Le feuilleton des négociations … saison 2

Après l’échec des négociations de l’hiver 2022-2023, les signes forts s’accumulent, tant du côté du Ministère de la Santé que de la CNAM, pour penser que les négociations conventionnelles vont reprendre avant la fin de l’année.

Il est donc temps de reprendre la publication de ce passionnant feuilleton … c’est parti pour la saison 2 !

Même principe que l’autre fois : seul le dernier épisode est visible, pour les autres il faut cliquer sur le chevron en bout de ligne de titre.

Pour plus de lisibilité, ils sont en ordre inverse : le plus récent en haut, le premier en bas.

Rappel des épisodes précédents : après 5 mois de discussions sur le mode « je t’aime moi non plus » avec des incompréhensions de part et d’autre et des retraits des libéraux, la saison s’était achevée par le refus de signature de 6 syndicats représentatifs (une première!) et donc le recours au règlement arbitral vécu comme une punition par les médecins.

C’est un format inédit dans la saison 2 du feuilleton des négociations : la CNAM reçoit séparément tous les syndicats représentatifs sur une semaine. Ce qui permet de mieux identifier la vision de chacun des syndicats, ce qui est extrêmement difficile dans une salle de réunion avec 50 ou 60 personnes.
Et nous avons aussi un format inédit de support de discussion : pas de PowerPoint mais un long texte de 5 pages qui reprend tous les principes défendus par l’UNCAM depuis le début. Personnellement je le préfère à un PowerPoint plein d’images mais c’est aussi une question de goûts.

Une séance initialement prévue pour 1h30, et qui a finalement duré 2 heures.

La première chose que je remarque, c’est que si la volonté de revalorisation est clairement affichée à plusieurs reprises, il n’y a comme d’habitude aucun chiffrage dans ce document. Mais nous sommes toutefois un peu plus avancés quand même, puisque Thomas Fatôme a évoqué devant le Sénat la somme de 700 millions d’euros par an, rien que pour le passage de 26,50 à 30 € pour le GS. Il nous a détaillé le calcul : 3,50€ x 250 millions de consultations x 80 % (taux moyen de prise en charge AMO). Mais si on est totalement honnête, la charge de l’Assurance Maladie serait diminuée des 250 millions d’euros en relation avec la hausse des franchises d’un euro par consultation.

Ceci ne s’applique qu’aux seuls généralistes conventionnés secteur I ou secteur II OPTAM ou secteur 2 quand ils respectent le tarif opposable, puisque nous avons eu aussi la confirmation que la MPC des spécialistes resterait à 3,50 €, et donc la consultation spécialiste Secteur I à CS+MPC+MCS = 23+3,50+ + 5 = 31,50 €. Ce qui serait une réduction inédite de l’écart historique entre les spécialistes en médecine générale et les autres spécialistes, l’essentiel de la revalorisation pour ces derniers portant sur l’augmentation de l’APC à 60 € pour les spécialités cliniques, et la refonte de la CCAM pour les spécialités techniques.

Rien de très nouveau jusqu’à présent donc. Et surtout rien sur le calendrier éventuel d’application … qui fera l’objet de la suite des négociations. Alors que pour nous le passage à 30 € est déjà acté, et donc doit être mis en place immédiatement.
Pour Thomas Fatôme, les négociations ne sont du tout finies, il reste beaucoup de points à affiner, y compris le calendrier puisque certaines augmentations (mais lesquelles ?) sont pour lui des cibles et non des points d’entrée, et que le contexte économique est défavorable. Il se dit (et c’est vrai) comptable du budget de l’Assurance Maladie devant la Cour des Comptes et la représentation nationale (qui nous aime tant) et ne pas pouvoir donc ne pas demander de contreparties aux avancées qu’il propose. Nous revoilà donc dans le désormais fameux « Il y aura accord sur tout ou il n’y aura accord sur rien. ».

Il faut bien le dire l’ambiance est donc quelque peu tendue de part et d’autre de la table. Comme Thomas Fatôme le dira plus tard « nous avons deux logiciels différents, il est normal que nous ne voyions pas les choses de la même façon ».

Pour la suite des choses nous avons suivi (grosso-modo) le fil du document CNAM fourni. Ce qui est logique quand on dispose d’un document de travail.

Le Dr Lefébure commence par exposer que nous sommes quelque peu déçus par une proposition qui, même sans parler chiffres, ne met en place aucun changement structurel mais ne fait que reprendre ce qui existe déjà, et où on ne voit donc pas de véritable « choc » d’attractivité susceptible de donner des envies d’installation. La seule innovation marquante par rapport à la convention 2026 initiale est la possibilité de plus en plus large d’employer des assistants médicaux.  Nous ne pouvons qu’être d’accord avec une bonne partie des objectifs affichés de l’assurance maladie quant à la rémunération, à la pertinence des soins, à l’accès aux soins, à la valorisation du suivi des patients … mais pas sur les moyens proposés.

Nous évoquons une nouvelle fois l’espace de liberté tarifaire/Secteur II pour tous … et cette fois-ci nous n’essuyons pas un « Non » qui ferme la porte à toute discussion. Il s’ensuit plutôt une assez longue discussion, la position de la CNAM étant que cette option, même si elle ne l’impacte pas elle, impacte les patients, donc l’accès aux soins, donc indirectement la qualité des soins, et génère des inégalités. Mais au moins nous avons eu un échange à ce sujet.

Pour les rémunérations, nous avons déjà évoqué le principal en début d’article.
Pour les spécialistes, nous notons que le point des ESS est plutôt positif, avec un financement qui semble acté, et des objectifs plus réalistes.

Un point d’achoppement important est pour nous la limitation de la succession TE2-APC à 10 jours. Là aussi il y a une incompréhension de base, la CNAM considérant que cette succession ne se justifie qu’en cas d’urgence … alors qu’il y a de nombreuses situations nécessitant de voir un patient après téléexpertise, mais dans un délai pas forcément urgent. Espérons que nous serons entendus sur ce point.

Le moteur principal de la revalorisation pour les spécialistes (en dehors de quelques cotations ciblées, cf les épisodes précédents) est la révision de la CCAM, qui commencerait par une augmentation du point travail de 1 centime, soit entre 2 et 3%. Près de 8000 actes sur les 13000 existants ont déjà été revus, par chapitres pour la plupart, l’objectif d’une révision totale dans l’année reste donc possible, contrairement à ce que j’ai écrit auparavant. Mais révision ne veut pas dire revalorisation. Cette dernière sera la conséquence du renouvellement des cotations d’un certain nombre d’actes (combien et de combien, c’est un secret), mais dans une enveloppe fermée (dont on ne connaît pas le montant).

Nous redemandons une rémunération pour les actions transversales : RCP (aussi pour les médecins-traitants), CLIN, commissions morbi-mortalité. Pour la première fois ça éveille l’intérêt de la CNAM qui n’avait pas pensé auparavant à cet aspect des choses. Voilà un aspect positif du travail en bilatérale.

Un rapide passage sur l’OPTAM : la FMF n’a jamais été favorable au dispositif. Probablement à tort puisque la majorité des médecins secteur II y adhérent et que le taux augmente, en particulier pour l’OPTAM-CO. Et je fais amende honorable, j’ai totalement zappé cette slide de la présentation du 8 février :

qui propose de revoir les taux maximum de dépassements régionaux à l’installation pour diminuer les inégalités régionales.
Sans promouvoir le dispositif, nous pensons à la FMF qu’il appartient à chaque médecin de choisir l’option qui lui convient le mieux, cette proposition fait partie des éléments à prendre en compte.

Et nous attaquons ensuite le gros sujet du nouveau Forfait Médecin Traitant. Avec d’emblée une proposition de la CNAM de porter de 5 à 10 € la « prime » pour chaque personne en C2S pour valoriser la prise en charge des patients précaires.

La CNAM éprouve visiblement les mêmes difficultés que nous pour comptabiliser les patients non vus dans l’année, et fait donc ses projections sur l’option 1. Mais ne mettra à disposition un simulateur que lorsque l’arbitrage final entre toutes les possibilités aura été fait. Et nous assure que son système informatique sera en mesure de nous fournir un « tableau de bord » individualisé et sans erreurs.
Elle nous propose l’exemple d’un MG « moyen », avec 1120 patients MT dont 107 en C2S, une file active de 1710 patients, un forfait structure avec le volet 1 réalisé et 70% du volet 2, et reprend exactement les mêmes hypothèses pour calculer un FMT en augmentation de 22 % soit 3700 € en plus, une ROSP new look intégrée au FMT identique à l’euro près (apparemment la CNAM sait déjà qui est vacciné pneumocoque) et d’ailleurs d’après elle calculé pour, et un forfait numérique en baisse de 38% soit 1600 € en moins. Soit au total 2100 € en plus par an sans tenir compte des éventuelles majorations ZIP ou primo-installés.

Pas de diapo malheureusement, je vous la mettrai dès que j’en disposerai.

La part forfait prévention du FMT ne nous paraît pas acceptable car on a là une obligation de résultat. Longue discussion sur la responsabilité des médecins pour convaincre le patient de bien faire ses examens, dépistages, vaccins, etc… Thomas Fatôme estime que les médecins sont responsables de leur réalisation, nous non.

Il semblerait que nous ayons aussi mal compris la « disparition » du COSCOM. « Evidemment »  qu’il y aura un dispositif de transition dixit Thomas Fatôme, de façon à ce que les bénéficiaires actuels ne soient pas perdants. Dont acte. Mais nous attendons de voir ce dispositif.

La CNAM table donc sur 20000 € de CA supplémentaire par an pour les généralistes (soit quand même 5150 GS ou VGS à 30 €, alors qu’en fait la moyenne des actes est de 4900, et qu’on en fait quand même quelques-un hors GS/VGS …) et s’étonne qu’on puisse refuser une telle manne, et se demande comment l’opinion publique prendrait un refus du corps médical …

Pour l’option « rémunération forfaitaire exclusive », nous avons eu l’assurance réitérée que ce ne serait que pour les volontaires éventuels, avec un forfait attractif. La somme de 65 € n’est donc pas à prendre à la lettre. Nous avons avancé le chiffre de 250 € pour un patient polypathologique, sans faire tiquer les représentants de la CNAM. Affaire à suivre aussi, certains pourraient y trouver leur compte.

Contreparties de suivi patientèle : les engagements collectifs de la profession.

Ces objectifs nous paraissent démesurés et surtout sans fin répétés chaque année de façon itérative, et qu’un certain nombre d’entre eux, pour ne pas dire la plupart, ne dépendent pas de nous. Comment engager la profession dans ces conditions ? Je vous remets la diapo du 8 février dernier :

T. Fatôme nous répond que ça correspond aux tendances moyennes déjà observées depuis plusieurs années et qu’il ne peut pas annoncer  700 millions d’euros sans contrepartie.

Nous expliquons que les médecins ne veulent pas travailler plus, qu’ils ont des activités diversifiées (PMI, hôpital, …), qu’ils veulent des consultations de qualité donc plus longues mais pas forcément beaucoup plus de patients. Mais ce n’est pas ce que souhaite l’UNCAM.  Il ajoute que des journées 8H-18H ne sont pas acceptables, cela ne représente « que 50 heures/semaines, du lundi au vendredi, comme un cadre », il faut faire plus. Et convient que cette Convention est surtout faite pour les grosses patientèles, mais que même les P25 seront gagnants, moins certes, mais ils le seront.

Pour la pertinence des prescriptions, je dis que la FMF n’est évidemment pas contre. Mais attention à ne pas s’appuyer que sur des recommandations HAS qui ne sont pas forcément à jour (à l’exemple de l’orthèse d’avancée mandibulaire moins efficace que la PPC selon Prescrire).

Nous rappelons l’effort réalisé par les médecins sur les prescriptions d’antibiotiques, et qu’elles explosent depuis la « commercialisation » de la téléconsultation. Pourtant d’après les chiffres de l’assurance maladie, le taux de prescription d’antibiotiques en présentiel est le même que celui en téléconsultation … mais justement, il devrait être plus faible en téléconsultation étant donné l’absence d’examen physique. Thomas Fatôme évoque la piste d’interdiction de prescription d’antibiotiques en téléconsultation.

On finit sur les DROM et leurs 9 centimes d’augmentation sur les IK, alors que justement chaque km prend du temps. Notre demande essentielle est une augmentation de 30% sur la CCAM.

Et Thomas Fatôme tient à dire un mot sur le dispositif Asalée (un peu en dehors de la négociation il faut bien dire) pour rappeler l’attachement de la CNAM à ce dispositif financé uniquement par elle, et dont les effectifs sont passés de 700 à 1200 infirmiers entre 2019 et 2022, pour un engagement annuel de 80 millions d’euros.

En conclusion, ambiance tendue car la CNAM a peu à nous offrir. Ils vont faire un effort sur le FMT qui va augmenter de 3000 euros dans le meilleur des cas, un peu sur l’APC et quelques consultations des spécialités cliniques, le plus gros effort étant la GS à 30 euros. Ils ne veulent pas entendre que les plus nouveaux diplômés ne veulent pas travailler plus, ils veulent exercer mieux. Et que le but de la Convention n’est pas d’être signée à tout prix mais d’être appliquée ensuite sur le terrain, pour le bénéfice des médecins ET des patients.

La suite au 14 mars quand tous les syndicats auront eu leur bilatérale, pour nous l’espérons de nouvelles propositions plus enthousiasmantes, et surtout enfin un chiffrage global et un calendrier de mise en place séduisant.

Le feuilleton 2024 avait commencé par l’entrevue avec Aurélien Rousseau.

Il est logique que notre rencontre avec la nouvelle ministre Catherine Vautrin en fasse partie.

Patricia Lefebure et Bernard Huynh l’ont rencontrée ainsi que son Directeur de Cabinet Romain Bégué. Malheureusement ils n’ont pas eu le plaisir de voir M. Valletoux, qui était déjà pris par ailleurs.

Plutôt positif. Comme depuis le début de ce cycle, la qualité d’écoute a été bonne, et elle semble partie sans préjugé.

Nous avons essayé de lui démontrer que la seule solution possible pour donner un accès aux soins médicaux à la population rapidement était la réouverture du Secteur 2 :

  • parce que redonner du temps médical avec l’embauche de salariés, c’est bien, mais que le tarif actuel ne le permet pas, même avec l’aide qui ne s’adresse qu’à l’assistant « estampillé CNAM » ;
  • parce que déléguer à des IPA ne changera pas grand-chose, car dans chaque consultation d’un généraliste il y a au moins un motif qui doit être vu par le médecin. Et si on délègue des suivis par consultations  intermédiaires, les consultations de synthèse tous les 6 à 12 mois seront beaucoup plus longues et pas acceptables à 25 euros. Elle nous dit qu’elle pense surtout aux consultations mensuelles qui deviendraient trimestrielles. Mais en fait il y a bien longtemps que nous ne faisons plus de suivi mensuel sauf en cas de situation aiguë qui nécessite des ajustements complexes de traitements ;
  • il faut donc injecter de nouveaux médecins (elle est d’accord), et recentrer les installés sur leur métier de soins au lieu de les inciter à exercer en centre de SNP, sur les plates-formes de téléconsultations, ou en médecine esthétique ;
  • et nous avons donc renchéri sur le S2 qui évitera les déconventionnements. Elle a l’air de prendre très au sérieux cette menace.

Nous n’avons pas parlé rémunération forfaitaire ; Mme Vautrin n’a pas abordé le sujet, ça viendra en négociation.

Mais nous avons évoqué  la financiarisation de la médecine, qui semble la préoccuper également. Sans qu’il existe de solution actuellement. Nous  l’avons invitée au colloque de la FMF les 24 et 25 mai sur le sujet, organisé par la FMF-Spé.

Et enfin nous avons insisté sur le problème des sociétés commerciales financées par l’ANDPC sur les fonds de l’Assurance-Maladie, qui phagocytent l’essentiel du budget de la formation médicale continue indemnisée.

Sur les principes nous sommes évidemment d’accord : patients en déshérence, les Français  en moins bonne santé qu’auparavant, importance de la prévention et de l’éducation thérapeutique, là où des  IPA pourraient jouer un rôle important.

La négociation se jouera maintenant dans les bilatérales UNCAM-Syndicats qui vont s’échelonner dans les deux prochaines semaines. Pour la FMF ce sera le 1er mars 2024. En espérant que nous sortirons de la situation de blocage actuelle avec de nouvelles propositions plus en phase avec les attentes des médecins libéraux.

Cette fois-ci, la CNAM, qui avait pourtant repoussé la séance multilatérale de 2 semaines, s’est surpassée en envoyant la présentation (pour une fois brève : 7 pages) seulement 25 h avant la séance de négociation.

Présentation d’ailleurs très décevante, puisqu’on n’y découvre aucun chiffre ni aucune proposition concrète … seulement une liste de bonnes intentions avec lesquelles on est presque obligé de tomber d’accord … sauf qu’il y a quand même ici et là quelques intitulés qui font grincer des dents :

  • Ouverture à de nouvelles formes de rémunérations et diversification des modèles de financement
  • Faire du « forfait médecin traitant » la rémunération forfaitaire socle du médecin traitant
  • Tirer les enseignements des expérimentations en cours en lien avec l’article 51 relatives au financement collectif à la capitation, en mettant ab initio en place les garde-fous contre la financiarisation de ces modèles
  • Soutenir les médecins ayant des files actives et des « patientèles médecin traitant » importantes,
  • S’accorder sur la nécessité de corriger les atypies de pratiques par rapport aux référentiels scientifiques

Mais Thomas Fatôme nous a promis qu’il avait beaucoup à offrir, alors espérons que nous ne serons pas déçus …

Mais c’est finalement bien mal parti au vu de la séance de négociation de cet après-midi 8 février.

Avec déjà trois éléments totalement inacceptables :

  • la CNAM a renoué avec ses vieux démons : nous avons la très désagréable surprise de découvrir ses propositions au fil de la séance, sans avoir donc pu les préparer en amont ;
  • par contre la presse a eu le droit à des informations avant même les syndicats puisque le Quotidien du Médecin et le Figaro ont publié PENDANT la séance de négociation. La CNAM se permet donc ce qu’elle nous demande de ne pas faire ;
  • M. Fatôme a refusé de nous donner le montant total mis sur la table.

Ce soir 8 février à 22h30 nous n’avons d’ailleurs toujours pas cette présentation très touffue et pour tout dire assez indigeste. Donc nous ne pouvons toujours pas l’analyser.

Qu’en retenir dans un premier temps ? D’abord que tous les syndicats sont très réservés sur les annonces et les propositions, faute d’avoir pu les analyser justement. Le dispositif est très complexe et nécessite de faire des projections et des estimations impossibles à faire « à la volée ».

  • Ensuite l’annonce du G (et pas du C) à 30 € … sans date de mise en place.
  • L’annonce en trompe-l’œil de la disparition de la ROSP et du Forfait Structure. En trompe-l’œil parce qu’en fait ils sont intégrés à une nouvelle mouture du Forfait Médecin Traitant tellement compliquée que je n’ai pas tout compris, mais surtout que je me demande comment ils vont réussir à mettre en place une telle usine à gaz. L’avantage (pour la CNAM) c’est que ce sera totalement impossible à contester.
  • Des saupoudrages de revalorisation mâtinées de baisses (en particulier pour les psychiatres), avec des hausses de tarifs des consultations obligatoires enfant pour les pédiatres, mais pas les généralistes, l’absence de consultation longue ALD, rien sur les visites à domicile, pas un mot sur les DROM.
  • La promesse de la refonte totale de la CCAM d’ici la fin de l’année (7000 actes !) alors qu’en moyenne sont actuellement traités 10 actes par an.
  • La hausse du point de travail CCAM de 1 ct qui passerait de 0,44 € à 0,45 € soit une hausse de 2% … en 19 ans.
  • Des objectifs de décarbonation de la médecine libérale dont on se demande si c’est vraiment l’urgence du moment.
  • Et toujours la capitation en embuscade. En expérimentation et pour les volontaires pour l’instant, mais on connait la  propension à généraliser les expérimentations non abouties.

Nous analyserons plus finement avec le document dès que nous l’aurons. Pour essayer de chiffrer les propositions et que chacun puisse se faire son idée.

9 février 2024, 9h30, nous avons reçu la présentation d’hier, que je vous laisse apprécier. Il est donc maintenant possible d’y réfléchir, en tenant compte aussi de ce qui s’est dit hier en séance. Etait-ce si innocent de ne pas nous la fournir avant ? C’est assez technique par moments, évidemment nos représentants n’ont pas pu réagir à certains aspects, je persiste à penser que l’affichage de transparence de l’UNCAM ne l’a pas fait renoncer vraiment à l’habitude du secret.

Alors je ne vais pas détailler les 46 diapos, mais juste essayer d’en tirer une synthèse.

A commencer par une évidence : il y a eu 14 focus, qui ont bien occupé les syndicats, nous avons été écoutés, nous avons envoyé des propositions écrites … rien ou presque n’en est ressorti, l’UNCAM présente SA proposition, et l’assortit une fois de plus de la désormais célèbre phrase de Thomas Fatôme :

Donc c’est à prendre ou à laisser. Mais on nous laissera toutefois « négocier » la couleur du tapis ou la longueur de la corde pour nous pendre.

Et par ailleurs, l’UNCAM présente comme un choc d’attractivité et une revalorisation substantielle le passage du GS à 30 € (du GS, pas du C, l’acte de base reste à priori inchangé), qui n’est en fait qu’un simple rattrapage de l’inflation cumulée, et encore en l’assortissant de contraintes et d’objectifs :

Mais attaquons joyeusement le chapitre 1 : Soutenir l’attractivité de la médecine libérale.

On note déjà qu’il ne s’agit plus que de SOUTENIR une attractivité déjà quasi-moribonde, et pas de la ressusciter. Et quelles sont les deux mesures « phare » (et quasiment uniques) ?

Une cible pour atteindre un GS à 30 € et un APC = APY à 60 €. Ces valeurs sont des cibles  à atteindre, dans un délai non défini, le calendrier pour le faire étant à discuter lors des bilatérales de février.

Au passage pour les psychiatres c’est une baisse de l’APY actuel qui est à 64 € … oupss ! En plus difficilement utilisable puisqu’il interdit le suivi ultérieur du patient, alors qu’en psychiatrie le suivi est la clef du traitement. Il semblerait (d’après les échanges en séance) que ce soit un oubli du PowerPoint.

Et on voit ressurgir la question de l’APC après téléexpertise, que nous pensions définitivement réglée. Pourtant l’interdire, c’est de facto tuer la téléexpertise.

Puis quelques saupoudrages, avec la page qui fâche très fort les généralistes : la revalorisation de consultations obligatoires enfant (hors COE) réservée aux pédiatres, alors que 80% au moins de l’activité pédiatrique est assurée par les généralistes. Evidemment cette revalorisation est méritée au regard du travail de ces consultations. Mais bien évidemment aussi que les généralistes ne doivent pas en être privés.

Quelques autres revalorisations bienvenues, pour les psychiatres, les gériatres, les rééducateurs, les gynécologues et les endocrinologues, mais bien insuffisantes.

Et une très très timide ébauche de cumul NGAP-CCAM, tellement timide qu’elle en devient invisible tellement elle a honte d’elle-même.

Quand à la refonte de la CCAM, l’offre d’augmentation initiale du point travail de UN centime ne représente comme je l’ai dit plus haut que 2 % sur une période de 19 ans. No comment.

Quand nous avons abordé la question de la réouverture du secteur 2, éventuellement limitée à une fenêtre de 5 ans, nous avons essuyé un NON catégorique. Pas de discussion possible.

Et pour la majoration de la CCAM dans les DROM, même chose. L’UNCAM considère que « 3% en plus c’est bien suffisant ». Fin de discussion.

Et pour ce qui concerne les assistants, censés nous aider à être plus performants, on commence enfin à réfléchir à augmenter leurs attributions, et à augmenter l’aide (bloquée depuis 5 ans) … de 5 % donc moins que l’inflation là encore, comme le savent bien tous les médecins employeurs.

Chapitre 2 : Refondre et simplifier les rémunérations

Oui c’est le titre du chapitre … mais on se demande bien ce que vient y faire le mot simplifier …

Déjà le FPMT redevient le FMT : exit le mot « Patientèle » puisque désormais le FMT sera modulé individuellement patient par patient ! Une nouvelle très belle usine à gaz se prépare. D’ailleurs les éléments pour la mettre en place ne sont pas encore là, bien évidemment, et ne le seront pas avant 2025, pour un paiement en … 2026.

C’est beaucoup plus simple jugez par vous-même :

Mais il y aura quand même sujet à négociation, puisque pour le forfait socle l’UNCAM nous laisse généreusement le choix entre 2 options. L’honnêteté oblige quand même à reconnaître une vraie progression de cette partie. Mais très nettement ciblée sur la patientèle âgée, ceux qui aiment la pédiatrie seront lésés.

Mais là où ça sent vraiment l’usine à gaz, c’est dans la part variable : l’an dernier l’UNCAM avait inventé le Bingo du CET, cette année c’est le Monopoly des patients ! En effet CHAQUE patient pourra vous valoir une majoration, en fonction de la réalisation des objectifs propres à son âge, son sexe ou ses pathologies ! Admirez cette superbe iconographie.

Et bien évidemment l’UNCAM a DÉJÀ déterminé quels objectifs seront souhaitables, pas de place ici pour la négociation !

Alors beaucoup de choses me gênent :

  • déontologiquement, « monétiser » les patients me semble plus que limite ;
  • plus possible de le refuser comme on pouvait refuser la ROSP ;
  • qui détermine la pertinence de ces indicateurs ?
  • ce sera totalement impossible à contrôler, et donc à contester. Or l’informatique de la CNAM ne me semble pas en mesure de gérer un tel dispositif. D’ailleurs c’est pour … 2026.

Un mot aussi pour le Forfait Numérique qui prend la place du Forfait Structure et reste la seule rémunération forfaitaire pour les spécialiste puisque la ROSP en tant que telle disparaît :

Que veut dire Socle 1 sur cette diapo ? Si ça recouvre la même chose que pour le Forfait Structure actuel, ça signifie que l’atteinte des objectifs pour les arrêts de travail, les PIRES et les Déclarations MT est obligatoire, sous peine d’avoir un Forfait numérique à 0. Et quand on se rappelle les difficultés de comptabilisations de la CNAM qui transforme tout en « papier » dès lors qu’il y a une intervention humaine (en particulier quand deux arrêts de travail se chevauchent, chose extrêmement fréquente) ça donne des sueurs froides.

On parle aussi des missions « annexes » mais ça n’a pas été approfondi, et de la possibilité de rémunération forfaitaire intégrale pour les volontaires. Gageons qu’il y en aura des milliers !

Engagements conventionnels : les contreparties attendues par l’UNCAM.

Là même pas besoin d’analyse, il suffit de lire : l’UNCAM veut qu’on travaille PLUS. Pas MIEUX, mais PLUS.

Pour rappel la moyenne d’actes actuelle est de 4900 actes par an. Pas besoin d’en dire plus.

Au passage je vois un peu plus loin que le délai pour la MCU serait porté à 4 jours. Très bien, mais qu’en est-il du MUT ?

On parle aussi beaucoup des ESS, mais pour ces dispositifs il faudra voir le bilan dans quelques années. Trop tôt actuellement pour avoir un avis tranché, dans un sens comme dans l’autre.

Les aides à l’installation : 

Alors là on croit rêver : le CAIM actuel c’est 50000 €, soit 5 fois plus que ce qui est proposé aux primo-installés en ZIP, et le COSCOM pour rester en ZIP, 5000 € par an. Pour avoir l’équivalent il faut donc un FMT de 50000 €. J’ai beaucoup de mal à y croire.

Un (très) petit coup de pouce pour les visites. Ne cherchez pas, il n’en est question nulle part ailleurs.

Donc en dehors de la suppression de l’abattement des IK, RIEN sauf pour les DROM et les zones montagnes. Et encore pour les DROM, on leur refait le coup des IDEL : majoration des IK. Autant dire rien.

Ah si on aime beaucoup la mention des visites en pirogue en Guyane, ça doit effectivement être aussi fréquent que les visites à ski. J’aimerais bien voir les statistiques de la CNAM à ce sujet !

Puis le Volet OPTAM. Je ne m’étendrai pas, la FMF a déjà moultes fois exprimé son opposition à ce dispositif.

Et le Chapitre Pertinence des soins

Qu’on peut résumer en économie des soins (plus le volet décarbonation qui n’intéresse personne).

Je vous laisse découvrir par vous-même. Avec toutefois cette réflexion : comment s’engager COLLECTIVEMENT à atteindre des objectifs qui dépendent des comportements INDIVIDUELS ? Et serons-nous sanctionnés individuellement si le collectif ne tient pas ses engagements ?

Je rappelle qu’au moins une convention a déjà été censurée par le Conseil d’Etat  pour ce genre de motif (celle qui prévoyait des lettres clés flottantes au siècle dernier).

Et un point plus spécifique sur le contrôle des arrêts de travail. Mais avons-nous vraiment des leviers sur ce point ? Les salariés sont arrêtés parce qu’ils sont en souffrance, physique ou morale. Pas pour aller à la pêche à la ligne. Et souvent aussi parce que les soins de second recours, la kinésithérapie, l’imagerie ou les explorations nécessaires ne sont pas disponibles dans des délais raisonnables.

Alors que retenir de cette multilatérale ?

Déjà que beaucoup de choses manquent : la CL, les visites, la limitation des plateformes de téléconsultation, la prise en compte des DROM … et l’enveloppe globale. Bref presque tout ce dont on a parlé dans les focus

La FMF estime qu’aucune réforme structurelle n’est présentée, alors que la situation est catastrophique sur le terrain, du côté des patients comme des médecins. Les 30 euros sont une évidence, il n’y a pas beaucoup d’autres mesures intéressantes, qui incitent les médecins à rester ou à s’installer.

Conclusion par Thomas Fatôme : rien n’est une évidence lorsqu’il y a 9 milliards de déficit. Il faut se rendre compte de l’effort fourni. Il ne perd pas l’espoir d’aboutir à une Convention.

Nous l’avions réclamé celui-ci, et la CNAM tient parole. C’est le cadeau bonus avant la multilatérale du 8 février.

Et la CNAM ne déroge pas à ses habitudes, 37 pages de présentation, pleines à craquer de chiffres. Un mauvais esprit dirait que c’est pour qu’on se noie dedans.

Et une petite nouveauté : la page 2 pour bien insister que les focus ne sont pas des séances de négociations, mais des discussions sur l’état des lieux et les moyens à mettre en œuvre pour remédier aux problèmes; La CNAM aurait-elle peur du caractère « emporté » des insulaires ?

Le reste, on peut sauter, c’est probablement intéressant pour les économistes, pas pour refléter la vie des territoires ultra-marins. Rendez-vous directement à la page 34 qui pose les bonnes questions:

Comme d’habitude depuis le début de ce cycle de négociations, des discussions dans une bonne ambiance entre gens bien élevés. Enfin discussions est un bien grand mot, puisque comme depuis le début seuls les syndicats parlent, les représentants de l’UNCAM sont visiblement mandatés pour écouter (attentivement) mais surtout ne pas donner leur avis ou avancer des propositions … même s’ils laissent échapper que les médecins peuvent s’attendre à des propositions « très significatives » et que l’UNCAM est prête à négocier très loin.

Mais discussion polie ne veut pas dire entente parfaite, et les coups de griffe n’ont pas manqué.

A commencer par le fait que ce focus n’a lieu avant la troisième multilatérale que parce que cette dernière a été décalée de 2 semaines, et on a un peu l’impression qu’il ne sert que de bouche-trou pour faire patienter jusqu’au 8 février. « Loin des yeux, loin du cœur », les territoires ultra-marins ont le sentiment d’être les oubliés de la négociation conventionnelle, ou même du système de santé de façon générale.

Autre point de friction, les statistiques si nombreuses de la CNAM … qui ont le défaut de parfois dater de 2018  (donc avant la crise Covid), et ne représentent que des chiffres, et pas du tout les spécificités de la Corse et des DROM :

  • éloignement des spécialistes et des plateaux techniques ;
  • éloignement des centres de formation ;
  • transports rendus difficiles par le caractère insulaire ou quasi-insulaire de ces territoires, l’absence de transports en commun, la vétusté du réseau routier, le caractère montagneux généralisé ou presque ;
  • population vieillissante, précaire, polypathologique, moins éduquée qu’en métropole ;
  • population médicale elle-même vieillissante, avec des difficultés pour se former, et un turn-over important ;
  • population augmentée d’un afflux touristique  important, voire très important, non pris en compte dans les chiffres de densité médicale ou le zonage ;
  • prix grevés des coûts de transports, de taxes multiples, de conditions rendant le matériel non seulement plus coûteux, mais aussi plus fragile et plus cher à entretenir et à réparer ;
  • et au-delà de ces difficultés communes, des spécificités propres à chaque territoire qui rendent les choses encore plus difficiles. La Corse a d’ailleurs communiqué un travail de synthèse sur ses difficultés fort bien fait.

Toutes ces difficultés ne sont qu’insuffisamment compensées par la majoration spécifique DROM (qui ne concerne d’ailleurs pas la Corse) de 20% en NGAP mais uniquement sur les actes de consultation, et pas sur les majorations d’actes complexes, ni sur la majoration de déplacement, ce qui rend cette majoration de 20% en réalité bien inférieure, et de 3% sur la CCAM, et encore seulement depuis la mise en place de l’avenant 9. À comparer avec les majorations de salaires des fonctionnaires de 40 à 54 % selon les territoires. Pourquoi une telle inégalité de traitement ? Et comment attirer donc les nouvelles installations dans un tel contexte ?

Nos représentants unis ont donc fort logiquement réclamé :

  • l’intégration de la Corse dans le dispositif DROM ;
  • et une majoration de TOUS les tarifs d’au moins 30% par rapport aux tarifs métropolitains.

En plus des revendications déjà formulées lors des autres focus :

  • réévaluation des visites ;
  • réouverture du secteur 2 ;
  • cumul généralisé NGAP-CCAM, ou de 2 actes CCAM sans décote ;
  • dispositions fiscales pour favoriser le maintien en place des médecins, et plus particulièrement de ceux qui continuent leur activité au-delà de l’âge de la retraite.

Tout en insistant sur le fait que la reconnaissance ne peut pas se limiter à des dispositions financières.

Une fois de plus quand même une sensation finale un peu amère : à quoi sert d’être écouté si on n’a pas la certitude d’être entendu ?

L’UNCAM reste maîtresse de ses propositions non formulées … même si sa position n’est pas forcément enviable car elle doit faire le grand écart entre les ingérences du Président de la République relayées par le  Premier Ministre, les demandes pressantes de la population, la rigueur budgétaire exigée par Bercy, et les justes revendications de la profession.

La suite le 8 février… restez branchés

Une nouvelle présentation de 29 pages pour constater que les spécialistes en chirurgie ou anesthésie libéraux sont de moins en moins nombreux et exercent de plus en plus en secteur 2. Probablement l’exercice en secteur 1 n’est-il pas suffisamment rémunérateur. A force de le répéter la CNAM finira peut-être par l’intégrer …

Sans surprise ce focus a donc été surtout un cahier de doléance de spécialités en souffrance, un peu disparate, mais peut-il en être autrement quand des spécialités finalement très différentes sont traitées dans le même focus ? Et cependant tous les syndicats ont une fois de plus parlé d’une seule voix .

  • Demande de prendre en compte le BNC est comme indicateur et non pas le Chiffre d’affaires.
  • Permettre la réouverture de l’OPTAM-CO au Secteur 1 : et surtout réouvrir le secteur 2 et rendre possible le passage entre les secteurs 1 et 2.
  • Les actes fréquents en ORL et les complexités de l’anesthésie pédiatrique ne sont pas correctement intégrés dans les tarifications et représentations actuelles.
  • Problématiques avec l’UNOCAM : difficultés liées à la négociation et à la gestion des dépassements d’honoraires, qui rendent nécessaire un arbitrage  du Ministère de la Santé.
  • Vieillissement des Médecins Anesthésistes Réanimateurs (MAR), et donc risques majeurs pour la chirurgie libérale. La perte notable de BNC entre 2018 et 2022 rend la spécialité peu attractive.
  • Honoraires  en Gynécologie-Obstétrique : proposition d’augmenter significativement la compensation pour les gardes en gynécologie-obstétrique.
  • L’OPTAM est critiqué pour sa gestion inéquitable des remboursements. Le problème est particulièrement prégnant pour les professionnels de santé en secteur 1.
  • Problèmes de Négociation et Revalorisation des Actes :
  • La valeur des actes stagne depuis 1994. Il est urgent de revoir la liste des actes à revaloriser. Certes on nous a promis une refonte totale de la CCAM pour 2024 ou au plus tard 2025. Mais cette promesse laisse un peu dubitatif quand on se rappelle que la CCAM compte plus de 7500 actes actuellement révisés à la vitesse de 10 à 20 par an !
  • Il est également indispensable de rémunérer (correctement) les Activités Transversales pour les Libéraux : Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en oncologie et chirurgie bariatrique, Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), Réunions de Morbi-Mortalité (RMM) … Ces activités, bien que cruciales pour la qualité des soins et souvent obligatoires, sont chronophages et ne sont pas rémunérées pour les professionnels libéraux.

Donc en conclusion un nombre important de chantiers importants, tout simplement parce que tous ces points ont été négligés depuis bien trop longtemps, malgré les signaux d’alarme envoyés depuis des années par les syndicats.

Nous verrons le mercredi 8 février 2024 (puisque la CNAM a décalé unilatéralement la réunion prévue le 25 janvier « faute de ministre » ) si la CNAM a véritablement la volonté et les moyens financiers de corriger tous ces problèmes, ou si comme d’habitude la médecine libérale sera la laissée pour compte de la politique de santé en France.

« Il y aura accord sur tout ou il n’y aura accord sur rien » a dit Thomas Fatôme en préambule de la première séance. Mais l’absence d’accord et donc la pérennisation du règlement arbitral (sans aucune revalorisation prévue pour les 4 prochaines années) risquerait de mettre le feu aux poudres d’une situation déjà extrêmement tendue. D’autant que les syndicats réclament globalement tous la même chose. La CNAM a réussi l’unité syndicale mieux que les discussions intersyndicales !

Tous les regards se porteront donc sur cette séance du 8 février dont les enjeux seront cruciaux.

Pour ce deuxième focus « Travail en Équipe » nous avions 3 chapitres détaillés dans le traditionnel PowerPoint de la CNAM.

Un point sur la simplification administrative, les téléservices et MSS. Avec toujours un hiatus flagrant entre la CNAM et les libéraux.
Pour nous gagner du temps médical ce n’est pas avant tout utiliser les téléservices, c’est qu’on nous accorde enfin :

  • la possibilité pour les patients d’autodéclaration des arrêts de travail courts de moins de 3 jours et des jours « enfant malade » ;
  • et la suppression des multiples certificats inutiles « inventés » par nos différentes administrations, et en particulier celui pour l’admission en crèche ou celui pour le SNU (Service National Universel, lequel SNU devrait devenir obligatoire selon le président Macron) ;
  • ou des complications inutiles comme par exemple tout récemment l’utilisation d’un CERFA papier (d’ailleurs encore inexistant) pour les arrêts de travail spécifiques à  la suite d’une fausse-couche.

Pour les certificats inutiles la CNAM se retranche derrière l’attente d’une instruction ministérielle.

Quelques pistes intéressantes pour la gestion des ALD : augmentation des renouvellements à l’initiatives du Service Médical, saisine de la HAS pour un projet de décret sur l’allongement de la durée de certaines ALD et sur l’opportunité de rétablir ALD à durée indéterminée (on commence à comprendre en haut lieu que certaines pathologies sont définitives), travaux en cours pour intégrer d’autres régimes dans AmeliPro (coucou la MGEN et tous les régimes spéciaux).

L’utilisation des téléservices peut être intéressante, mais c’est avant tout une simplification et un gain de temps pour les CPAM. SCOR pour les feuilles de soins dégradées en est le dernier exemple, même s’il fonctionne plutôt bien. La vraie simplification serait de supprimer l’obligation vexatoire de duplicata.

Pour MSS, son seul intérêt est d’être gratuit. Sinon il cumule les inconvénients :

  • difficulté ++ à consulter sans CPS ;
  • impossible à partager entre collègues au sein des cabinets de groupe quand on est absent ;
  • impossible à consulter par les remplaçants mème avec leur CPS et un transfert de mails.

Puis est venu le point sur les ESS (Equipes de Soins Spécialisées), dispositif encore très mystérieux pour la majorité des médecins.

Avec un prérequis appréciable : il ne s’agit pas de pas de financer  des actes mais de la coordination.

2 missions socles :
  • améliorer l’accès aux soins ;
  • coordonner les acteurs de 1er, 2e et 3e recours.
et des missions annexes : déploiement des bonnes pratiques, formation, soins palliatifs.

Quelles sont les conditions nécessaires :

  • périmètre a minima départemental, avec au moins 10 médecins de la spécialité dans l’ESS, et pas de chevauchement territorial entre 2 ESS ;
  • un seuil minimal d’au moins 20 % des praticiens de la spécialité initialement, et un objectif à terme de 50%.

C’est un outil potentiellement intéressant,  qui même déclenche l’enthousiasme chez le Dr Assayag cardiologue CSMF.

Sur ce sujet la CNAM est restée sur une position d’écoute quasi-exclusive et n’a pas pris la parole.

Nicole Cochelin pour la FMF a présenté l’ESS dermatologique  OncoBreizh et envoyé une pique à la CNAM en comparant les budgets anémiques des ESS au budget hospitalier pléthorique annoncé par Gabriel Attal, et denoncé le prix du materiel de dépistage des mélanomes qui ne peut pas être couvert par ces budgets par exemple. Nous avons  défendu le financement de la coordination des spécialistes avec des budgets qui devraient être plus élevés.
Il y a eu beaucoup de discussion sur les seuils de praticiens. Florence Zemour a demandé  à ce que des dérogations soient possibles pour certaines spécialités peu représentées sur les territoires et pour lesquelles la creation d’une ESS pourrat être un facteur d’attractivité. Nous avons aussi évoqué  la possibilité d’associer plusieurs spécialités dans une ESS thématique.

Et enfin le PEPS (pour répondre à la demande du Président Macron la veille de ce focus ?). Allez lire les 20 pages du PowerPoint qui lui sont consacrées pour vous faire une idée.

Là encore la CNAM a réussi à réaliser l’unité syndicale et a déclenché une véritable levée de boucliers.

Le Dr Duquesnel (Généralistes CSMF) a participé à l’expérience avec sa MSP puis s’en est retiré : la CSMF n’exclut pas d’autres modes de rémunération  pour améliorer les conditions d’ exercice,  trouve les objectifs du PEPS utiles mais les conditions inapplicables.

Tout le monde a regretté l’absence  d’information sur les MSP qui ont arrêté (13 sur 16), la complexité de la clé de répartition et du calcul du forfait par patient, l’absence de place  pour les  collaborateurs ou les remplaçants, l’absence d’évaluation, et dit qu’il ne fallait pas généraliser une expérience ratée.

L’UFML a dénoncé la  financiarisation de la médecine, MGFrance l’effet pervers sur l’accès aux soins, la dépendance au financeur et sa capacité à diminuer le financement.

La FMF a réaffirmé le fait que le financement de l’exercice coordonné devait être basé sur la coordination et pas sur les actes et que de nombreux leaders seraient mis en porte-à-faux par ce type d’évolution.

Les retours de terrain de MSP ayant participé à l’expérimentation évoquent :

  • un mode de financement chronophage qui nécessite beaucoup de temps administratif pour être optimisé ;
  • ne permettant pas d’agilité pour faire face aux polypathologies ou aux événements intercurrents ;
  • des difficultés dans le partage des rémunérations notamment en interprofessionnel ;
  • et donc un mode de financement inadapté à l’exercice liberal, seuls les CDS peuvent se le permettre car ils ont du personnel et sont (déjà) déficitaires.

La CNAM se défend de vouloir généraliser le dispositif mais parle de seulement le  proposer  aux MG volontaires (mais on a déjà vu nombre de dispositifs « expérimentaux » généralisés ensuite sans véritable évaluation).

L’UNOCAM est contente d’avoir le retour de la profession et le trouve assez clair, elle demande un vrai rapport d’évaluation.

Pour la FMF les actes et les forfaits ne doivent pas être fixes pour 5 ans mais être réévalués régulièrement en fonction du coût de la vie et des salaires.

La FMF et le SML ont évoqué le sujet des ESCAP (Equipe de Soin Centrée Autour du Patient) : cela fait l’objet d’une discussion UNPS et devrait aboutir bientôt à un accord conventionnel (mais auquel les syndicats ne sont pas conviés ?).

La FMF a eu le plaisir de conclure la séance en rappelant notre attachement à l’exercice libéral et donc à la rémunération à l’acte, seule garante de notre indépendance financière. Si la présidence et la CNAM veulent nous transformer en salariés il faut qu’elles poussent le raisonnement jusqu’au bout en payant notre matériel, nos locaux, nos congés, nos cotisations sociales, nos assurances, et en acceptant que nous réduisions nos horaires aux 35 heures hebdomadaires légales.

Dernier focus le 18 janvier pour parler des spécialités chirurgicales (puisque le focus DROM promis n’a pas été programmé) avant la réunion plénière du 25 janvier 2024 où on devrait (enfin) avoir des propositions chiffrées de la CNAM.

Il était enfin prévu d’aborder l’épineux sujet des IJ.

Et effectivement on a bien abordé le sujet. Avec une nouvelle fois un consensus des syndicats pour dire que les facteurs entrant dans la décision d’un arrêt de travail dépassaient largement la relation médecin-patient. Sont principalement mises en cause :

  • les techniques managériales de certaines entreprises ;
  • les délais d’attente avant avis spécialisés, dont l’imagerie ;
  • les délais d’attente avant le RDV de médecine du travail ;
  • l’impossibilité de discuter des dossiers avec le médecin-conseil pour trouver la meilleure solution ;
  • et le fait lorsque 75% des arrêts ne respectent pas les durées préconisées, c’est qu’il y a un souci avec le référentiel.

La CNAM regrette que les motifs d’arrêt de travail soient renseignés (ou même non renseignés pour 35 % des cas) sans réelle précision (cf point précédent). Mais est-ce notre travail de le faire, alors que ça frôle le non -respect du secret professionnel, et que finalement ni le patient, ni le médecin n’en tire avantage ?

Nous avons cru qu’on allait quitter le sujet sans avoir parlé de la campagne MSO/MSAP de cet été ! Ces campagnes qui ne servent qu’à inciter les médecins à déplaquer et qu’il faut absolument stopper, d’autant qu’à force de cibler les 5% qui dépassent sur la courbe de Gauss on en arrivait à attaquer des médecins à 1,2 fois la moyenne.

Réaction immédiate de la CNAM, qui nous a fait comprendre que tout le reste n’est qu’affichage : il n‘est pas question d’arrêter les MSAP !  Et manifestement la Caisse n’a pas grand-chose d’autre à nous proposer, hormis une « sensibilisation » des entreprises pourvoyeuses d’arrêts de travail. Waouh, il est sûr qu’ils vont voir très peur, chez Orange et autres employeurs du même acabit !

La CNAM voulait ensuite qu’on discute des ordonnanciers bi-zones, et surtout du respect des zones ALD et hors ALD pour les prescriptions. Les syndicats tous d’accord pour dire qu’il est souvent compliqué de faire la part des choses entre ce qui revient à l’ALD.
La CNAM nous a alors demandé d’établir une liste de médicaments qui ne seraient jamais en ALD. Comme pour le focus ROSP où elle nous a demandé d’établir la liste des indicateurs pour un dispositif qu’on refuse, elle essaie de nous faire maintenant établir les critères pour nous enchaîner nous-même ! On a dit que c’était impossible, et fait remarquer que c’était une discussion à avoir entre l’AMO et l’UNOCAM mais pas avec les médecins.

Le bizone devrait même être purement simplement supprimé, à l’Assurance Maladie de prendre ses responsabilités et de déterminer en fonction des ALD enregistrées ce qu’elle considère comme devant être pris en charge au titre de l’ALD ou non.

Même consensus sur les Hors AMM et NR, sujet bien trop complexe. La Caisse se base sur la HAS, qui n’est pas suffisamment réactive. Là aussi, nous soulignons que plutôt que de sanctionner les médecins « hors AMM », il serait plus intéressant de leur demander pourquoi ils prescrivent ainsi, surtout lorsqu’ils sont très nombreux. Peut-être que le périmètre de remboursement n’est plus adapté ? Exemple des « glutides » remboursés uniquement en association avec la Metformine : comment faire lorsque le patient ne supporte pas la Metformine ? ou que sa fonction rénale interdit d’y avoir recours ?

Voilà, 3ème focus sur la pertinence ses soins, qui ne fait pas beaucoup avancer le schmilblick mais fait gagner du temps en attendant le 25 janvier, jour du probable affrontement sur les propositions de l’Assurance-Maladie.

Il est de plus en plus évident que s’affrontent deux conceptions : pertinence économique pour un des acteurs contre pertinence médicale pour les autres.

Et que la CNAM réussit de plus en plus à favoriser le consensus syndical, ce qui est une bonne chose.

On sait maintenant ce que ça représente :

Le terme « spécialités médico-technique » est ici entendu comme les spécialités ayant une forte activité CCAM et/ou requérant un plateau technique / un environnement dédié au sein d’un établissement de santé (hors spécialités de bloc traitées dans un prochain focus).
Et encore un (trop) long document juste pour faire le point démographique (catastrophique sauf pour les radiologues) avec une seule page pour ouvrir la discussion. Mais vraiment ouvrir cette fois-ci.

Et finalement une fois de plus une bien morne et décevante séance, loin des promesses de cette dernière page.

Pas de surprise, tous les syndicats ont fait les même constats : réduction des revenus, accroissement de la charge de travail, complexification du travail, charge administrative …

Et sans surprise tous les syndicats ont (re-re-re-)fait des demandes identiques :

  • Réouverture du secteur 2 ou au moins OPTAM (mais un OPTAM nettement amélioré qui ne s’appuie pas sur des référentiels de 2013 à 2015 !), ou d’un espace de liberté tarifaire, quel que soit le nom qu’on lui donne ;
  • cumul des actes en NGAP et CCAM ;
  • addition des actes en CCAM ;
  • élargissement de l’utilisation de l’APC.

Puis ils ont parlé de leurs spécialités respectives, mais le problème est le même pour tous.

Malheureusement nos représentants ont eu l’impression de parler à un mur : la CNAM écoute, écoute, s’exprime peu. Et on se demande ce que vont devenir nos demandes puisqu’à chaque réunion plénière, on a n’a pas vraiment l’impression que ces demandes fondamentales sont suivies d’effet.

L’UNOCAM s’est brièvement exprimée pour dire que ça ne leur pose pas de problème, puisqu’il suffit de répercuter les demandes d’augmentation sur les cotisations. Ce qui est un point important et un signal fort, presque le premier pour espérer enfin faire bouger les lignes du côté de l’espace de liberté tarifaire, qui s’est toujours jusqu’ici heurté à un refus net et sans ambiguïté de la part de la CNAM.

Sous ce nom mystérieux se cache juste la nouvelle mouture de la ROSP, que la CNAM voudrait conserver, malgré l’opposition unanime de tous les syndicats …

Et donc la séance commence de façon beaucoup moins consensuelle que les précédentes : avant même la visualisation de la présentation tous les syndicats prennent la parole pour dire que nous sommes TOUS très étonnés de ce focus totalement consacré à la ROSP dont personne ne veut parmi les syndicats, qu’il n’y a aucune preuve d’amélioration en terme de morbidité-mortalité sur la santé publique, et que les sommes qui y sont consacrées seraient plus à leur place sur l’activité médicale, sur le FPMT et sur la formation, qui elle a un vrai impact sur la pertinence des soins et la santé publique.

Les biais majeurs de la ROSP sont rappelés par tout le monde.

Pourtant tout le monde est d’accord sur le rôle primordial de la prévention … mais absolument pas sur les moyens d’en faire. Et l’Assurance Maladie insiste sur le fait qu’elle veut qu’une partie importante des revalorisations tarifaires (vous savez celles qu’on n’a toujours pas abordées et dont on ne connaît pas l’importance globale) porte sur la prévention. Donc pour elle sur la ROSP ou un équivalent.

La CNAM tient donc absolument à dérouler sa présentation. Et j’ai nettement l’impression de revivre le GT ROSP de décembre 2022, où on avait déjà dit exactement la même chose, et où la CNAM était restée campée sur ses positions et ses propositions.

Rappelons juste par exemple que les objectifs ne sont pas atteignables pour la vaccination anti-grippale (pas assez de vaccins commandés), pour la metformine (15% de patients intolérants pour un objectif à 90%) ; qu’il est quasiment impossible d’aller contre une prescription hospitalière d’ezetimibe (dont les prescriptions s’envolent) ; que si les objectifs de vaccinations ROR ou Neisvac ont été atteints depuis 2018, c’est parce que la vaccination est maintenant obligatoire ; que le calcul de l’item ROR ne correspond pas au texte conventionnel ;  et que les listes fournies par la CNAM pour « aider » au dépistage des cancer atteignaient un taux d’erreur de 35 à 40%.

MGFrance dénonce le démantèlement du parcours de soins dans la santé publique (vaccinations par des acteurs multiples, dépistage du cancer colorectal sans consultation médicale) , avec le risque maintes fois constaté d’absence de retour, et donc d’absence de prise en charge correcte.

Nous rappelons aussi tous que nous avons une obligation de moyens, pas de résultats, et que nous refusons d’être notés, et encore plus payés, sur des items que nous ne pouvons pas maîtriser puisque le premier acteur c’est le patient.

Et là ça devient un peu lunaire : la CNAM nous demande à nous de déterminer les indicateurs que nous voulons mettre en place pour une ROSP que nous refusons tous.

J’en profite pour redemander malicieusement le cumul NGAP-CCAM afin de pouvoir faire ET coter des fonds d’œil pour pouvoir surveiller les diabétiques.

La CNAM est un peu déçue que que nous ne puissions pas définir des indicateurs pour un dispositif qu’on refuse.
Mais la vision des médecins c’est plutôt que d’avoir des indicateurs, on veut une bonne prise en charge des patients qui sont dépistés. Et puis les syndicats ne sont pas des sociétés savantes, il y a lieu de d’abord consulter les CNP ou le CMG.

Et on en revient à l’idée initiale : pour améliorer la santé publique il faut appuyer sur la formation, sur les groupes de pairs, sur l’EBM … pas sur des indicateurs plus ou moins valorisés financièrement selon des critères pas suffisamment transparents.

Et plus encore il faut augmenter le nombre des installations pour pouvoir prendre en charge une population grandissante et vieillissante. Et on en revient au nécessaire choc d’attractivité pour l’exercice libéral, et pour tous les syndicats unanimes sur ce sujet la ROSP n’en fait pas partie.

 

Deux petites choses un peu en aparté du focus : l’UNOCAM est pour un forfait prévention par patient plutôt que par patientèle (évidemment ça permet immédiatement de voir QUI fait ses examens de prévention), et nous avons abordé aussi le sujet des Rendez-vous de Préventions aux âges clés de la vie (bien que ce ne soit pas conventionnel) pour regretter en premier lieu le tarif honteusement sous-évalué d’un dispositif qui pourrait être intéressant, mais qui ne le sera que s’il est fait (et donc rémunéré convenablement) et que s’il y a des possibilités de prise en charge en aval des ces rendez-vous (APA, diététique, addictologie, avis de second recours, prise en charge sociale …)

C’est tout de même très embêtant : puisque Thomas Fatôme a dit « Il y aura accord sur tout ou il n’y aura accord sur rien », si le hiatus sur la ROSP persiste il semble bien que nous n’aurons pas de nouvelle Convention. Il ne restera donc plus comme solutions que la dissidence tarifaire ou le déconventionnement.

 

 

C’était aujourd’hui la 2ème réunion multilatérale au siège de la CNAM, point d’étape après un début de négociation très chargé.

Thomas Fatôme l’a d’ailleurs souligné, ça a représenté beaucoup de travail en très peu de temps, et ça va reprendre sur le même rythme après les fêtes de fin d’année.

Il a aussi rappelé sa position de base : il y aura à la fin un accord global ou il n’y aura pas d’accord, suivant le cadre fixé par la lettre de cadrage qui reste évidemment valide même si Aurélien Rousseau a démissionné.

Et il n’est pas question d’aborder à cette réunion-ci la question de la revalorisation de l’activité. Même si l’attente est forte du côté des syndicats et des médecins de terrain.

La notion importante à retenir (mais on l’avait quand même déjà un peu) c’est donc que la négociation est globale … et l’enveloppe (qu’on ne connaît pas) est elle aussi globale … et fixe. Donc tout ce qui sera mis sur la valorisation de la médecine générale « traitante » viendra en moins sur la revalorisation de l’activité, et vice-versa.

Tous les syndicats regrettent l’opacité de la situation et le fait que l’absence de communication sur l’enveloppe de la revalorisation ne permet pas de négocier dans de bonnes conditions.

Mais c’est un non absolu de la CNAM : pas de propositions sur l’activité tant que TOUS les focus n’ont pas été réalisés. Donc rien aujourd’hui sur la valeur des consultations ni sur l’ouverture du Secteur II ou une quelconque forme d’espace de liberté tarifaire.

Un aparté partagé par tout le monde (du moins les syndicat, la CNAM a évidemment une obligation de réserve) pour regretter la petite phrase fort malvenue hier du président Emmanuel Macron pour dire que la rémunération à l’acte est dépassée, qu’elle génère des actes inutiles et qu’il faut passer à des rémunérations forfaitaires plus efficaces. Alors qu’on nous avait promis l’absence d’ingérence du politique dans ces négociations, cette déclaration a été très mal reçue par l’ensemble des médecins libéraux.

Ceci dit, la réunion entre dans le vif du sujet. Avec comme depuis le début de ce cycle une participation de tous dans le respect de chacun, et toujours la même qualité d’écoute de la CNAM qui note toujours tout ce que nous disons en promettant d’en tenir compte pour faire évoluer ses propositions actuelles et faire les nouvelles propositions qui seront mises sur la table le 25 janvier 2024.

Nous avons eu une nouvelle fois une présentation copieuse (38 pages) arrivée malheureusement encore plus tard que les précédentes : 18 heures avant la réunion.

Un rapide tour de table pour que chacun redise rapidement les points les plus importants. Pour le SML ce sont les thérapeutiques non médicamenteuses (APA, acupuncture, hypnose, cohérence cardiaque), pour l’UFML le regret que le schéma reprenne celui de la dernière négociation, la CSMF regrette que les spécialistes hors MG semblent oubliés et demande (comme nous) un focus pour les DROM, MG France considère que le point de la consultation à 30 € est acquis, sinon il est inutile de poursuivre, AvenirSpé-LeBloc considère (comme la CNAM) qu’il est impossible de négocier alors qu’il reste des focus à venir.
La FMF termine le tour de table par la voix de Patricia Lefébure pour regretter que l’augmentation du FPMT proposée (on en reparle après) ne représente que 2000 € par médecin, et oublie tout un pan de la profession, et en particulier les médecins SOS ou les spécialistes hors MG. Nous rejoignons la CSMF sur la nécessité d’un focus DROM (ou c’est la CSMF qui nous rejoint ? en réalité nous avons eu la même idée). Nous nous félicitons de l’ouverture possible d’un cumul NGAP-CCAM pour toutefois regretter qu’il soit limité à certaines spécialités et/ou pathologies.

Thomas Fatôme indique qu’il a un mandat pour une revalorisation importante de la médecine libérale, qu’il tient au choc d’attractivité, mais qu’il doit  avoir un équilibre entre les attentes légitimes des médecins et les attentes non moins légitimes des assurés, pour obtenir une amélioration du système de soins et surtout de l’accès aux soins. Et il donne son accord pour un focus DROM « dès que possible ».

Nous attaquons ensuite par la revalorisation du Médecin Traitant (MT). Avec la nécessité pour la caisse de cibler ce qu’est un généraliste MT !

J’ai bien cru un moment que nous allions refaire toute la discussion du focus sur ce sujet ! mais nous avons pu finalement la limiter aux quelques point importants : il faut des critères techniquement applicables par les caisses (et pas d’usine à gaz), la FMF a rappelé qu’il fallait de la souplesse dans le dispositif, puisque de nombreux médecins ont maintenant une activité complémentaire, et qu’il faut (enfin) prendre en compte la notion de cabinet MT pour toutes les structures regroupées, MG France a rappelé qu’une tarification différenciée existe déjà pour les MT (VL, MSH, MIC) et qu’il suffit de l’élargir, certains ont évoqué la possibilité d’interdire les majorations horaire en téléconsultation hors PDSA, pour limiter l’effet d’aubaine. Curieusement AvenirSpé ne se dit pas favorable à  la revalorisation des MT …

Le FPMT serait d’après la CNAM le meilleur outil de valorisation des MG traitants. Elle propose 3 scénarii possibles, les 3 représentant 100 millions d’euros pas an, et laisse la responsabilité aux syndicats de choisir celui qui leur convient le mieux. Soit 2000 € par MT en moyenne. Pour la CNAM c’est 2000 € en plus des 1000 € imputables au règlement arbitral, pour les syndicats c’est plutôt 2000 € au total. Pour mémoire le montant des revalorisations de la convention 2016 était de 1,3 milliards.

C’est une somme importante pour la CNAM, mais les syndicats font remarquer que ce n’est jamais que l’équivalent d’une journée de CA en Centre de soins non programmés.

Et par ailleurs il faut garder à l’esprit que plus on augmente le FPMT, moins les revalorisations d’activité seront élevées.

Par ailleurs, la CNAM propose de prendre en compte la précarité sociale, le handicap, ou le travail avec une IPA (lesquels ne sont que 180 en activité à ce jour), l’activité en ZIP, la prolongation d’activité au-delà de 67 ans ou les primo-installation en ZIP. Avec ce bémol que le zonage est une donnée évolutive et qu’il y a des ZAC en plus mauvaise condition que certaines ZIP.

Un élément intéressant reporté par la CNAM, c’est que la population vieillit, et donc que les ALD augmentent, que la patientèle moyenne par MT augmente, ainsi que la file active (logique puisque le nombre de MT baisse) mais que paradoxalement le nombre de consultations annuelles baisse. Ce qui signifie aussi que les Français sont globalement bien pris en charge, mais aussi que la complexité des consultations augmente, donc les consultations sont plus longues et on en fait moins … et qu’il faut donc valoriser cette complexité.

Marguerite Cazeneuve prend ensuite la parole pour dire que la CNAM attend des engagements (sans prononcer le mot « territorial ») en échange de leurs propositions :

  • quelle réponse à cette demande de soins en augmentation ?
  • quelles garanties ?
  • et quels mécanismes partagés de suivi de la réponse des médecins peut-on mettre en place ?

La différence est subtile avec des mécanismes de contrôle, mais au moins le mot n’est pas prononcé.

La réponse pour la CNAM c’est

  • plus de médecins, donc plus d’attractivité de la profession,
  • et plus de patients par MT, donc la nécessité de travail aidé et de valorisation de la qualité

Et donc la transition est naturelle avec les assistants médicaux (AM), pour lesquels la CNAM a des propositions de nature à booster le dispositif :

Toutes ses  propositions peuvent être intéressantes, mais ne compensent pas les écueils principaux qui freinent l’embauche :

  • l’activité avec un AM reste déficitaire de 25 %, même en comptent l’activité supplémentaire induite,
  • le problème des locaux,
  • la peur des objectifs difficiles à atteindre.

A ce dernier sujet, la FMF propose tout simplement de supprimer les objectifs, l’augmentation de patientèle et d’activité se produisant de façon totalement naturelle.

Pour les spécialistes hors MG, la CNAM propose

  • une revalorisation des actes (mais évidemment sans la chiffrer),
  • la suppression de la limite des téléexpertises,
  • l’allongement à 4 jours de la MCU
  • et une ébauche de cumul NGAP et CCAM,limitée à certaines spécialités et/ou certains actes
    • soit par le biais d’une majoration comme pour les colposcopies,
    • soit par un cumul comme pour l’ECG ou le frottis.

Par ailleurs, la totalité des 13000 actes de la CCAM devra être révisée d’ici la fin 2024, mais la CNAM n’attendra pas qu’elle soit effective pour utiliser ce levier.

Pour la FMF le cumul NGAP-CCAM doit être ouvert à TOUTES les spécialités, et il faut payer toutes les activités « gratuites » assumées par les spécialistes (et en particulier les RCP ou CME, à un taux horaire de 150 €), et supprimer l’OPTAM.

Pour les ESS, les avis sont partagés, la CSMF et AvenirSpé y sont favorables, la FMF aussi à la condition qu’il y ait de la souplesse dans la mise en place, le SML n’est pas convaincu.

Face à la pénurie de MT, les spécialistes demandent de pouvoir coter les APC sur adressage d’un autre médecin.

Pour les spécialistes comme pour les généralistes la CNAM demandera des engagements, qui porteront sur une disponibilité accrue des demandes de second recours.

Enfin nous effleurons pour terminer le sujet de la pertinence des soins. 12 orientations pour la CNAM (slides 6 & 7 de la présentation), pour lesquelles elle donne juste des orientations, mais pas de propositions de leviers pour y arriver.

Tout le monde est d’accord sur l’intérêt des objectifs généraux, mais considère qu’il est difficile de d’engager sur des objectifs chiffrés alors que ces problèmes sont multifactoriels, et que la médecine libérale à elle seule ne peut avoir qu’une action limitée.
Un exemple en est les dosages de TSH sans dosage concommittat de T3-T4. L’item figure depuis 7 ans dans la ROSP, sans que la courbe bouge d’un iota de la ligne des 91%

:

A ce sujet la CNAM a tenu à nous rassurer : elle n’envisage pas de dispositif contraignant ou de sanction.

Prochain rendez-vous le 25/01/2024 pour une multilatérale qui interviendra donc APRÈS tous les focus, et pour laquelle nous devrions avoir enfin des éléments chiffrés de revalorisation, et des éléments plus précis sur les objectifs et les leviers de la pertinence des soins.
Ce ne sera pas la dernière séance de négociation, mais véritablement le début de la négociation proprement dite. Mais d’ici là nous avons encore du travail et du pain sur la planche.

La FMF prend acte des 2 difficultés majeures de notre système de soins en 2023 :

  • Difficultés pour la population d’accès aux soins médicaux
  • Budget contraint de l’Assurance-Maladie Obligatoire

C’est dans ce contexte que nous établissons ces propositions, en gardant à l’esprit que mieux s’occuper des pathologies chroniques permet d’éviter 265 000 hospitalisations par an. Sans même compter les passages inappropriés aux urgences.

Pour toutes spécialités :

  • Cumul possible NGAP + CCAM à taux plein, qui peut permettre d’éviter :
    • Des frais de transport
    • Des prolongations d’arrêts de travail
    • Qui rentabilise la ressource médicale notamment de second recours
  • Espace de liberté tarifaire et maintien du secteur 2, pour ne pas alourdir les dépenses de l’AMO, et sachant qu’un sondage récent montre que les français y sont favorables à condition de trouver plus facilement un médecin
  • Simplification de la nomenclature : suppression des majorations ponctuelles 1 fois par an, par trimestre, …, qui sont mal appliquées et sources de conflits avec les Caisses
  • Revalorisation des actes et suppression de certains forfaits qui ne correspondent pas à notre exercice
  • Disparition du plafond du nombre de téléconsultations, à condition d’avoir des consultations présentielles pour ces patients dans les 12 mois précédents ou suivants
  • Paiement de l’adressage d’urgence MUT à postériori pour le généraliste quand le spécialiste a coté MCU ( il devrait y avoir autant de MUT que MCU et en pratique le généraliste ne cote pas car le généraliste ne sait pas si le spécialiste a coté MCU)
  • Paiement des participations aux réunions de concertation et d’échanges avec les partenaires (exemple Réunions de Concertation Pluridisciplinaires)
  • Ouverture de l’aide à l’embauche d’un assistant à toute spécialité et aux médecins secteur 2
  • Valoriser la formation : plus de souplesse qu’à l’ANDPC, reconnaissance des groupes qualité, passer à 6 jours indemnisés par an

Pour les médecins traitants :

Préalable : est considéré comme médecin traitant tout médecin qui a été déclaré médecin traitant par des patients avec signature d’une déclaration MT

  • Acte de base à 30 euros dès maintenant, avec pour objectif d’arriver à la moyenne européenne d’ici la fin de la Convention (tarif de l’acte + forfaits + avantages sociaux inclus)
  • Tarifications différentes selon la complexité des patients et non de l’acte. Chez un patient complexe, tout acte est complexe. Déterminer la complexité des patients sur des critères objectifs : âge, nombre d’ALD, handicap, …

La FMF propose 4 critères de complexité : enfants avant 6 ans, personnes âgées de plus de 75 ans, tout patient porteur de 2 ALD ou plus, ou recevant l’AAH. Valeur de l’acte portée à entre 46 et 60 euros.

  • Valorisation du forfait-médecin traitant, le seul qui ait du sens :
    • 70 euros annuels pour tout patient de plus 75 ans car forcément poly-pathologique, et tout patient en ALD
    • 46 euros pour les enfants de moins de 6 ans
  • Valorisation du travail en équipe : CPTS, ESP (Equipes de Soins Primaires), SAS (Service d’Accès Aux Soins), soit par forfaits, soit par valorisation des actes effectués dans ce cadre, sur le modèle du SNP
  • Suppression de la ROSP, dont le montant doit être transféré sur les actes
  • Création d’un acte ponctuel de somaticien lorsqu’un avis ponctuel est requis par un autre spécialiste (exemple : demande d’ECG avant mise sous psychotrope)

Pour les spécialistes de 2ème recours :

3 types d’actes :

  1. Un avis ponctuel à la demande du médecin traitant : APC, à assouplir lorsque l’avis demande 2 voire 3 consultations ;
  2. Le suivi de pathologies qui demandent une compétence spécifique : Cs, avec 2 niveaux selon la complexité de la pathologie :
    • Consultation de suivi simple de même niveau que la CS (exemple, adaptation des doses de traitement, suivis biologiques)
    • CE CS Consultation d’Expertise de sa spécialité (exemple, diabète, parkinson, psoriasis, …) à 70 euros
  3. Télé-expertise
      • Instaurer 2 niveaux de complexité, car de plus en plus souvent la télé-expertise devient en fait un APC sans le patient : demande par le médecin-traitant de diagnostic et de plan de soins
      • Supprimer la barrière des 20% d’actes qui sont très souvent dépassés vu la pénurie de certains spécialistes
      • Valoriser (+50% de l’acte pour le temps de coordination) et assouplir le travail en équipes de soins spécialisés (accepter peu de médecins impliqués au début, extension à plusieurs départements selon l’offre de soins locale, …)

    Rémunération des astreintes de nuit

    Allonger le délai de RDV pour cotation des consultations d’urgences

    Pour les médecins en établissements

    CCAM à réviser urgemment :

        • Réévaluation immédiate du point travail
        • Tarification de tous les actes à 0€ ou suppression dans la nomenclature permettant le HN

    Rémunération (150 euros/H) des médecins libéraux pour les réunions transversales au sein des établissements privés si elles font partie de leurs obligations légales ou réglementaires (dans le cadre de l’accréditation)

        • Commission Médicale d’Etablissement (CME),
        • Commission de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN),
        • Commissions de Concertation Pluridisciplinaires en Cancérologie par exemple

    qui sont toutes rétribuées sur le temps de travail en établissements publics ou PSPH.

    Spécifique psychiatrie

    1/ Revalorisation :

        • CNPsy = 80 euros
        • Création d’actes de thérapies familiales ou de thérapie de groupe en fonction du temps passé
        • Cotation spécifique pour une première consultation
        • Revalorisation globale des actes de pédopsychiatrie
        • Revaloriser aussi les actes en hospitalisation complète et de jour, depuis longtemps non revalorisés y compris lors du dernier règlement arbitral
        • Reconnaissance de l’exercice coordonné pour les médecins exerçant en établissement privé
        • Pas d’instauration de SAS en psychiatrie, car risque de se retrouver avec des situations ingérables en cabinet libéral (agitation par exemple)
        • Instauration d’une plateforme permettant de recenser une liste d’attente alimenté par les médecins traitants afin qu’ils soient pris en charge dès que possible par les psychiatres selon le caractère d’urgence.

    Les ESS en psychiatrie seront discutées lors du focus dédié

     

    Assistants médicaux 

    3 freins ont été identifiés concernant l’embauche d’un assistant médical.

        1. Médecin-employeur : nous proposons des contrats avec des auto-entrepreneurs pour libérer le médecin de ses responsabilités d’employeur
        2. Locaux : nous proposons d’augmenter le forfait-structure pour les médecins avec assistants ou augmenter l’aide pour les médecins dans les grandes villes
        3. Objectifs d’augmentation de patientèle

    Tenir compte des âges extrêmes des médecins :

        • nouveaux installés : proposer des objectifs plus faibles
        • médecins en fin de carrière : moindres objectifs sur les patients-médecin-traitants

    De toute façon la hausse de patientèle ou file active se fera d’elle-même.

    La mutualisation des objectifs sur un cabinet paraît risquée en cas de départ d’un associé. Préférer des embauches à temps partiel : rétablir le 1/3 temps.

    Rappelle la modification du statut quand l’infirmier ou l’aide-soignant devient assistant.

    Pertinence des soins :

    Le meilleur levier est une formation continue de qualité, non commerciale :

        • reconnaissance et incitations aux groupes d’échanges, groupes qualité …
        • accepter des évaluations des pratiques plus faciles à mettre en place que les méthodes HAS
        • augmentation du nombre de jours de formation indemnisés : 6/an

    Mettre en place parallèlement et simultanément des programmes d’interventions auprès des médecins, des séances de FMC, et des campagnes grand public si l’on veut réduire précisément un item (transports, arrêt de travail, …)

    Etudier les pratiques des médecins peu dépensiers pour promouvoir leurs éventuelles techniques, plutôt que de sanctionner les plus dépensiers

    Mais pour élaborer ensemble des objectifs de baisse de prescriptions, il nous faudrait des chiffres représentant mieux la réalité des cabinets libéraux : ne pas y intégrer les prescriptions hospitalières mais délivrées en ville, isoler ou exempter les prescriptions des plate-formes commerciales de téléconsultation.

Encore une fois un focus avec un programme beaucoup trop ambitieux : 5 présentations prévues pour un total de 53 pages ! dont 28 pour le seul document sur les IJ, qui n’a finalement pas été traité et sera revu ultérieurement.

Donc on avait théoriquement

Tout au long de ce focus, la CNAM rappelle qu’il s’agit de parler de pertinence, et pas de diminution des dépenses Sauf que probablement nos rémunérations dépendront de la baisse des prescriptions. Et que les présentations ne parlent que du coût des prescriptions.

Alors que nous parlons qualité des soins, et moyens nécessaires à cette qualité, la CNAM parle coût.

Une fois de plus, les syndicats sont globalement sur la même ligne pour faire remonter nos difficultés structurelles, en particulier d’accès aux soins, car de nombreuses prescriptions ne sont que la conséquence de ces difficultés.

Pour les dispositifs médicaux, le débat porte sur les appareils PPC de traitement des SAHOS, les bandelettes de surveillance glycémique et les compléments nutritionnels

Ces dépenses ont vocation à croître, notamment en ce qui concerne l’apnée du sommeil.

Pour un certain nombre de pathologies, l’absence de remboursement de thérapies non médicamenteuses induit des prescriptions parfois inappropriées.

Il est regrettable que les dépenses de sorties hospitalières soient comprises dans les dépenses imputées à la médecine de ville.

D’autant que les prescriptions hospitalières entrainent bien souvent de grandes difficultés de déprescription. Et que les prestataires qui les mettent en place poussent à la consommation de façon exagérée.

La FMF fait remarquer

  • que l’augmentation des dépenses ne signifie pas forcément qu’il y a mésusage ;
  • que favoriser la formation pourrait diminuer certaines prescriptions inappropriées ; encore faudrait-il que la FMC soit véritablement mise en avant ;
  • que des campagnes grand public (du type « Les antibiotiques c’est pas automatique ») pourraient avoir un impact très bénéfique sur les demandes des patients.

Puis nous attaquons le sujet des transports.

Pour regretter que les libéraux doivent prescrire les transports demandés par d’autres, notamment par les hospitaliers. Mais à leur décharge ces derniers n’ont pas le droit de prescrire le jour de la consultation.

Notons aussi que l’explosion des transports, c’est aussi le triomphe du virage ambulatoire. On ne peut pas à la fois vouloir le développement de la médecine ambulatoire, et lui refuser les moyens nécessaires.

Les médecins se retrouvent souvent démunis face aux transporteurs qui exigent des ambulances, les VSL et taxis sont introuvables. Ils ne cochent qu’exceptionnellement la case « transport individuel obligatoire » ; si cette case apparait souvent cochée, cela doit venir du transporteur

Les meilleures conditions d’examen au cabinet, tant pour le patient que pour le médecin, et le niveau indécent de rémunération des visites à domicile participent également à l’augmentation des prescriptions de transport. De même que le vieillissement de la population, la raréfaction des médecins de second recours, et leur hyperspécialisation, donc leur éloignement.

Une solution pourrait être la mise en place de plateformes départementales pour obtenir un taxi ou VSL

La FMF fait remarquer (une fois de plus) qu’autoriser (enfin) l’association CCA et NGAP permettrait d’économiser des transports et des prolongations d’arrêts de travail, en regroupant des actes actuellement faits de façon dissociée.

Puis c’est le tour des prescriptions de soins para-médicaux (kinésithérapeutes et IDE) de passer sur la sellette.

Il y a un consensus sur l’incohérence étonnante entre les difficultés de trouver un kinésithérapeute et l’augmentation des dépenses, alors même que les revenus de ces mêmes kinésithérapeutes sont en baisse !

Là encore le virage ambulatoire (voulu par la CNAM et le Ministère de la Santé) entraîne une diminution des durées de séjours hospitaliers, et donc une augmentation des surveillances à domicile par les infirmiers et de la rééducation précoce par les kinésithérapeutes.

Pour MGF, la discordance entre les rémunérations et la complexité des actes de rééducation  conduit à préférer les actes HN. Une solution pourrait être de favoriser la prise en charge de l’Activité Physique Adaptée (actuellement nulle).

La FMF souligne la difficulté d’accès aux kinésithérapeutes dont une partie pratique des actes d’ostéopathie (et demande au passage  pourquoi les ostéopathes ni-kinés ni-médecins se retrouvent avec un numéro RPPS). Que deviendront les chiffres lorsque les kinésithérapeutes seront en accès direct ? Là encore la non-revalorisation de la rééducation à domicile conduit à une explosion des prescriptions de transport …

 

Et pour finir, les examens d’imagerie.

Là aussi il faut rappeler  une évidence, qui semble ne pas l’être pour tout le monde : les radiologues ne sont pas une profession prescrite. Ou ne devraient pas l’être. Mais les conditions d’exercice font bien que trop souvent ils ne peuvent pas examiner les demandes d’examens en amont et se retrouvent à interpréter des examens faits par les manipulateurs radio sur prescription des autres médecins. Là encore, favoriser les formations, éventuellement par des groupes d’échanges de pratiques, pourrait améliorer la pertinence des examens d’imagerie.

Il faut donc favoriser les échanges entre les radiologues et les prescripteurs, améliorer les délais de rendez-vous qui amènent à demander d’autres examens, diminuer la redondance d’examens due à la difficulté de repérer dans le DMP les examens déjà réalisés .

MGF propose de travailler sur l’adressage au radiologue, en faisant particulièrement attention à la présentation : ce ne doit pas être un flicage mais un moyen d’amélioration des pratiques.

La FMF préconise de redonner du temps à l’examen clinique, de favoriser l’échographie au cabinet du clinicien pour économiser certains examens radiologiques, de favoriser les échanges de pratiques avec les radiologues. Il existe des référentiels établis par le CMG, malheureusement peu utilisés

L’Assurance-Maladie elle-même exige des IRM pour valider la reconnaissance des maladies professionnelles musculo-tendineuses !

Il faut réécrire les référentiels en commun généralistes/spécialistes.

Et le sujet épineux des arrêts de travail n’est pas abordé faute de temps alors que c’est un thème essentiel : à revoir plus tard.

 

Marguerite Cazeneuve nous propose de faire remonter des prescriptions inadaptées que nous constatons dans notre exercice courant.

 

Mais globalement : on nous demande quand même de soigner mieux une population plus nombreuse et vieillissante, mais avec moins de médicaments, moins de dispositifs médicaux, moins de soins paramédicaux, moins de transports, moins d’imagerie, moins d’arrêts de travail. Faire mieux avec moins.

Je propose qu’on confie désormais les études de médecine à Poudlard.

Jeudi 7 après-midi, les spécialistes FMF se sont penchés sur les « Autres spécialités cliniques ». Autres puisque le problèmes des Pédiatres et des Psychiatres a été vu à part.

Et encore une TRÈS longue présentation pleine de chiffres pour confirmer ce que nous savons déjà : ça va mal, la démographie est en berne, le renouvellement n’est pas assuré (sauf pour les cardiologues et dans une moindre mesure les neurologues) et le second recours toujours aussi difficile pour les médecins généralistes. Avec une chute vertigineuse mais logique de la gynécologie médicale, puisque cette spécialité avait disparu du cursus des études depuis entre 1987 et 2003. Et on observe une part croissante de spécialistes en secteur II.

Et quand même quelques diapositives intéressantes qui montrent à l’évidence que même les spécialités dites « cliniques » utilisent très largement la CCAM, ce qui rend d’autant plus urgent la possibilité de cumul NGAP – CCAM, une fois de plus réclamée unanimement et avec insistance par tous les syndicats.

A signaler une nouvelle fois une qualité d’écoute exemplaire de la part de la CNAM.

Il s’est dégagé de la discussion un très large  consensus syndical. La question des rémunérations a dominé les interventions, car il est en effet évident pour tout le monde que l’attractivité des spécialités cliniques passe par de meilleurs moyens humains et en matériel au cabinet, donc plus de moyens financiers.

Les syndicats présents ont demandé

  • la majoration de l’acte de consultation du spécialiste, au niveau de l’APC actuel ou des actes de niveau 2, et une majoration significative de l’APC  ;
  • la possibilité d’association d’un acte clinique et d’un acte technique à taux plein ;
  • l’⁠association d’actes techniques entre eux sans décote ;
  • l’ouverture du secteur II à tous les médecins ;
  • l’extension du délai de facturation pour MCU de 2 à 5, voire 7 jours ;
  • la revalorisation nette des actes de télé-expertise et le déplafonnement des actes de télémédecine largement au-dessus du seuil de 20% qui a montré son caractère contre-productif. 

L’OPTAM et l’OPTAM CO sont massivement rejetés dans leur forme actuelle.

Les forfaits sont vécus comme injustes et inadaptés, déconnectés de la réalités de terrain, les objectifs liés aux assistants médicaux trop exigeants, et la ROSP ne correspond à rien pour les spécialistes.

Cette question de la rémunération est fondamentale pour l’attractivité

 

La coordination

Les syndicats présents sont tous d’accord avec la coordination, et en particulier avec la mise en place des ESS (Equipes de Soins spécialisées) pour améliorer l’accès aux soins, permettre l’accès à une expertise reconnue, et faciliter l’accès au second recours pour les généralistes par le moyen des téléexpertises, mais aussi dans le cadre des CPTS ou de travail en équipe ou de réseau informel, à valoriser

 

Enfin un petit tour sur les difficultés de certaines spécialités

  • La Rhumatologie est en voie de disparition, devant des tarifs déconnectés de la réalité et une impossibilité d’associer la consultation à l’échographie, alors que le besoin augmente.
  • La Gériatrie, nouvelle spécialité depuis 2017, n’est pas viable en secteur I et ne regroupe que 111 praticiens en libéral, alors qu’elle permet le maintien à domicile et évite des hospitalisations. Elle demande une refonte de la cotation.
  • La cardiologie est débordée par la demande, ce qui nécessite l’association d’actes techniques à taux plein pour éviter les reconvocations. Les ESS favoriseraient les SNP et la télésurveillance
  • La Gynécologie-Obstétrique fait face à une baisse de 20% en 10 ans. 800 praticiens seulement, réalisent des accouchements, actuellement, et est devenu une spécialité de 2 ème recours.
  • L’endocrinologie-Diabétologie est une discipline en grande difficulté économique du fait de la nécessité de multiples consultations multidisciplinaires et de la complexité de la spécialité. Les pathologies thyroïdiennes par exemple nécessiteraient de pouvoir associer les cotations de consultation + échographie + ponction.
  • Infectiologie libérale est aussi une jeune spécialité datant de 2017. La définition d’exercice en cabinet ne peut lui être appliquée parce que la plupart des infectiologues travaillent en unités mobiles au sein des établissement de santé. Il est notablement anormal qu’ils ne puissent pas coter APC. 
  • L’Allergologie est de même une spécialité de 2017, avec seulement 850 praticiens, de faibles revenus dus à l’impossibilité d’associer les cotations des actes cliniques et des bilans allergologiques, et pourtant les besoins augmentent de façon exponentielle.
  • La Gynécologie médicale pour survivre doit pouvoir associer acte clinique + échographie améliorer les diagnostics, et réclame une majoration de la colposcopie, pour la prise en charge des frottis de dépistage anormaux
  • Médecine Physique et réadaptation : la consultation d’expertise n’est pas une fin en soi mais aboutit à une prise en charge. L’ESS est possible mais rendue difficile par la démographie faible. La rémunération n’est pas adaptée.

Le premier focus du jour c’était le travail en équipe. Après la traditionnelle visualisation du support de présentation, la discussion a pu s’engager et on a vite vu émerger une position plutôt consensuelle des syndicats. Avec toujours aussi une bonne qualité d’écoute de la CNAM … et toujours aussi peu de chiffres.

Le programme était copieux. Trop sans doute puisque finalement l’essentiel de la discussion a porté sur les assistants médicaux, les autres sujets étant donc reportés au 2nd focus « Exercice en équipe ».

La CNAM s’est félicitée des bons résultats de son dispositif, tant sur le nombre de contrats (plus de 5300, dont 75 % chez les généralistes et 25% chez les « autres spécialistes ») que sur les résultats sur la patientèle et sur la file active. Mais on peut tempérer quand même un peu :

Notons déjà que globalement la patientèle de TOUS les médecins a augmenté. Et que si on part d’une patientèle moyenne de 1120 patients, ça représente seulement 67 patients de plus à mettre au bilan des assistants. Pour résorber les 7 millions de patients sans MT, il en faudra donc … environ 100000, donc plus qu’un par médecin. Très très loin de l’objectif initial de 10000 assistants en 2023.

Quand on dit que les médecins manquent cruellement de possibilité d’embaucher du personnel !

Et pour l’activité, + 8,7% d’actes, ça ne représente sur l’année que 426 actes en plus par médecin signataire.
Mais c’est du confort en plus pour le médecin, et une solution pour certains patients.

La CNAM considère qu’elle fournit un effort « substantiel » ; je crois qu’on peut effectivement lui accorder ce point.

Ceci étant, on constate que malgré les simplifications (indéniables) apportées par le règlement arbitral, la courbe des contrats reste absolument linéaire, la seule différence étant l’arrêt des contrats 1/3 ETP et la tendance au report un peu surprenante des nouveaux contrats vers l’option 1 ETP.

La CNAM a donc dans ses cartons des propositions pour « doper » le dispositif :

  1. Faciliter la formation obligatoire, dont le volume d’ heures va baisser de 380 à 216 heures, en permettant l’accès à la formation en bloc 1 avant même d’ avoir un contrat et en augmentant le nombre d’organismes de formation. Mais l’obligation du niveau baccalauréat persiste, ce qui exclut la possibilité d’engager un aide-soignant, ce qui est dommage. Nous rappelons que la FMF demande que tout professionnel de santé reconnu, bachelier ou pas, puisse être accepté en tant qu’assistant médical.
  2. Faciliter l’évolution, avec pour les contrats signés avant le RA le maintien de la durée de 5 ans et des objectifs initiaux. Un changement d’option par contre entraîne la bascule sur la nouvelle option RA mais avec une remise à zéro des aides qui repartent au niveau des aides 1ère année de contrat (mais avec de nouveaux objectifs). Et des possibilités de suspension des objectifs en cas de maladie, ou d’indisponibilité, à voir au cas par cas. Ce dernier point n’a pas été développé et mériterait plus de précisions.
  3. Mutualiser les rémunérations dans le travail en équipe. C’est clairement la proposition la plus innovante, avec la possibilité d’employer un AM à plusieurs médecins, sur la base du volontariat, intéressante dans le cadre d’un projet d’équipe, et au sein d’ une même structure. Pas question de cumul AM mutualisé-AM individuel.

Pour les IDE Asalée, la CNAM veut pérenniser le dispositif (chouette, mais il faut revoir le financement puisqu’actuellement les loyers et les temps de coordination médicaux ne sont plus payés),  et elle est évidemment favorable aux IPA libéraux, même s’ils ne sont actuellement que 180. Faute de temps ces deux points n’ont pas été discutés et seront intégrés au prochain focus.

Globalement on l’a dit les syndicats sont plutôt sur la même ligne . Avec évidemment quelques différences.

Pour la FMF, il est important de saluer l’allègement bienvenu des contraintes à l’embauche depuis le règlement arbitral. mais il persiste tout de même 3 freins majeurs :

  • le statut de médecin-employeur effraie les médecins : nous proposons des contrats avec auto-entrepreneurs pour libérer le médecin de ses responsabilités d’employeur ;
  • les locaux : nous proposons d’augmenter le forfait structure pour les médecins avec assistants ou d’augmenter l’aide pour les médecins dans les grandes villes, où l’immobilier est une grosse difficulté ;
  • des objectifs d’amélioration de patientèle et/ou de file active vécus comme particulièrement difficiles à atteindre.

Par ailleurs nous formulons des propositions pratiques

  • Il faut tenir compte des âges extrêmes des médecins :
    • pour les nouveaux installés, proposer des objectifs plus raisonnables ;
    • pour les médecins en fin de carrière, diminuer les objectifs de patientèle.
  • La mutualisation des objectifs sur un cabinet paraît risquée en cas de départ d’un associé. Nous préférons des embauches à temps partiel et le rétablissement du 1/3 ETP.
  • Il est totalement anormal que le statut d’AM ne reconnaisse pas les compétences des soignants, aide-soignants ou infirmiers AM qui se voient interdire certains gestes.
  • Nous proposons même de ne pas imposer d’objectifs : la hausse de patientèle ou file active se fera d’elle-même.
  • Nous posons la question de laisser les CPTS embaucher des assistants.

Pour la CNAM, le 1/3 temps a été supprimé car les objectifs sont difficiles à atteindre, même amoindris, lorsque l’assistant n’est là qu’à 1/3 temps, voire absent quand il est en formation.  Et elle préfère d’autres dispositifs pour les CPTS employeurs.

MGF préfère le dispositif Asalée parce que le médecin n’est pas l’employeur et émet des réserves sur l’emploi mutualisé des assistants

L’UFML  ne veut pas d’aide mais les moyens d’embaucher. Actuellement l’aide correspond à 46% du coût de l’AM option 1 ETP. Elle pose la question des objectifs pour les assistants mutualisés. Comment seront-ils calculés ? Sur un plan plus général elle veut étendre la discussion au-delà des assistants, qui ne doivent pas être la solution unique : amélioration des tarifs, lapins, …

La CSMF appuie le fait que l’assistant médical améliore les conditions d’exercice , mais regrette la très mauvaise qualité des formations, et les difficultés de calcul des objectifs selon les activités des médecins (mixte, PMI, …) . L’aide ne couvre pas tous les frais : le modèle économique devient déficitaire, surtout avec l’emploi d’un IDE, pourtant plus pertinent pour certains profils médicaux. Elle partage aussi notre opinion que la mutualisation des objectifs est risquée.

Le SML préférerait la Cs à 50 euros. Il est vrai aussi, ce que tout le monde dit, qu’avec des rémunérations plus conséquentes pour les médecins, le problème de l’aide à l’embauche ne se poserait même pas

La séance se termine sur le sujet du cabinet de demain 

La CSMF reprend la revendication de cumul NGAP+CCAM, et demande la possibilité de réaliser (et coter) des actes biologiques minimaux.

L’UFML pense qu’un médecin doit être aussi un chef d’entreprise mais que les rémunérations actuelles ne le permettent pas. Elle aimerait également pouvoir réaliser de la biologie et de la radiologie dans les cabinets médicaux.

L’activité des infirmiers Asalée a été évaluée : elle entraîne une meilleure qualité des soins. Il faudrait pouvoir généraliser le dispositif sur les cabinets d’un même territoire. La qualité compte autant que la quantité.

Et un dernier point sur le danger de la financiarisation de la biologie et la radiologie. Les autoriser dans nos cabinets (de groupe) pourrait permettre de s’en défendre.

Pour le prochain focus « exercer en équipe », la FMF demande d’aborder les ESS, les ESP et les conditions de valorisation de l’exercice coordonné dans la convention médicale. La CNAM attend nos propositions pour ce prochain focus.

Il est encourageant de voir qu’il existe de nombreux points de convergence syndicale :

  • même constat sur les difficultés et les freins à l’embauche ;
  • nous voulons tous des moyens pour embaucher ;
  • il faut réduire la pression des objectifs ;
  • il existe un accord de principe pour la mutualisation des objectifs à l’embauche mais il faudra préciser les choses ;
  • nous ne voulons pas de mutualisation du FPMT ;
  • nous avons tous une vision globalement commune sur le cabinet de demain et sur le risque de financiarisation auquel il expose la médecine de ville en l’absence de moyens garantissant son modèle économique.

Et finalement pas vraiment de points de divergence

Il faut bien le dire, cette réunion s’est déroulée dans une ambiance constructive et quasi-consensuelle, et malgré la présence de 42 participants, dont 14 représentants CNAM, les prises de paroles se sont succédées de façon fluide sans que personne ne monopolise la parole, et Thibault Zaccherini a très bien mené les débats.

Qui ont commencé par le survol traditionnel de la présentation CNAM, mais très rapidement (il faut bien que ça serve à quelque chose qu’on l’ait tous eu 36 heures auparavant), et le débat s’est rapidement instauré.

Il y a un consensus quasi-unanime, y compris de l’UNCAM et de l’UNOCAM, pour dire qu’il faut revaloriser la médecine générale, et plus spécifiquement les médecins généralistes traitants, mais qu’il existe une grosse hétérogénéité dans l’exercice de cette « médecine générale traitante ». La CNAM tient à sa proposition de ratio des actes MT sur actes totaux, d’une façon ou d’une autre, et la réitère.

Et les syndicats sont unanimes pour dire que le plus important est de ne pas choisir une « définition » qui exclut ceux qui voient beaucoup d’enfants, ou font beaucoup de PDSA, ou ont une activité mixte salariée-libérale, ou une activité mixte soins-recherche-PMI-vacations diverses.

Nous rappelons à plusieurs reprises que pour la FMF, un médecin traitant c’est tout bonnement un médecin qui a accepté de signer un « contrat » médecin traitant avec son patient, et surtout qui a accepté le contrat moral de suivre ce patient. Il n’est donc point besoin de se compliquer la vie à chercher des définitions alambiquées. Mais la CNAM nous objecte que c’est difficile de valoriser l’activité MT (hors Forfait Patientèle MT – FPMT) sans définition précise.

C’est une première bonne surprise, puisque cette possibilité de valorisation de l’activité, donc des actes, n’apparaît nulle part dans la présentation du jour. L’UNCAM n’est donc pas totalement fermée à une revalorisation de l’activité, sans évidemment nous dire de combien ni comment.

Nous évacuons tous rapidement une proposition de prise en charge complémentaire des cotisations sociales :

  • qui oublie totalement les médecins secteur II (alors que nous avons aussi tous ou presque rappelé que nous somme favorables à sa réouverture, sous une forme ou une autre) ;
  • qui est particulièrement opaque, les calculs restant incompréhensible pour une grosse majorité des médecins ;
  • et qui est particulièrement risquée, la perte de 285 millions d’euros par an depuis 2016 à la suite de la baisse du taux de cotisation assurance maladie, dont seule la CNAM a bénéficié, puis de la nouvelle perte de 108 millions par an à la suite de la hausse de la CSG incomplètement compensée pour les médecins secteur I reste douloureusement gravée dans nos mémoires.

Les autres pistes évoquées sont une majoration de 15€ pour tous les actes MT (UFML), une nomenclature généraliste MT spécifique (MG France), la consultation longue sur le modèle de la VL (pour tout le monde), l’alignement des consultations obligatoires pédiatriques sur la COE (FMF), la revalorisation des visites et en particulier de la MD et des IK (tout le monde), un embryon de tarification au temps passé (SML), une consultation annuelle de synthèse (CSMF – tient ça rappelle la CALD disparue depuis quelque années). Et pour tout le monde ou presque un espace de liberté tarifaire pour tous les médecins et la possibilité de pouvoir associer NGAP et CCAM, ou plusieurs actes CCAM à taux plein.
Curieusement l’UNOCAM nous soutient dans cette voie en proposant une consultation majorée une fois par an pour tous les patients MT. Mais c’est surtout parce qu’elle n’est pas du tout favorable à une majoration du FPMT dont elle supporte le coût.

Mais nous dénonçons tous aussi la tentation d’une complexification d’une nomenclature déjà très (trop) complexe, donc mal et insuffisamment appliquée.

Et il faudra aussi bien évidemment que les caisses arrivent enfin à appliquer la règlementation qui existe depuis la LFSS2006 (article 37) :

Les médecins exerçant dans le cadre de la même spécialité au sein d’un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique peuvent être conjointement désignés médecins traitants

On attaque ensuite le Forfait Patientèle MT, le seul que tous les syndicats veulent conserver, et valoriser. Avec cette remarque que  c’est « le moins mauvais des systèmes », mais qu’il  ne reconnaît pas la complexité des patients.

Complexité qui peut être liée à

  • des facteurs sociaux ;
  • des problèmes d’addiction ;
  • des problèmes d’obésité ;
  • des problème de handicap ;
  • des problèmes de précarité …

mais ces problématiques ne sont que peu ou pas reprises par l’ALD.

Frédéric Villeneuve pour la FMF fait remarquer que médicalement, un patient complexe est un patient souffrant de 2 (ou plus) pathologies chroniques, et que pour la HAS la définition d’un patient âgé c’est un patient de plus de 75 ans, et non pas 80.
Tout le monde s’accorde pour demander que la limite soit donc abaissée à 75 ans, que le même forfait de 70 € s’applique à tous les patients en ALD et à tous les patients de plus de 75 ans, et que le forfait des enfants de moins de 6 ans sans ALD soit porté à 46 €. Le SML suggère également une majoration pour les patients ayant au moins 2 ALD.

Nous parlons enfin de la problématique des primo-installations, des médecins « seniors » et des zones sous-dotées (slide 13 du diaporama). Pour regretter que les mêmes recettes qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité soient encore mises en avant pas la CNAM. Il n’existe malheureusement de solution miracle, d’autant que les aides à l’installation entraînent des hausses d’impôts et de cotisations massives, surtout quand elles sont versées en une seule fois.

Pour les syndicats médicaux, il n’y aurait pas besoin de subventionner quoi que ce soit si la profession était suffisamment attractive. Et pour ça il faut donner envie, par des conditions financières attrayantes de l’exercice en lui-même, et par l’exemple de MSU heureux dans leur exercice et non pas en proie à des difficultés nombreuses.

Par ailleurs l’UFML partage la position de la FMF de la nécessaire valorisation de l’expérience pour donner envie aux médecins séniors de rester plus longtemps.

Enfin nous abordons les « missions annexes » non directement liées au soins : travail de coordination avec les assistants médicaux, les IPA, les Asalée (mais ce sera revu aussi le 7/12 dans le focus dédié), les certificats de décès, qui devraient pouvoir être facturés partout H24 même en dehors des ZIP, et tenir compte dans leur tarif des distances à parcourir et des horaires de réalisation, des MSU insuffisamment reconnus … malheureusement le temps nous manque, il y a encore beaucoup de choses à discuter dans cette négociation.

Les deux points positifs du jour sont d’une part le fait que tous les syndicats sont globalement sur la même ligne, et d’autre part la possibilité évoquée par la CNAM de revalorisations de l’activité en sus de celle du FPMT. Mais bien évidemment comme les focus sont des « discussions techniques » et pas des négociations, aucun chiffre n’est avancé. Pour ça il faudra attendre la multilatérale du 21 décembre.

Un cadeau de Noël à espérer ? nous verrons bien …

Et l’après-midi c’était le focus Psychiatrie.

Qui commence bien évidemment aussi par le déroulé intégral des 18 pages de la présentation de la CNAM.

Mais nous avons été agréablement surpris du déroulé de ce focus. Chaque représentant de syndicat a pu avoir la parole le temps qu’il le souhaitait dans un esprit constructif sous l’écoute bienveillance de la CNAM. La FMF, par les voix du Dr Noelle CARICLET et du Dr Florian COROMINES a pu intégralement développer tant ses revendications que ses propositions pour améliorer l’accès au soin.

Le constat général de tous les syndicats est sans appel concernant l’état de santé moribond de la psychiatrie.

La CNAM a demandé à la fin de la séance que chacun puisse transmettre ses propositions par écrit ; il lui suffira donc de lire ce compte-rendu.

La seule diapositive intéressante était donc la numéro 18 :

Nous avons commencé en préambule à poser deux mots clés mots clés : revalorisation et simplification

  1. Revalorisation : compte tenu de la durée des consultations en psychiatrie le CNPsy doit être revalorisé en étant indexé aux valorisations du C soit CNPsy = 3 C
  2. Simplification : aujourd’hui la consultation correspond au montant du CNPsy auxquelles s’ajoute deux majorations (MCS et MPC), la majoration MCS correspondant au parcours de soin coordonné. Afin de ne pas pénaliser le patient ni le professionnel de santé il est donc nécessaire de dissocier l’accès coordonné par le médecin traitant des honoraires, en simplifiant la nomenclature et en supprimant les majorations de coordinations MCS (et MPC) afin d’utiliser une seule lettre clé, le CNPsy.

Ces demandes sont approuvées par la majorité des syndicats de médecins libéraux. Tout le monde s’accorde sur la nécessité de travailler de manière coordonnée avec le médecin traitant. Un seul syndicat a demandé un accès direct mais sans remettre en cause la coopération psychiatre-médecin traitant.

Afin de compléter cette demande de revalorisation, nous avons formulé plusieurs propositions :

  • Permettre la possibilité d’associer les actes CCAM + NGAP ;
  • Créer des actes de thérapies familiales ou de thérapie de groupe en fonction du temps passé ;
  • Valoriser le temps administratif ;
  • Valoriser le temps d’échange avec les partenaires ;
  • Que les médecins spécialistes de médecine générale sollicités par un psychiatre, même s’il n’est pas médecin traitant, puisse coter un avis ponctuel de consultant (APC) afin de favoriser la prise en charge rapide des pathologies somatiques ;
  • Certains syndicats proposent d’instaurer une cotation spécifique pour une première consultation, proposition que la FMF soutient.

La FMF est favorable tant au suivi des patients (ce mode de prise en charge est largement majoritaire dans notre spécialité) qu’à l’avis ponctuel de consultant (APY en psychiatrie).

Cependant il est toujours compliqué de coter un APY car même si le patient peut venir initialement avec une demande d’avis ponctuel, il arrive souvent qu’il soit aussi demandeur d’un suivi ; or l’APY sous-tend que nous ne pouvons pas revoir le patient plus de deux fois dans un intervalle de 4 mois après avoir coté un APY …
Il faudrait prendre en compte la spécificité de la psychiatrie en laissant la possibilité au praticien de revoir autant de fois que nécessaire son patient après avoir coté un APY si un lien thérapeutique se crée avec une demande de suivi au long cours émanant du patient. Plusieurs syndicats sont sur la même ligne que la FMF.

La possibilité d’envisager des rémunérations forfaitaires figuraient à l’ordre du jour de cette réunion. Seule la FMF a pris une position à ce sujet en signifiant que les forfaits ne doivent pas se substituer à la revalorisation de l’acte médical ; la FMF n’est donc pas favorable à l’ouverture d’autres rémunérations forfaitaires pour les psychiatres.

Compte tenu de l’offre de soin critique dans certains territoires, il faut créer des incitations financières pour des consultations ponctuelles dans des déserts médicaux ; la défiscalisation pourrait en faire partie.

La FMF a proposé d’instaurer une plateforme permettant de recenser une liste d’attente alimentée par les médecins traitants afin qu’ils soient pris en charge dès que possible par les psychiatres selon le caractère d’urgence.

L’Assurance maladie nous a interrogé sur la place de la téléconsultation. Tous les syndicats s’accordent sur le fait que le plafond des 20% n’a pas de sens en psychiatrie et qu’il est nécessaire de le supprimer. La CNAM déclare que 1,3% psychiatres libéraux (soit 718 praticiens) ont dépassé ce plafond en 2022.

Les téléconsultations ont toute leur place, il n’y a pas d’examen physique en psychiatrie. Les téléconsultations doivent être alternés avec des consultations présentielles car elles sont complémentaires. Les téléconsultations en psychiatrie doivent aussi être revalorisées contrairement à ce qui a été décidé lors du règlement arbitral.

Les téléexpertises ont aussi leur place et doivent être revalorisées, certaines nécessitant du temps pour être rédigées par le médecin requérant, et pour que le médecin requis les  étudie et rédige une réponse correcte. Des actes pas assez rémunérés risquent de décourager les professionnels d’utiliser ces outils.

Les téléexpertises sont complémentaires, permettent aux généralistes d’adapter une prise en charge, elles ont aussi un rôle en améliorant le lien entre MG et psychiatre ; elles ont aussi un rôle de formation des professionnels de premier recours. Enfin, de nombreux généralistes indiquent dans leur demande que leur patient ne souhaite pas avoir pour le moment une consultation avec un psychiatre, ces téléexpertises peuvent donc contribuer à limiter les pertes de chance pour ces patients.

Un participant a proposé également de mettre en place une supervision téléphonique entre un médecin généraliste et un psychiatre autour d’un cas précis avec une cotation spécifique. La FMF invite la CNAM à évaluer la possibilité d’une telle option mais rappelle son attachement aux téléexpertises telles qu’elles sont aujourd’hui proposées.

Concernant le service d’accès au soin (SAS), c’est en psychiatrie une fausse bonne idée car l’orientation risque d’être mauvaise (état d’agitation ingérable en libéral puisqu’un cabinet médical n’est pas conçu pour gérer seul une telle décompensation). Nous n’y sommes donc pas favorables, tout comme de nombreux syndicats.

La plupart des syndicats proposent de rendre moins rigide la possibilité de coter une consultation d’urgence (qui aujourd’hui ne peux être coté que dans les 48h après adressage du médecin traitant), la FMF soutient cette proposition.

Le lien ville-hôpital a également été abordé par plusieurs syndicat. La FMF s’étonne que lors des dernières négociations conventionnelles la spécificité des médecins exerçant en établissement privé n’ait pas été reconnue comme un mode d’exercice coordonné comme le sont les CPTS ou les ESS, alors qu’ils sont un exemple concret de travail coordonné depuis de nombreuses années.

Certains syndicats insistent sur la nécessité de mettre en place des ESS en psychiatrie (équipes de soins spécialisées) mais d’autres (dont la FMF) font part de leurs réserves, en rappelant déjà la nécessité de simplifier et de ne surtout pas complexifier davantage le parcours de soins pour la psychiatrie. La FMF a tenu à rappeler que chaque spécialité à ses besoins et qu’une bonne mesure (comme les ESS) peut convenir pour certaines spécialités (comme la dermatologie) mais pas pour d’autres, comme la psychiatrie

D’autre part un focus spécifique sur le travail en équipe est programmé la semaine prochaine et au mois de janvier, cela sera donc à nouveau abordé.

Nous avons souhaité faire un aparté sur les actes en établissement de santé. Les prochaines lignes ne sont pas spécifiques à la psychiatrie mais communes à de nombreuses spécialités médico-chirurgicales. La FMF demande de :

  • Revaloriser aussi les actes en hospitalisation complète et de jour, longtemps non revalorisés y compris lors du dernier règlement arbitral ;
  • Rémunérer les psychiatres pour les temps de coordination qu’ils ont avec les confrères du même établissement (médical ou paramédical) et de ville, sans oublier les réunions de synthèses, les réunions de retour d’expérience, etc …
  • Concernant les astreintes la nuit en établissement actuellement exercées sur un mode bénévole (assurer une continuité des soins 24h/24 est pourtant nécessaire), il est nécessaire d’instaurer une rémunération adéquate pour la reconnaissance de la pénibilité et du stress du travail de nuit ;
  • Certains proposent d’instaurer une cotation pour les RCP en psychiatrie (Réunion de concertation pluridisciplinaire), la FMF trouve cette mesure intéressante.

Ces points seront à nouveau rappelés lors des focus de réunion en équipe.

 

Certains syndicats sont volontairement sortis du cadre afin de parler de la nécessité de faire une revalorisation conséquente des consultations en pédopsychiatrie qui demandent encore plus de temps. La FMF soutient totalement cette démarche. Effectivement la problématique de cette discipline ne figurait pas dans le diaporama, mais la CNAM a bien sûr rappelé son attachement à se saisir de cette problématique.

La FMF est restée dans le cadre des points concernées par les négociations conventionnelles dans un soucis de clarté et pour n’oublier aucun point qui devaient être abordés dans cette convention.

Nous pouvons citer parmi les autres points abordés par les autres syndicats :

  • Création d’actes techniques supplémentaires (CCAM), comme les actes de sismothérapie et de stimulation magnétique trans-cranienne (TMS), ce que soutient la FMF ;
  • La formation des médecins généralistes et des IPA ;
  • Le manque de places criant en hospitalisation ;
  • Un syndicat a posé la question  de l’existence d’un phénomène générationnel dans la pratique de la téléconsultation ;
  • La nécessité d’évaluer la coopération psychiatre-psychologue ;
  • Le faible nombre d’IPA (infirmières de pratique avancée) de psychiatrie en libéral. La FMF émet des réserves sur le sujet des IPA car elles doivent avant tout travailler dans le cadre de structures hospitalières et surtout pas de façon isolée.

La revalorisation est une demande unanime. Maintenant la CNAM a connaissance de nos demandes et propositions. La balle est dans son camp. La FMF a signifié son souhait à l’Assurance maladie de pouvoir avoir un retour de leur part sur l’ensemble des propositions, par exemple par un autre focus sur la santé mentale.

La FMF souhaite poursuivre des discussions constructives avec nos partenaires syndicaux et l’Assurance maladie. D’autant que le besoin de soignants en psychiatrie est en augmentation exponentielle.

 

Mais au-delà de la qualité d’écoute de la CNAM pendant les focus des deux dernières semaines, peut-on appeler ces réunions des négociations ? Il ne peut y avoir négociations quand une des parties est quasiment muette et se contente d’écouter l’autre. C’est peut-être très efficace pour une psychothérapie, mais ce n’est pas ce dont la médecine libérale a besoin.

La médecine libérale a besoin de solutions concrètes, pas d’écoute bienveillante.

C’est consternant. Nous avons reçu (toujours moins de 36 heures avant les séances) les présentations des focus Pédiatres et Psychiatres.

23 pages pour les pédiatres.
18 pour les psychiatres.
Mais finalement 36 heures c’est assez car 10 mn suffisent à les analyser : sur ces deux documents, une seule page est utile, la 19 pour les pédiatres, la 18 pour les psychiatres. Le reste ne sert qu’à dire que la situation est catastrophique. Ce qu’on sait déjà en fait :
  • les installations ne compensent pas les départs ;
  • les médecins vieillissent ;
  • la part des libéraux diminue ;
  • la part des secteur II augmente (logique puisque les tarifs secteur I sont inadaptés).
Et pour les deux les questions sont les mêmes : comment diable allons-nous nous y prendre pour rendre la situation moins catastrophique et persuader les pédiatres et les psychiatres de s’installer et de partir plus tard ?
Puisque le CNAM se donne la peine de nous envoyer les présentations avec quelques heures d’avance, et que donc on peut en prendre connaissance avant la session, on aurait pu espérer qu’on attaquerait directement par les seules pages intéressantes. Que nenni ! nos représentants se sont vus infliger la totalité du pensum.

 

Alors s’est parti pour le FOCUS pédiatrie (la mascarade continue)

34 participants dont presque une quinzaine de la CNAM.

Après 30 minutes de lecture de diaporama (passionnant), on donne la parole au syndicat des pédiatres (Brigitte VIREY)  :

Visiblement, elle ne vit pas dans le même pays que nous. Les pédiatres devraient assurer toute la pédiatrie de ville. Les erreurs politiques depuis 30 ans ont fait qu’ils ne sont pas assez nombreux mais il faudrait quand même que chaque enfant soit suivi par un pédiatre.

Un vœu pieux quand on sait que les médecins généralistes suivent aujourd’hui 85% des enfants.

Ses revendications :

  • étendre les équipes de soins spécialisées dont on n’a pas vraiment réussi à travers les diverses prises de paroles à savoir si elles existent déjà et si elles fonctionnent (en fait non, c’est de l’expérimental, et quand on sait que certains départements ont moins de 10 pédiatres libéraux ça risque d’être compliqué !)
  • Créer des pôles pédiatriques avec des pédiatres (mais où les trouver ?) et des puéricultrices afin de déléguer des tâches (lesquelles : les mesures ? parce que je ne vois pas ce qu’elles pourraient faire d’autre dans un examen de l’enfant).
  • Mieux honorer les actes. Mais sur les consultations obligatoires, elle reste dans le flou et revient aux consultations qui existent déjà : 8ème jour, 9ème moiset 2 ans en insistant un peu sur le 4ème mois et sur l’après un an.

Puis les uns et les autres s’expriment avec un enthousiasme franchement très relatif, on se croirait à un focus sur la fin de vie.

Heureusement, le docteur Boctor de Jeunes médecins prend la parole et redynamise le débat :

Ses réactions et propositions :

  • Gros problème des astreintes de maternité qui ne sont pas payées en journée. Les pédiatres font du bénévolat de 8h à 20h. Et ils doivent quitter pour cela leur consultation plus rémunératrice (c’est dire ! mais effectivement un peu d’argent c’est mieux que PAS d’argent). Donc, il n’y a plus aucun pédiatre qui veut faire ça. Elle-même démissionne de cette fonction.
  • La surspecialisation de la pédiatrie que l’on constate est nécessaire. Les pédiatres doivent pouvoir répondre aux demandes d’avis pédiatriques spécialisés notamment en ville où l’on n’a quasiment pas la possibilité d’avoir un 2ème recours.
  • Il faut accentuer la formation des MG en pédiatrie générale (mais ça les généralistes sont habitués à l’entendre, à croire qu’on s’est tous arrêté en 5ème année).
  • Ouvrir le secteur 2 pour tous (demande également de l’UFML, du SML et de la FMF).

Pour les syndicats de pédiatrie cela revient à opposer la pédiatrie générale à la pédiatrie spécialisée ce qu’ils refusent.

Il faut pour eux que les pédiatres continuent à voir les enfants normaux. Mieux former les internes en pédiatrie avec des stages en ville ( sur quel terrain, on se le demande car il n’y a plus beaucoup de pédiatres en ville, et que les généralistes sont incompétents cf supra)

Pour le soins non programmés : les pédiatres font le travail et toutes les études le prouveraient. Mais avec la nuance qu’ils ne voient et ne veulent voir en soins non programmés que leurs patients, donc ça ne représente pas grand-chose en terme de volume.

S’est posée rapidement la question du SAS pour les pédiatres. Je comprends qu’ils voudraient en faire partie.

Se pose aussi la question des tests en ville : CRO, Bandelettes Urinaires, tests viraux. Le syndicat des pédiatres aimeraient avoir accès plus facilement et pour un moindre cout à ces tests qui évitent des passages aux urgences. Les généralistes aussi aimeraient bien en disposer d’ailleurs.

Bien sûr tout le monde fait le constat que ce serait parfait qu’il y ait une médecine scolaire qui fonctionne mais tout le monde fait aussi le constat que celle-ci est exsangue. Personne n’en cherche la cause…

Un petit mot sur les certificats médicaux : tout le monde est d’accord : il y en a marre !!! rappelons pour le plaisir que le certificat d’admission en crèche (parfaitement inutile) a été rajouté par décret pendant l’été 2021.

En maternité la CSMF est pour de nouveaux forfaits : forfaits réa, forfait visite etc…

La conclusion : cette spécialité est sous-payée donc peu attractive.

On ne sait pas s’il y a désormais plus de postes à l’internat en pédiatrie.

En attendant, ils ne sont pas assez nombreux, donc pour augmenter l’attractivité du suivi des enfants par les pédiatres et je rajouterai aussi par les généralistes (qui font l’essentiel du travail) il faut revaloriser les actes.

Tient ça me rappelle la conclusion du focus MG… Forcément, aux mêmes maux les mêmes remèdes. Mais sur les modalités pratiques, comme pour les MG, aucune piste n’est avancée.

Le réunion est interrompue unilatéralement et assez abruptement à 11h24 par la CNAM qui visiblement a besoin de temps pour déjeuner avant de voir les psychiatres.

Ou alors elle se fiche éperdument de la pédiatrie libérale générale qui est amenée à disparaître ?

Chacun en jugera en son for intérieur.

Une fois de plus nous avons eu droit à une séance très décevante. Pour les mêmes raisons que la veille : trop de monde (41 participants), des présentations de la CNAM envoyées trop tard (36 heures avant la séance !) pour pouvoir les analyser clairement, une avalanche de données disparates …
Tellement que sur les 5 diaporamas envoyés, seuls 3 seront finalement présentés. Les diaporamas de synthèse ont été shuntés. Mais vous pouvez les voir ici et .

La séance commence par ces présentations de la CNAM, et on commence par le suivi des pathologies chroniques, centré uniquement sur les dépenses ! Donc nous avons la confirmation que la CNAM a une vision purement comptable de la pertinence des soins, dont seul l’aspect économique l’intéresse. Alors qu’il y aurait beaucoup à dire sur l’amélioration de la santé des patients par une meilleure pertinence MÉDICALE des soins, qui n’est d’ailleurs pas incompatible avec une meilleure pertinence économique.
Vous me direz que c’est un peu normal, puisqu’au fond la CNAM est un ASSUREUR. Mais alors qu’elle l’assume et n’essaye pas de nous apprendre la médecine.

L’objectif principal : réduire les hospitalisations par une meilleure prise en charge en ville. Normal aussi, la CNAM a fini par se rendre compte que nous sommes beaucoup plus rentable que l’hôpital. Surtout aux tarifs actuels.

Et là un premier clash ! Les syndicats sont unanimes pour dire que les chiffres sont faux car ils ne prennent en compte que les remboursements de l’Assurance-Maladie des actes réalisés en ville et en France. Marguerite Cazeneuve a alors cette réponse extraordinaire : « Nos chiffres ne sont pas faux, ils sont incomplets » et ensuite bien stipulé lors des tours de table suivants qu’il ne fallait plus en reparler  « sinon on n’avancera pas ».

Unanimité aussi pour dire que les médecins sont devant de telles difficultés d’accès aux soins de 2ème recours, et de manque de temps pour la prévention, l’éducation thérapeutique, … que la prescription reste plus facile que l’abstention et encore plus que la déprescription.

Unanimité également pour dire que la ROSP n’améliore en rien les prescriptions.

Mais il y a quand même des spécificités syndicales :

La FMF :

  • insiste sur l’aspect scientifique, qui ne colle pas toujours avec les recommandations  HAS ;
  • rappelle que la médecine dite EBM se fonde sur le suivi des recommandations mais aussi sur le contexte local et les préférences des patients ;
  • souligne l’importance d’une formation professionnelle de qualité, non commerciale ;
  • ne voit pas trop le rapport de tout ça avec la Convention.

Avenir-Spé :

  • voudrait favoriser la télé-expertise ;
  • aimerait des RCP sur le thème de la polymédication ;
  • souligne que les objectifs de prescription peuvent et doivent se faire en fonction de l’âge.

La CSMF :

  • mise sur les logiciels de prescriptions automatiques en fonction de situations cliniques, et l’intelligence artificielle
  • demande qu’on adapte les AMM et remboursements s’il y a beaucoup de prescriptions hors cadre (exemple du Sémaglutide).

MGF :

Peu d’interventions, sur des points ponctuels, plutôt pertinents : par exemple les prescriptions élevées d’antibiotiques par les plates-formes de téléconsultation.

Le SML :

Veut nomenclaturer les techniques non-médicamenteuses : acupuncture, ostéopathie, auto-hypnose, cohérence cardiaque.

L’UFML :

Montre les difficultés de terrain : manque de temps pour déprescrire, se concerter, éduquer.

L’UFML et la FMF sont totalement en phase à chaque intervention.

 

On attaque ensuite le volet médicaments.

Là encore la priorité de la CNAM, c’est la dépense. D’ailleurs les 2 Top 15 des médicaments en médecine générale et en médecine spécialisée ne concernent pas les médicaments les plus prescrits, mais les médicaments dont la dépense totale est la plus élevée :

 

On remarque d’emblée que ce sont des listes très différentes, puisque seuls l’Eliquis et le Vyndaqel sont communs aux deux.

Et aussi que ce sont tous des médicaments parfaitement utiles, voire essentiels, qui font partie des recommandations officielles, et pour certains comme le Gardasil sont promus par le Ministère de la Santé.

Commençons par les remarques de la CNAM :

  • les prescriptions d’antibiotiques sont en baisse : c’est bien, la CNAM nous accorde un bon point, comme à l’école primaire,
  • pour les IPP, elle rappelle les indications officielles :
    • pas dans le RGO non compliqué,
    • pas avec les AINS sauf situations spécifiques,
    • et on observe de plus en plus de prescription chez les enfants de plus 2 ans ;
  • sur les analogues GLP1 (les Glutides) : attention, les remboursements plus restreints que les indications !
  • pour les antalgiques, elle regrette que les volumes soient élevés surtout pour le Paracétamol. Il est vrai qu’il est préférable de laisser les patients souffrir ou de leur prescrire des morphiniques …
  • l’Entresto est beaucoup plus utilisé (+50 %) que pour la population cible déterminée en 2017
  • pour les benzodiazépines : penser à déprescrire. Ce qui serait déjà bien plus facile si les patients âgés ne sortaient pas systématiquement ou presque d’hospitalisation sous benzodiazépine
  • polymédication : l’autre satisfecit de la CNAM puisque la situation s’améliore.

On peut aussi remarquer que la polymédication est inévitable avec le vieillissement de la population. Il suffit d’appliquer à la lettre les recommandations pour le diabète, le post-infarctus ou la BPCO pour se retrouver avec plus d’une dizaine de lignes sur l’ordonnance. Sans même parler des arthritiques, des dépressifs ou de l’oncologie.

Quant au Vyndaqel, on peut difficilement accuser les généralistes d’exagération puisqu’il nécessite une prescription initiale hospitalière.

Et enfin on termine par la biologie.

La CNAM s’est tout d’abord focalisée sur 3 dosages précis :

  1. celui de la vitamine D, pour lequel n’existent que peu d’indications pertinentes, et donc remboursables. Et pourtant une part importante de dosage est réalisée hors du champ de recommandation HAS ; et pourtant combien de dosages à chaque hospitalisation de nos patients âgés !
  2. Celui de la VS, que la CNAM qualifie d’obsolète même s’il n’existe pas de recommandation HAS à ce sujet, donc pas d’indications non remboursables ;
  3. et enfin celui des explorations thyroïdiennes, le standard devant être le dosage de la TSH seule, le triple dosage de la TSH, de la T4 et de la T3 devant être réservé à quelques situations particulières. Il semblerait donc la ROSP n’ait pas été très efficace pour réduire l’importance de cet item, alors qu’il est sous « surveillance » depuis 2016.

L’autre cheval de bataille de la CNAM est l’augmentation progressive du nombre de lignes par prescription de bilan biologique.

Les syndicats ne sont évidemment pas restés muets.

La FMF demande d’instaurer des groupes de travail sur les situations des prescriptions hors recommandation plutôt que de les fustiger, et de valoriser la formation par les organismes médicaux et non par les sociétés commerciales de l’ANDPC payées avec les fonds de l’Assurance Maladie. La baisse du nombre de jours de FMC indemnisée nous incite à suivre les formations de l’industrie pharmaceutique.

Nous nous interrogeons également sur les marges de manœuvre qui existent sur les médicaments de confort à SMR faible ?

La CSMF demande d’introduire dans la discussion l’ensemble des médecins y compris hospitaliers, et les usagers, préconise de penser à l’apport de l’IA et d’utiliser les logiciels qui font des prescriptions type : bilan d’anémie par exemple.

Elle demande également le déremboursement des IPP au long cours en l’absence de fibroscopie, et d’adapter les recommandations sur les Glutides : les américains l’indiquent dans le surpoids.

L’UFML dénonce l’échec de la conciliation médicamenteuse, trop chronophage, et préconise de revaloriser la consultation pour avoir le temps de discuter déprescription et prévention.

Elle pointe aussi la difficulté d’accès au 2ème recours qui laisse le MG seul devant des prescriptions difficiles.

MGF demande qu’on valorise les groupes de pairs et les groupe qualité, rappelle le taux élevé d’antibiothérapie des plateformes de téléconsultations et pointe le problème des bilans de « routine ».

Le SML demande de valoriser les thérapeutiques non médicamenteuses : cohérence cardiaque qui diminue les accidents cardiaques et les cancers …, auto-hypnose, et rappelle le risque d’hypervitaminose D par surconsommation de compléments alimentaires ou de phytothérapie.

Avenir-Spé préconise de favoriser la télé-expertise et de prévoir des RCP sur le thème de la polymédication. Par ailleurs elle pose la question de savoir où réinjecter les sommes à économiser : dans la formation ?

 

C’est en effet une excellente question. Parce qu’une nouvelle fois la CNAM a totalement éludé la seule chose qui pourrait relier cette séance à la convention : quelle rémunération et quelles modalités de rémunération pour que les médecins soient incités à faire des économies sur les prescriptions ? Et la déontologie nous permet-elles vraiment de lier des économies à des incitations financières, au risque que l’intérêt du médecin l’emporte sur celui du patient.

Ça y est on parle enfin attractivité.

Ou du moins on devrait … parce que malheureusement une réunion Zoom à 43 participants, ça cause, ça cause, ça cause, et très nettement ça tourne en rond.

Petite passe d’arme initiale au sujet du choix de l’UNASA comme source « représentative »  des revenus des médecins libéraux, l’ensemble des syndicats préférant qu’on se réfère à la CARMF qui a l’avantage de répertorier la totalité des médecins.

2 heures après le début, on en est encore à la définition du rôle du médecin traitant (MT), donc la première slide véritablement utile du document de la CNAM. Pour que tout le monde (même les représentants de l’assurance maladie) soit finalement d’accord : on a besoin de médecins traitants, qui font du suivi global, de la médecine « au long cours » et pas du one shot de consultations ponctuelles sans gestion de dossier, de multipathologie, de prévention, de vaccination.

Mais le cœur du débat, comment et à quel prix, ça on ne l’aborde pas. La CNAM nous réclame des « indicateurs » pour définir de façon « administrative » ce qu’est un MT. Il est vrai que compter dans le pool de MT des praticiens qui ont 1, 2 , 3 ou 10 patients MT est totalement hors sol. Mais est-ce le rôle des syndicats de définir ce genre d’indicateur ? Surtout qu’il ne fait pas de doute que l’UNCAM a déjà sa petite idée sur le sujet : le ratio = actes totaux patients MT / actes totaux tous patients (page 10).

Alors on a bien cette fabuleuse question « Comment valoriser les médecins généralistes traitants ? » avec cet embryon de réponse sur les « avantages et inconvénients d’une valorisation spécifique de la consultation du médecin traitant », qui pourrait nous mettre l’eau à la bouche … sauf qu’on en est resté aux bonnes intentions. Et que la dichotomie entre justement prendre en charge au long cours, en particulier les patients âgés ou en ALD et les nourrissons, ce qui impacte fortement en négatif les niveaux de patientèles ou de file active, et la ligne 5 « valoriser les médecins avec une forte activité » est insoluble. La CNAM veut du chiffre plutôt que de la qualité.

Franchement toute cette réunion est très décevante : on se contente d’échanger des généralités sans jamais vraiment entrer dans le dur et le concret. On est complètement dans le survol, et absolument pas dans le détail. Alors bien sûr il ne fait pas de doute que les équipes de la CNAM notent tout (il y a beaucoup d’agents qui sont là sans jamais prendre la parole), mais tiendront-elles compte de toutes nos remarques ?

Au point qu’on pourrait presque se demander si ce n’est pas une technique de l’UNCAM pour ne pas faire avancer les choses et pouvoir nous sortir de son chapeau une « solution miraculeuse toute faite » qui n’aura finalement pas été discutée, faute de pouvoir proposer des solutions concrètes ou discuter sur de vraies propositions de l’UNCAM.

Les représentants de la FMF ont quand même réussi à poser le fond des revendications de la FMF :

  • pas un acte en-dessous de 30 € ;
  • possibilité large de cumul NGAP-CCAM ;
  • permettre à tous un espace de liberté tarifaire ;
  • report du montant des forfaits ROSP et Forfait Structure illisibles et invérifiables sur le paiement des actes et le le Forfait Patientèle MT ;
  • valoriser les consultations complexes, par exemple la possibilité de Consultation Longue à l’image de la Visite Longue, aligner les Consultations Obligatoires des Enfants sur la tarifs de la COE ;
  • aligner le forfait médecin traitant des enfants sur celui des patients âgés ou en ALD ;
  • prise en compte de l’expérience et de l’ancienneté, et en particulier de la FMC, des DU et DIU, et de la maîtrise de stage.

Et donc la réunion se termine un peu en « queue de poisson » à 16h35 (on a quand même débordé de 5 mn) avec la promesse d’en discuter plus à fond le 06 décembre et l’invitation de transmettre nos observations à la CNAM. Ce que nous ne manquerons pas de faire bien évidemment.

Cette fois-ci les choses sérieuses et officielles commencent.

Et s’il n’y a qu’une seule chose à retenir de cette séance, ce sera la déclaration préliminaire de Thomas Fatôme :

Je suis prêt à aller très loin dans les revalorisations, mais s’il y a un accord il devra porter sur les 4 orientations de la lettre de cadrage. La Convention sera à prendre dans sa globalité ou il n’y aura pas de Convention et nous continuerons avec le Règlement Arbitral.

 

Au moins les choses sont claires. Comme le Règlement Arbitral (RA) a été unanimement vécu comme une punition, on ne saurait dire plus clairement que l’absence de nouvel accord sera passible aussi de la même punition. Parce que si le cycle échoue, on ne réécrit pas un nouveau RA, l’actuel perdure jusqu’à son terme de 5 ans, sans aucune nouvelle réévaluation tarifaire prévue, et l’UNCAM aura rempli sa seule obligation, qui est de réouvrir les négociations au plus tard 2 ans après le début du RA, et pas d’aboutir à un accord.

Il est donc clair que l’UNCAM est en position de force et nous fait une « faveur ».

Ceci étant dit, la séance du 15/11 s’est déroulée dans une ambiance sereine de coopération.

Pas de révélation fracassante ceci dit, c’était principalement la mise en place de la méthode (qui on l’a vu consistera principalement en réunions techniques rebaptisées focus) avec des points réguliers de restitution lors des multilatérales présentielles. Et pas de date butoir : même si l’UNCAM préfèrerait aller vite, nous ne sommes pas forcés d’aboutir dans un cadre temporel contraint, comme l’an dernier, puisque le RA est en place, alors que la dernière fois il fallait trouver un accord dans les 6 mois suivant la dénonciation de la Convention de 2016.

Les syndicats ont pu s’exprimer tour à tour. Globalement tout le monde est peu ou prou sur la même ligne : réévaluer les rémunérations, favoriser les installations, en finir avec les forfaits « illisibles », réouvrir un espace de liberté tarifaire.

Plus spécifiquement pour la FMF (c’est quand même notre sujet) nous approuvons la lettre de cadrage qui traite des 3 points essentiels : accès aux soins médicaux, coordination des soins, rémunérations.

  1. Travailler sur l’attractivité libérale est essentiel car nous assurons les soins de proximité pour l’ensemble de la population. Et elle est nécessaire pour les fonds publics car des médecins libéraux en plus, ce sont des recours hospitaliers en moins.
    Agir sur 3 leviers : inciter les jeunes à s’installer, prévenir les départs anticipés notamment suite aux campagnes MSO/MSAP de cet été, et recentrer les médecins installés sur le soin. Car beaucoup sont contraints maintenant d’avoir des pratiques de confort, nettement plus lucratives que le soin.
    Nous demandons une rémunération équivalente à celle des médecins européens, car il n’y a aucune raison qu’un médecin français soit sous-payé par rapport aux médecins allemands, néerlandais ou anglais. Soucieuse des fonds de l’Assurance-Maladie, la FMF demande clairement l’ouverture d’un espace de liberté tarifaire, voire d’un secteur unique à honoraires modulables, dans lequel les actes tarifés au prix opposable seraient pris aux conditions d’un S1.
  2. L’exercice coordonné avec d’autres professionnels de santé peut être intéressant à 2 conditions :
    •  que l’initiative vienne du terrain, ne pas uniformiser sur tout le territoire
    • que chaque métier reste dans son champ de compétences
  3. Sur la pertinence des soins la FMF reste dubitative car elle ne voit pas beaucoup de marges d’amélioration tant les libéraux font déjà attention à leurs prescriptions. L’inquiétude pointe quand nous lisons « programmes de pertinence appuyés sur les référentiels », car les référentiels, s’ils composent la base de notre raisonnement clinique, n’en constituent au final qu’une petite partie, tant d’autres paramètres interviennent. Là encore, ne pas uniformiser nos pratiques, nos différences sont une richesse pour la population. 100 000 médecins, 100 000 façons d’exercer.

 

Les différents points du document de cadrage sont ensuite rapidement effleurés, plus pour bien expliquer la méthode que pour rentrer dans le dur du sujet.

Un gros regret : l’attractivité, mise très nettement en avant au début de ce document, et citée comme essentielle, a tout simplement disparu de la suite de la réunion. En particulier aucun chiffre n’a été avancé.

La CNAM s’engage à respecter le calendrier, à envoyer SI POSSIBLE  les documents au moins 48 heures à l’avance, avec une grille de suggestions pour faire avancer les choses plus vite.

Les focus seront des réunions techniques de travail et pas des négociations, même si les négociateurs s’appuieront ensuite sur leurs conclusions.

Au sujet de la pertinence des soins, diverses interventions, pour conclure que le sujet est complexe et qu’il va être difficile de trouver un accord sur des programmes de prescriptions. On souligne que les prescriptions hospitalières délivrées en ville sont comptabilisées sur la médecine libérale. Les référentiels sont non adaptés aux personnes âgées.

Réponse de la CNAM : c’est le rôle de l’AM que d’accompagner le bon usage des prescriptions. On travaillera sur les chiffres. La CNAM agit également sur les entreprises et les risques psycho-sociaux.

Pour le sujet de l’accès aux soins, les participants ont souligné qu’il faut penser à la PDSA dans les zones pauvres en médecins, inciter les médecins remplaçants à venir en zones sous-dotées, et soutenir les médecins qui y sont déjà installés.

Il faut aussi porter une particulière attention à la financiarisation des plates-formes pour les ESS (Equipes de Soins Spécialisés), par des fonds commerciaux, parfois même par des médecins. On préfèrerait pouvoir embaucher des infirmiers qui pourraient coter des actes techniques longs.

Thomas Fatôme rappelle à ce sujet que l’AM est le seul financeur des infirmiers Asalée.

Pour les rémunérations l’UNCAM soutient encore et toujours les forfaits, malgré leurs défauts.

Nous tirons la sonnette d’alarme à propos du forfait structure qui risque d’être complètement dévoyé et dévalorisé s’il est centré sur le numérique.
Le SML, l’UFML et la FMF sont contre une ROSP qui n’a plus de sens, qui concerne des prescriptions faites par d’autres que le Médecin Traitant, et non transparente. Elle doit être transférée sur le paiement à l’acte.

De son côté Thomas Fatôme rappelle que l’Assurance Maladie soutient fortement la maitrise de stage, et qu’ils sont bien conscients des retards importants pris par les éditeurs sur les logiciels Ségur . Ce point précis sera donc à discuter pour limiter ou gommer les  conséquences négatives sur le forfait structure.

La séance s’est finie tôt dans la soirée, après ce « balayage » du cadre souhaité par le Ministère de la Santé et l’UNCAM.

La suite les 22/11 avec le focus MG et le 23/11 avec les premiers pas sur la pertinence des soins, puis le 30/11 pour les focus Pédiatrie et Psychiatrie, à priori sur la manière de rééquilibrer les revenus des spécialités cliniques les plus sinistrées.

Nous devrions avoir les documents en début de semaine prochaine.

Et déjà un premier conflit : l’UNCAM refuse la présence des syndicats de jeunes médecins aux focus, car ils ne sont là que comme observateurs. Ces derniers vont donc saisir la justice en référé.

Ce soir nous avons vraiment la surprise inattendue (oui je sais c’est redondant), la CNAM a mis en ligne, AVANT la première séance, et accessible à tous, le PPT de la séance de négociation de demain.

Saluons cette heureuse manière de commencer ce cycle de négociations qui va permettre plus de transparence, même si le temps d’analyse d’ici demain 15h30 risque d’être un peu court.

Heureusement l’analyse elle-même du support cette fois-ci sera assez rapide, la séance du 15 étant avant tout un tour de table des propositions des syndicats en réponse à celles de la CNAM, pour porter les aspirations de leurs adhérents.

15 pages

Les 4 premières ne servent à rien, c’est du remplissage

Les pages 5 et 6 ne font que reprendre la lettre de cadrage, avec plein de mots compliqués, et de déclarations de bonnes intentions, avec lesquelles on ne peut qu’être d’accord, mais absolument rien de concret. La page 6 n’étant que le résumé de la page 5.

Page 7, ça se précise un peu, mais pas forcément dans le bon sens :

  • proposition 3 : le cumul d’actes sera visiblement limité ;
  • proposition 4 : on met le paquet (mais dans quelle proportion ?) sur le Forfait Médecin Traitant, donc probablement pas sur les actes ;
  • proposition 7 : le travail de groupe est encore l’alpha et l’omega pour la CNAM.

Page 8, on parle d’économies sur les prescriptions, avec probablement un mécanisme d’intéressement pour les médecins, le grand retour d’une nouvelle formule de ROSP avec une dizaine d’items (choisis par qui ?), et déjà des menaces de contrôles accrus, voire de coercition et de sanctions.

Page 9, soutenir les grosses activités ? Serait-ce le retour par la fenêtre du CET évacué par la porte ?
Rationaliser les aides à l’installation, méfiance, ça recouvre souvent des diminutions …
Poursuivre la réduction des restes à charge, c’est fermer la porte d’emblée à la possibilité d’un espace de liberté tarifaire, quelle qu’en soit la forme.

Page 10 : on reprend juste en détaillant un (tout petit) peu plus. Avec toujours ce focus sur le forfait médecin traitant, qui semble laisser quand même entrevoir que la CNAM intègre enfin que certains patients donnent plus de travail que d’autres.

Pages 11 à 13 : la méthode (bizarre, moi j’aurais commencé par ça) qui résume ce qui est détaillé dans cet autre document, et qui pour l’essentiel semble intéressant, sauf le délai de 48 heures pour la diffusion des documents, qui est beaucoup trop court pour analyser et faire des contre-propositions.

Pages 14 et 15 : la proposition de calendrier. C’est dense. Très dense. Il va quasiment falloir des négociateurs « pros », d’autant que la CNAM voudrait garder les mêmes de bout en bout.

 

Mais soyons optimistes. La séance de demain nous apportera peut-être d’heureuses surprises et ce sera le rôle des négociateurs de bien faire préciser les intentions de l’UNCAM pour obtenir cette fois-ci nous l’espérons un accord conventionnel équilibré qui satisfera tout le monde.

Le ministre et Thomas Fatôme l’avaient dit, ils veulent aller vite. La loi prévoit que le règlement arbitral peut durer 5 ans au maximum, et que de nouvelles négociations doivent s’ouvrir dans les deux ans : ça pouvait donc s’éterniser jusqu’en avril 2025.

Mais l’encre de la lettre de cadrage (cf l’épisode précédent) était à peine sèche que le directeur général (DG) de l’UNCAM a tenu à rencontrer les syndicats représentatifs pour entendre leurs attentes et se mettre d’accord sur la méthode.
Nous voilà donc partis pour une grande heure et demie de discussions. Dans une atmosphère générale courtoise, mais néanmoins un peu « tendue ». Le raté de cet hiver a laissé des traces de part et d’autre.

Le point primordial, c’est qu’il ne s’agit pas (encore) de négociations : l’UNCAM ne s’est pas encore réunie pour voter ses orientations prioritaires en fonction de la lettre de cadrage, Thomas Fatôme n’a donc encore aucun mandat officiel pour négocier. Mais on peut déjà parler non pas chiffons mais généralités pour gagner du temps.

Parce que le DG le répète : il espère que ce cycle de négociations ira vite. Il rappelle qu’il a réussi à signer 7 accords majeurs avec d’autres professionnels de santé ces derniers mois, seuls les médecins manquent à l’appel.

Quelles sont les attentes de la FMF quant à la méthode ? essentiellement que les choses se passent plus sereinement, avec un vrai travail en amont et une vraie transparence. En pratique la fixation d’un calendrier avec quelques semaines d’avance, et des dates qui ne changent pas, et la communication des ordres du jour précis et des documents d’accompagnement au moins 8 à 10 jours AVANT les réunions.
Le DG nous suit sur cette organisation. Il souhaite aussi plus de transparence, avancer rapidement vers un accord, et préfèrerait avoir affaire à des équipes syndicales « resserrées » sans trop de turn-over de façon à ne pas perdre de temps à remettre tout le monde au courant des épisodes précédents à chaque réunion.

Vient ensuite l’exposé de nos attentes pour les négociations elles-mêmes. Là nous avons beaucoup parlé, l’équipe de la CNAM a beaucoup écouté, mais ne s’est pas beaucoup exprimée (ce qui est normal puisqu’elle n’a pour sa part pas encore de mandat pour le faire). Thomas Fatôme est quand même resté très ferme sur certains principes qu’il juge intangibles, et nous avons profité de cette entrevue pour préciser certains points un peu flous du Règlement Arbitral.

Finalement nous avons pu en quelque sorte exposer le « programme conventionnel » de la FMF, tel qu’il est ressorti de la réunion du Conseil d’Administration samedi dernier.
Il s’articule évidemment autour des 4 points clés de la lettre de cadrage :

  • Attractivité de l’exercice libéral ;
  • Pertinence des soins avec un « focus sur la sobriété environnementale » ;
  • Évolution du rôle du Médecin traitant et mise en place des Equipes de Soins Spécialisés (ESS) ;
  • Nouveaux modes de rémunération.

Pour la FMF, l’amélioration de l’accès aux soins ne peut passer que par une augmentation du nombre des installations en libéral. Et pour ça un des leviers principaux est de donner envie aux internes qui font des stages en milieu libéral. Encore faut-il pour ça que les internes, en particulier de spécialité, puissent venir faire des stages en libéral et ne pas être « captifs » des territoires hospitaliers.
Et il faut aussi que ces internes voient des MSU heureux d’exercer, dans de bonnes conditions, avec un exercice intéressant intellectuellement et financièrement, des moyens matériels et humains, et moins de tracasseries « hors soins ». Il faut un compagnonnage attractif.

Ce premier point débouche sur un échange sur les assistants. Pour Thomas Fatôme c’est un succès puisque 5000 contrats ont été signés en 4 ans. Pour nous le bilan est plus mitigé, parce que de nombreux médecins sont encore freinés dans la démarche par une perception des contraintes nettement plus importantes que les avantages escomptés. Premier point de divergence avec le DG, qui estime qu’un contrat est un contrat, que la CNAM s’engage en signant ce contrat, pour des montants financiers importants, et qu’il est donc normal que le médecin s’engage aussi de son côté. La confiance oui, mais avec une signature c’est mieux. Pour nous il va de soi qu’un médecin avec plus de moyens humains va forcément augmenter ses possibilités de travail, donc de file active et de patientèle, et que des objectifs chiffrés ne sont pas forcément nécessaires.
Nous apprenons quand même que contrairement à ce qu’on avait pu penser en lisant le RA, les contrats seront bien renégociés à l’issue des 5 ans initiaux, mais que les objectifs ne seront pas revus s’ils ont été atteints. C’est une bonne nouvelle pour tous ceux qui auraient pu craindre qu’on leur demande encore plus d’efforts.

L’autre moyen d’augmenter l’attractivité, c’est de jouer sur les rémunérations. Nous rappelons que souhaitons arriver RAPIDEMENT à un niveau de rémunération à la moyenne européenne, axée très préférentiellement sur la rémunération à l’acte. Thomas Fatôme rétorque qu’on ne peut pas comparer les moyennes sans comparer les conditions d’exercice, et qu’il lui semble qu’en réalité les praticiens français sont dans la moyenne, voire au-dessus.

Nous détaillons un peu :

  • la revalorisation des visites sans toucher à la MD (inchangée depuis 2005) ni aux IK (bloquées elles depuis 1993) est un non sens. Il nous semble logique d’aligner les IK sur celles des taxis ou des VSL ;
  • les consultations obligatoires pédiatriques méritent d’être comptabilisées en consultation à forte valeur ajoutée de santé publique … et donc d’être valorisées comme telles ; (*)
  • nous appelons de nos vœux l’établissement d’une CL sur le modèle de la VL ;
  • il est urgent d’élargir de façon importante les possibilités de cumul NGAP-CCAM pour une même séance, en particulier pour les spécialités cliniques (dont la MG) ;
  • il est logique de valoriser l’expérience et les médecins qui s’engagent activement dans la FMC en majorant leurs revenus ;
  • et l’espace de liberté tarifaire est toujours et encore ce que nous préconisons comme le plus efficace pour ne pas obérer les finances de l’assurance maladie.

Cette dernière proposition ne convient pas du tout à la CNAM, qui nous oppose la problématique du renoncement aux soins du fait du coût des complémentaires. Rappelons tout de même que :

  • la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour les salariés ;
  • les contrats responsables prennent en charge les dépassements d’honoraires jusqu’à 100% ;
  • le tarif opposable est obligatoire pour les CMU, C2S, AT, AME (qui n’ont pas de mutuelle par définition) ;
  • le niveau de vie des retraités est en moyenne supérieur à celui de la population générale, et ils ont rarement des enfants à charge.

Une autre piste est la facturation au temps passé, mais là encore Thomas Fatôme n’est vraiment pas enthousiaste, et nous oppose les contraintes importantes qui existent dans les pays qui la pratiquent, et le fait que ce n’est pas dans notre culture.

Pourtant, de notre point de vue, le plus important est de rediriger les médecins vers le soin et l’installation, plutôt que de les laisser aller vers des boulots « alimentaires » type téléconsulation de SNP entre 20 h et 24 h, certes très lucratifs, mais totalement inutiles pour le suivi général de la population.

Nous évoquons alors les niveaux de rémunération en fonction de la complexité, ce qui est déjà en germe dans l’actuelle convention prolongée en RA. Le DG nous demande comment faire pour identifier ce qui est une consultation complexe, et déclare qu’il faudra dans cette optique regrouper les motifs pour simplifier la nomenclature, donc arbitrer entre ce qu’on garde, ce qu’on supprime, et ce qu’on crée, et qu’il faudra aussi arbitrer entre une augmentation substantielle des actes de premier niveau (avec un flou artistique sur ce que recouvre le mot « substantielle ») et peu de mouvement sur les niveaux complexes, ou une revalorisation équivalente de tous les niveaux.

L’item Pertinence et Qualité des soins semble pour la CNAM la seule marge de manœuvre pour trouver de quoi nous revaloriser. Patricia Lefébure argumente que nous sommes déjà au maximum de nos possibilités en terme de « rendement » et de pertinence des consultations et des prescriptions. Mais Thomas Fatôme et Marguerite Cazeneuve ne partagent pas ce point de vue, font valoir que les dépenses de prescription représentent 4 fois les honoraires médicaux, et que nous sommes largement en retard sur nos voisins européens, en particulier en matière d’antibiothérapie et de psychotropes. Frédéric Villeneuve fait valoir que la FMC est le meilleur levier pour améliorer cet item, mais que malheureusement les possibilités fondent comme neige au soleil, et que l’ANDPC sert actuellement surtout à engraisser les entreprises commerciales sans beaucoup d’efficacité de formation.

Enfin nous abordons rapidement les ESS, surtout pour indiquer que ça reste très nébuleux pour la plupart des confrères et consœurs, et que le problème principal reste le financement de ces structures.

Et nous terminons par les rémunérations forfaitaires. Pour réclamer plus de transparence.
Le Forfait Patientèle Médecin traitant est le seul forfait qui a véritablement du sens à nos yeux, mais il est loin d’être valorisé autant qu’il le devrait.
La ROSP n’a plus de pertinence médicale et souffre d’un manque de transparence criant. Ce qu’admet Marguerite Cazeneuve qui indique toutefois travailler à son amélioration.
Quant au Forfait structure, réclamé à la base par la FMF, il ne correspond plus du tout à son intention et a été complètement « dévoyé » par la CNAM.

C’est la fin de cette réunion (pour nous, la CNAM a encore d’autres syndicats à rencontrer).

Le prochain round arrivera très vite, dès la première quinzaine de novembre. La CNAM veut avancer vite, elle l’a dit dès le début, et elle le prouve.

A dans 15 jours donc pour la suite de ce palpitant feuilleton.

(*) Un petit aparté entre Mickaël Benzaqui et moi à propos des consultations obligatoires pédiatriques (hors COE) . Je lui fais remarquer que leur revalorisation n’est pas prévue par le RA, mais que la circulaire CNAM 8-2023 le fait. Et donc les éditeurs ne l’ont pas prévue dans leurs mises à jour pour mercredi prochain. Incompréhension totale de sa part, mais nous avons trouvé l’explication et je le remercie du temps qu’il m’a consacré. En fait les codes COx n’existent pas ! ou du moins n’existent que dans les Systèmes Informatiques de la CNAM pour véhiculer le 100% (ils ne sont présents ni dans l’annexe tarifaire, ni dans la NGAP) et sont donc considérées comme des consultations classiques. Simplement comme nous médecins sommes des êtres un peu primaires, et les éditeurs aussi, nous n’avons pas intégré cette subtilité très subtile d’acte n’existant que comme un codage ! espérons qu’ils auront le temps de l’expliquer aux éditeurs d’ici mercredi prochain sinon ça va être un peu le bazar.

Nous avons reçu aujourd’hui la lettre de cadrage du Ministre de la Santé Aurélien Rousseau, document indispensable à l’ouverture d’un nouveau cycle de négociations conventionnelles, du moins quand l’UNCAM en aura pris connaissance, discuté, et aura ensuite voté ses orientations prioritaires.
Mais il semble toutefois acquis que d’ici quelques semaines nous allons reprendre le chemin de l’avenue du Professeur Lemierre. Cette lettre, même si elle reste finalement assez floue, laisse finalement la porte ouverte. Si on la compare à celle de François Braun qui était beaucoup plus directive et ne laissait finalement aucune place à la négociation, elle est finalement nettement plus encourageante.
Mais comme elle est beaucoup plus « générale » que celle de son prédecesseur, elle est finalement plus difficile à analyser.Bien sûr, on ne peut qu’être d’accord avec un certain nombre de points généraux : amélioration de l’accès aux soins, réduction des inégalités géographiques, financiers et sociales de santé, qualité et la pertinence des soins, attractivité des métiers du soins (surtout ce dernier point d’ailleurs). Mais une fois toutes ces généralités retirées, que reste-t-il ?

  • Le premier point positif, c’est que nous avons reçu la lettre de cadrage en même temps que l’UNCAM, ce qui déjà en soi est une avancée par rapport à la dernière fois où elle avait été réservée à l’UNCAM. Ce qui laisse penser que la volonté de transparence qu’on retrouve dans cette lettre sera vraiment présente.

En méthode, nous souhaitons que de nouvelles modalités de négociation soient adoptées: elles devront être marquées par le choix d’une plus grande transparence et de priorités resserrées pour davantage de lisibilité.

  • L’activité médicale est centrée sur le patient chronique et le suivi, et non sur les soins non programmés pour désengorger les urgences. Nous revenons à notre cœur de métier qui est le suivi.

L’attractivité de la médecine libérale, afin que davantage de jeunes médecins s’installent et s’engagent dans le suivi d’une patientèle au long cours.

Renforcer l’offre de soins en augmentant le nombre de médecins en activité reste le moyen le plus sûr de garantir l’accès aux soins de tous.

L’évolution du rôle du médecin traitant et la structuration de la médecine spécialisée, afin de mieux répondre aux enjeux du vieillissement et de l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques.

  • Il y est mentionné plusieurs fois le rôle central du médecin, généraliste et spécialiste, et du nécessaire dialogue

Nous souhaitons tout d’abord que vous puissiez appréhender la question de l’accès aux soins, en travaillant prioritairement sur les conditions du rôle du médecin traitant, la structuration des équipes de médecins spécialistes, la pertinence des parcours de soins et le renforcement des liens avec les autres professionnels de santé.

Cela nécessite de réaffirmer le rôle central du médecin traitant dans la prise en charge globale du patient, ce qui inclut l’attention portée aux enjeux de prévention et de dépistage. Il s’agit également de permettre aux médecins spécialistes de s’organiser territorialement pour assurer partout et de manière pérenne une prise en charge adaptée, pertinente et précoce.

  • Il est clairement écrit que la rémunération est un point essentiel et ne sera pas reléguée en fin de négociations, même si certains éléments font un peu tiquer :

Le défi de l’attractivité repose notamment sur la rémunération des médecins, objet qu’il faudra traiter sans détours. Nous mesurons pleinement les revendications des parties prenantes en la matière il est nécessaire de travailler à de nouvelles évolutions, au-delà du montant arrêté dans le règlement arbitral, qu’il s’agisse de Ia rémunération de l’activité clinique et de l’activité technique, dont la nouvelle nomenclature aura été refondue et stabilisée par le Haut Conseil à la Nomenclature d’ici fin 2024.

Nous nous invitons ainsi engager la discussion avec les médecins sur de nouvelles formes de rémunération et une simplification importante des différentes rémunérations forfaitaires actuelles.

mais

Ces évolutions s’entendent sur toute la durée d’exécution de la convention et pourront être progressives.

 

Après, bien évidemment, s’il n’y a pas plus de budget prévu qu’en début d’année, toutes ces belles intentions ne resteront … qu’intentions. Bercy est toujours le lieu où les vrais arbitrages se feront.

Et de même il apparaît assez peu réaliste que les négociations puissent se mener en parallèle avec les discussions sur le PLFSS 2024, sans que des interférences se produisent. C’est pourtant ce que semble croire le Ministre :

Par ailleurs, les discussions autour de la loi de financement de la sécurité sociale, comme d’autres textes législatifs, ne sauraient affecter la procédure conventionnelle, qui doit être claire, respectueuse et apaisée.

 

Il n’en reste pas moins au final que cette lettre de cadrage cadre beaucoup moins que celle de son prédécesseur, et laisse la place au dialogue.

Il ne faudrait pas croire pour autant que tout est gagné d’avance, mais le propre de négociations est de … négocier. Chaque partie doit se retrouver à la fin sur une position commune, et pour remplir notre part du marché, comme lors de la négociation avortée de 2022, nous nous engageons à le faire en toute transparence, en informant les médecins de terrain tout du long du processus, et en les sollicitant régulièrement pour tenir compte de leurs aspirations.

C’est évidemment juste le prologue, puisqu’on n’a encore ni lettre de cadrage, ni dates. On en est juste aux déclarations d’intention, mais c’est évidemment très important.

Ce qui change, c’est qu’il y a un nouveau Ministre de la Santé avenue de Ségur, Aurélien Rousseau.

La FMF, représentée par sa présidente Patricia Lefébure, le présidente de la branche généraliste Frédéric Villeneuve et le président de la branche spécialiste Bernard Huyhn, a été reçue par Aurélien Rousseau et Romain Bégué (conseiller Parcours de soins) le 15 septembre 2023. C’est la dernière organisation syndicale représentative à l’être, mais on sait bien qu’on garde toujours le meilleur pour la fin.

Nous avons commencé par ce qui fâche le moins : le cadre des négociations. Il a admis qu’il nous fallait les documents au moins une semaine avant le jour de négociation et va donner des instructions en ce sens.

Entretien courtois bien sûr, sous forme d’échanges … mais rien de nouveau . Il a confirmé ce que nous pressentions :

  • les caisses sont vides, aucune revalorisation digne de ce nom n’est prévue : c’est Bercy qui est aux manettes ;
  • pas question de faire appel aux Complémentaires de Santé. Donc pas de réouverture du secteur II ou d’espace de liberté tarifaire.

Mais il pense qu’il ne faut pas rouvrir les négociations conventionnelles si on n’a pas l’espoir d’aboutir à un accord.

Nous l’avons interpellé sur le sujet des délégations de consultations/tâches/compétences, où il apparaît un peu en retrait, et ne pas vouloir aller plus loin que la Loi Rist actuelle, c’est-à-dire l’accès direct pour certains actes très spécifiques (à ce jour : angines et cystites) uniquement dans le cadre de protocoles validés localement. Il a minimisé le rôle des IPA, très peu nombreuses, mais n’a pas répondu sur les freins apparaissant sur le dispositif Asalée actuellement (plus de prise en charge des loyers depuis le 1er janvier 2023, et pas de paiement de la coordination médecin-IDE depuis le 3ème quadrimestre 2022 !)

Un seul point positif ressort, pour les généralistes : il veut recentrer la Convention sur le rôle du médecin traitant et non sur les Soins Non Programmés. C’est un changement complet de paradigme par rapport à François Braun !

Pour les spécialistes : il va demander à ce qu’au moins 150 actes CCAM courants soient révisés d’ici 6 mois.

De notre côté,

  • sur la délégation : la délégation de tâches, notamment administratives sur un•e secrétaire, ou pour une partie de la consultation sur un•e assistant•e médical•e est déjà bien rentrée dans les habitudes de bon nombre de médecins.
    On peut certes réfléchir sur un système à l’anglaise où toute consultation est assurée par l’IPA qui trie et renvoie sur le médecin ; mais dans ce cas le médecin devient ipso facto un 2ème recours, avec uniquement des consultations complexes, qui devraient donc être valorisées comme un APC à  55 € ou une consultation très complexe à 60 €.
    Dispatcher certaines consultations « simples » (cystite, angine, vaccins) mais pas d’autres aussi « simples » (bronchites, rhino-pharyngite, gastro-entérites) entre différents professionnels de santé (pharmacien, infirmier, sage-femme) n’a aucun sens et désorganise tout le parcours, occulte le problème des arrêts de travail et/ou des certificats enfant malade (délégués alors aux télécabines ?), et ignore totalement le temps passé à la coordination (lire tous les soirs les compte-rendus de toutes les actes effectués par les paramédicaux).
  • sur la rémunération : nous avons demandé s’ils avaient bien conscience que pour le médecin de base la consultation à 30 € est actée, que les Collectifs fleurissent un peu partout, et que des déconventionnements réels et effectifs se propagent, surtout chez les jeunes médecins. Il a minimisé, et regretté cette évolution ! Pourtant d’après nos sources ce phénomène n’est absolument pas marginal ! Nous avons aussi insisté sur le fait que beaucoup de médecins installés pratiquent aussi des soins HN, ce qui réduit d’autant le temps médical dédié aux soins. Le revalorisation reste indispensable, en tenant compte de la majoration de la majoration DROM pour toutes les rémunérations.
  • Nous avons effleuré la problématique du cumul CCAM + NGAP, mais rapidement car nous étions pressés par le temps.
  • Même chose pour le DPC. Et pour la certification, qui a (théoriquement) commencé en janvier 2023 mais dont nous ne connaissons toujours pas le contenu : un aménagement du calendrier devrait paraître rapidement (il n’a parlé que du calendrier, pas du contenu de la certification).

Nous avons aussi juste dit un mot sur le burn-out des médecins et les sanctions pour les prescripteurs d’arrêts de travail. Aurélien Rousseau appelle ça « contrôle » ; Patricia Lefébure a rectifié, c’est une procédure avec sanction à la clef.

 

Le Ministre va rédiger une note de cadrage pour la future Convention, très simplifiée par rapport à la dernière. Mais qui risque fort de ne pas convenir aux médecins. Donc d’être rejetée par la base, même si certains syndicats signent.

Et tout ceci est à mettre en parallèle avec certaines déclarations récentes :

  • « Il n’y a aucune ambiguïté sur le fait que ce nouveau tarif (26,50 euros) n’est qu’un passage, pas un point d’arrivée » – Aurélien Rousseau le 13/09/2023 ;
  • « La hausse du C à 26,50 euros n’est qu’une « étape » avant une future revalorisation » – Thomas Fatôme en juillet 2023 ;
  • « Le système de santé français a comme qualité principale la solidarité, on y met 250 milliards et on ne peut pas vraiment augmenter (il y a déjà 800 millions pour les  1,5 € de novembre), donc les professionnels doivent contribuer à l’effort collectif. » Agnès Firmin Le Bodo – 14/09/2023, Congrès IDEL sur les IPA.

Donc une augmentation supérieure à 26,50 €, MAIS à enveloppe constante ! Allez, qui parie avec moi pour une proposition de 27 € ?