicaux et non par les sociétés commerciales de l’ANDPC payées avec les fonds de l’Assurance Maladie. La baisse du nombre de jours de FMC indemnisée nous incite à suivre les formations de l’industrie pharmaceutique.

Nous nous interrogeons également sur les marges de manœuvre qui existent sur les médicaments de confort à SMR faible ?

La CSMF demande d’introduire dans la discussion l’ensemble des médecins y compris hospitaliers, et les usagers, préconise de penser à l’apport de l’IA et d’utiliser les logiciels qui font des prescriptions type : bilan d’anémie par exemple.

Elle demande également le déremboursement des IPP au long cours en l’absence de fibroscopie, et d’adapter les recommandations sur les Glutides : les américains l’indiquent dans le surpoids.

L’UFML dénonce l’échec de la conciliation médicamenteuse, trop chronophage, et préconise de revaloriser la consultation pour avoir le temps de discuter déprescription et prévention.

Elle pointe aussi la difficulté d’accès au 2ème recours qui laisse le MG seul devant des prescriptions difficiles.

MGF demande qu’on valorise les groupes de pairs et les groupe qualité, rappelle le taux élevé d’antibiothérapie des plateformes de téléconsultations et pointe le problème des bilans de « routine ».

Le SML demande de valoriser les thérapeutiques non médicamenteuses : cohérence cardiaque qui diminue les accidents cardiaques et les cancers …, auto-hypnose, et rappelle le risque d’hypervitaminose D par surconsommation de compléments alimentaires ou de phytothérapie.

Avenir-Spé préconise de favoriser la télé-expertise et de prévoir des RCP sur le thème de la polymédication. Par ailleurs elle pose la question de savoir où réinjecter les sommes à économiser : dans la formation ?

C’est en effet une excellente question. Parce qu’une nouvelle fois la CNAM a totalement éludé la seule chose qui pourrait relier cette séance à la convention : quelle rémunération et quelles modalités de rémunération pour que les médecins soient incités à faire des économies sur les prescriptions ? Et la déontologie nous permet-elles vraiment de lier des économies à des incitations financières, au risque que l’intérêt du médecin l’emporte sur celui du patient.

Ça y est on parle enfin attractivité.

Ou du moins on devrait … parce que malheureusement une réunion Zoom à 43 participants, ça cause, ça cause, ça cause, et très nettement ça tourne en rond.

Petite passe d’arme initiale au sujet du choix de l’UNASA comme source « représentative »  des revenus des médecins libéraux, l’ensemble des syndicats préférant qu’on se réfère à la CARMF qui a l’avantage de répertorier la totalité des médecins.

2 heures après le début, on en est encore à la définition du rôle du médecin traitant (MT), donc la première slide véritablement utile du document de la CNAM. Pour que tout le monde (même les représentants de l’assurance maladie) soit finalement d’accord : on a besoin de médecins traitants, qui font du suivi global, de la médecine « au long cours » et pas du one shot de consultations ponctuelles sans gestion de dossier, de multipathologie, de prévention, de vaccination.

Mais le cœur du débat, comment et à quel prix, ça on ne l’aborde pas. La CNAM nous réclame des « indicateurs » pour définir de façon « administrative » ce qu’est un MT. Il est vrai que compter dans le pool de MT des praticiens qui ont 1, 2 , 3 ou 10 patients MT est totalement hors sol. Mais est-ce le rôle des syndicats de définir ce genre d’indicateur ? Surtout qu’il ne fait pas de doute que l’UNCAM a déjà sa petite idée sur le sujet : le ratio = actes totaux patients MT / actes totaux tous patients (page 10).

Alors on a bien cette fabuleuse question « Comment valoriser les médecins généralistes traitants ? » avec cet embryon de réponse sur les « avantages et inconvénients d’une valorisation spécifique de la consultation du médecin traitant », qui pourrait nous mettre l’eau à la bouche … sauf qu’on en est resté aux bonnes intentions. Et que la dichotomie entre justement prendre en charge au long cours, en particulier les patients âgés ou en ALD et les nourrissons, ce qui impacte fortement en négatif les niveaux de patientèles ou de file active, et la ligne 5 « valoriser les médecins avec une forte activité » est insoluble. La CNAM veut du chiffre plutôt que de la qualité.

Franchement toute cette réunion est très décevante : on se contente d’échanger des généralités sans jamais vraiment entrer dans le dur et le concret. On est complètement dans le survol, et absolument pas dans le détail. Alors bien sûr il ne fait pas de doute que les équipes de la CNAM notent tout (il y a beaucoup d’agents qui sont là sans jamais prendre la parole), mais tiendront-elles compte de toutes nos remarques ?

Au point qu’on pourrait presque se demander si ce n’est pas une technique de l’UNCAM pour ne pas faire avancer les choses et pouvoir nous sortir de son chapeau une « solution miraculeuse toute faite » qui n’aura finalement pas été discutée, faute de pouvoir proposer des solutions concrètes ou discuter sur de vraies propositions de l’UNCAM.

Les représentants de la FMF ont quand même réussi à poser le fond des revendications de la FMF :

• pas un acte en-dessous de 30 € ;
• possibilité large de cumul NGAP-CCAM ;
• permettre à tous un espace de liberté tarifaire ;
• report du montant des forfaits ROSP et Forfait Structure illisibles et invérifiables sur le paiement des actes et le le Forfait Patientèle MT ;
• valoriser les consultations complexes, par exemple la possibilité de Consultation Longue à l’image de la Visite Longue, aligner les Consultations Obligatoires des Enfants sur la tarifs de la COE ;
• aligner le forfait médecin traitant des enfants sur celui des patients âgés ou en ALD ;
• prise en compte de l’expérience et de l’ancienneté, et en particulier de la FMC, des DU et DIU, et de la maîtrise de stage.

Et donc la réunion se termine un peu en « queue de poisson » à 16h35 (on a quand même débordé de 5 mn) avec la promesse d’en discuter plus à fond le 06 décembre et l’invitation de transmettre nos observations à la CNAM. Ce que nous ne manquerons pas de faire bien évidemment.

Cette fois-ci les choses sérieuses et officielles commencent.

Et s’il n’y a qu’une seule chose à retenir de cette séance, ce sera la déclaration préliminaire de Thomas Fatôme :

Je suis prêt à aller très loin dans les revalorisations, mais s’il y a un accord il devra porter sur les 4 orientations de la lettre de cadrage. La Convention sera à prendre dans sa globalité ou il n’y aura pas de Convention et nous continuerons avec le Règlement Arbitral.

Au moins les choses sont claires. Comme le Règlement Arbitral (RA) a été unanimement vécu comme une punition, on ne saurait dire plus clairement que l’absence de nouvel accord sera passible aussi de la même punition. Parce que si le cycle échoue, on ne réécrit pas un nouveau RA, l’actuel perdure jusqu’à son terme de 5 ans, sans aucune nouvelle réévaluation tarifaire prévue, et l’UNCAM aura rempli sa seule obligation, qui est de réouvrir les négociations au plus tard 2 ans après le début du RA, et pas d’aboutir à un accord.

Il est donc clair que l’UNCAM est en position de force et nous fait une « faveur ».

Ceci étant dit, la séance du 15/11 s’est déroulée dans une ambiance sereine de coopération.

Pas de révélation fracassante ceci dit, c’était principalement la mise en place de la méthode (qui on l’a vu consistera principalement en réunions techniques rebaptisées focus) avec des points réguliers de restitution lors des multilatérales présentielles. Et pas de date butoir : même si l’UNCAM préfèrerait aller vite, nous ne sommes pas forcés d’aboutir dans un cadre temporel contraint, comme l’an dernier, puisque le RA est en place, alors que la dernière fois il fallait trouver un accord dans les 6 mois suivant la dénonciation de la Convention de 2016.

Les syndicats ont pu s’exprimer tour à tour. Globalement tout le monde est peu ou prou sur la même ligne : réévaluer les rémunérations, favoriser les installations, en finir avec les forfaits « illisibles », réouvrir un espace de liberté tarifaire.

Plus spécifiquement pour la FMF (c’est quand même notre sujet) nous approuvons la lettre de cadrage qui traite des 3 points essentiels : accès aux soins médicaux, coordination des soins, rémunérations.

1. Travailler sur l’attractivité libérale est essentiel car nous assurons les soins de proximité pour l’ensemble de la population. Et elle est nécessaire pour les fonds publics car des médecins libéraux en plus, ce sont des recours hospitaliers en moins.
   Agir sur 3 leviers : inciter les jeunes à s’installer, prévenir les départs anticipés notamment suite aux campagnes MSO/MSAP de cet été, et recentrer les médecins installés sur le soin. Car beaucoup sont contraints maintenant d’avoir des pratiques de confort, nettement plus lucratives que le soin.
   Nous demandons une rémunération équivalente à celle des médecins européens, car il n’y a aucune raison qu’un médecin français soit sous-payé par rapport aux médecins allemands, néerlandais ou anglais. Soucieuse des fonds de l’Assurance-Maladie, la FMF demande clairement l’ouverture d’un espace de liberté tarifaire, voire d’un secteur unique à honoraires modulables, dans lequel les actes tarifés au prix opposable seraient pris aux conditions d’un S1.
2. L’exercice coordonné avec d’autres professionnels de santé peut être intéressant à 2 conditions :
   •  que l’initiative vienne du terrain, ne pas uniformiser sur tout le territoire
   • que chaque métier reste dans son champ de compétences
3. Sur la pertinence des soins la FMF reste dubitative car elle ne voit pas beaucoup de marges d’amélioration tant les libéraux font déjà attention à leurs prescriptions. L’inquiétude pointe quand nous lisons « programmes de pertinence appuyés sur les référentiels », car les référentiels, s’ils composent la base de notre raisonnement clinique, n’en constituent au final qu’une petite partie, tant d’autres paramètres interviennent. Là encore, ne pas uniformiser nos pratiques, nos différences sont une richesse pour la population. 100 000 médecins, 100 000 façons d’exercer.

Les différents points du document de cadrage sont ensuite rapidement effleurés, plus pour bien expliquer la méthode que pour rentrer dans le dur du sujet.

Un gros regret : l’attractivité, mise très nettement en avant au début de ce document, et citée comme essentielle, a tout simplement disparu de la suite de la réunion. En particulier aucun chiffre n’a été avancé.

La CNAM s’engage à respecter le calendrier, à envoyer SI POSSIBLE  les documents au moins 48 heures à l’avance, avec une grille de suggestions pour faire avancer les choses plus vite.

Les focus seront des réunions techniques de travail et pas des négociations, même si les négociateurs s’appuieront ensuite sur leurs conclusions.

Au sujet de la pertinence des soins, diverses interventions, pour conclure que le sujet est complexe et qu’il va être difficile de trouver un accord sur des programmes de prescriptions. On souligne que les prescriptions hospitalières délivrées en ville sont comptabilisées sur la médecine libérale. Les référentiels sont non adaptés aux personnes âgées.

Réponse de la CNAM : c’est le rôle de l’AM que d’accompagner le bon usage des prescriptions. On travaillera sur les chiffres. La CNAM agit également sur les entreprises et les risques psycho-sociaux.

Pour le sujet de l’accès aux soins, les participants ont souligné qu’il faut penser à la PDSA dans les zones pauvres en médecins, inciter les médecins remplaçants à venir en zones sous-dotées, et soutenir les médecins qui y sont déjà installés.

Il faut aussi porter une particulière attention à la financiarisation des plates-formes pour les ESS (Equipes de Soins Spécialisés), par des fonds commerciaux, parfois même par des médecins. On préfèrerait pouvoir embaucher des infirmiers qui pourraient coter des actes techniques longs.

Thomas Fatôme rappelle à ce sujet que l’AM est le seul financeur des infirmiers Asalée.

Pour les rémunérations l’UNCAM soutient encore et toujours les forfaits, malgré leurs défauts.

Nous tirons la sonnette d’alarme à propos du forfait structure qui risque d’être complètement dévoyé et dévalorisé s’il est centré sur le numérique.
Le SML, l’UFML et la FMF sont contre une ROSP qui n’a plus de sens, qui concerne des prescriptions faites par d’autres que le Médecin Traitant, et non transparente. Elle doit être transférée sur le paiement à l’acte.

De son côté Thomas Fatôme rappelle que l’Assurance Maladie soutient fortement la maitrise de stage, et qu’ils sont bien conscients des retards importants pris par les éditeurs sur les logiciels Ségur . Ce point précis sera donc à discuter pour limiter ou gommer les  conséquences négatives sur le forfait structure.

La séance s’est finie tôt dans la soirée, après ce « balayage » du cadre souhaité par le Ministère de la Santé et l’UNCAM.

La suite les 22/11 avec le focus MG et le 23/11 avec les premiers pas sur la pertinence des soins, puis le 30/11 pour les focus Pédiatrie et Psychiatrie, à priori sur la manière de rééquilibrer les revenus des spécialités cliniques les plus sinistrées.

Nous devrions avoir les documents en début de semaine prochaine.