La nouvelle mode de l’éphémère à la CNAM

Les plus anciens d’entre nous se souviennent du temps où la nomenclature était simple : C, CS, V, les majorations de nuit et de férié, IK, K. Et c’était tout.

Pour mieux coller à la réalité de l’activité, la CNAMTS (devenue depuis la CNAM) a décider de créer la CCAM et la NGAP, qui sont devenues avec le temps des monstres de complexité, avec des associations interdites incompréhensibles.

Mais on pouvait encore pour le moins compter sur une certaine pérennité des choses. Même si on avait déjà eu en 2017 l’expérience de la disparition de la Consultation Approfondie (CA)

Mais depuis le Covid on assiste à un véritable festival de cotations et de pratiques qui vont, qui viennent, qui changent, qui apparaissent, qui disparaissent. 

On a ainsi vu évoluer au fil du temps 

  • Les téléconsultations : permises depuis l’avenant 6, boostées par le confinement, elles ont subi beaucoup de changements :
    • téléconsultations par téléphone interdites, puis permises, puis interdites
    • remboursement à 70% AMO, puis 100% EXO3, puis 100% natif ; AMO, puis prolongation de ce 100% jusqu’au 31/07/22, puis jusqu’au 30/09/22 ;
    • possibilité des consultations complexes et des APC en téléconsultation, puis disparition de cette tolérance ;
    • exonération du parcours de soins pour tous les patients, puis seulement pour les patients COVID, mais persistance de la tolérance en cas d’urgence, réelle ou ressentie ;
    • et limitées à 20% de l’activité globale annuelle depuis l’avenant 9.
  • La consultation complexe de déconfinement (PCV) du 19 mai au 15 juillet 2020, pour reprendre le suivi des patients perdus de vue pendant le premier confinement ;
  • La possibilité de coter MU pour TOUTES les visites en EHPAD, disparue avec la levée de l’état d’urgence sanitaire ;
  • La consultation de prévention (C1,74) du 20/12/20 au 30/04/21, pour reprendre les bases des mesures de protection et convaincre des bienfaits de la vaccination Covid ;
  • La majoration MIS, permise pour la déclaration de tout cas positif diagnostiqué et déclaré sur ContactCovid, ou la prise en charge secondaire d’un patient COVID +, puis la disparition de cette cotation, sauf pour la prescription d’oxygénothérapie à domicile et éventuellement une visite ou une téléconsultation de surveillance de cette oxygénothérapie.
  • Les tests antigéniques, valorisés à hauteur de C2, puis C1,7, puis C1,5, en EXO 3, avec une valse hésitation au début sur la possibilité d’associer les majorations d’horaire ou de garde régulée ; cotation ramené à C1,36 en cas de réalisation de test seulement nasal chez un enfant de moins de 12 ans ; le paiement de vacations de supervision d’autotests en centre de dépistage dont je ne sais même pas si beaucoup de médecins ont « profité ».
  • Prise en charge en 100% EXO 3 des actes effectués dans les centres COVID.
  • Les diverses cotations de vaccination Covid, VAC à 25€, VAC à 9,60 € puis INJ, impossibilité de coter VAC pour une seconde injection, puis tolérance en fonction du contexte clinique, possibilité de facturation à l’acte en centre de vaccination, puis interdiction, vacations de vaccination ayant vu leur montant baisser, micmac de la prise en charge des paiements des vacations des remplaçants, des étudiants et des retraités, déclarations des vaccinations Covid plafonnées dans un second temps, et de façon rétroactive (et totalement irrégulière).
  • « Coup de pouce » de 0,04 € sur la MD et l’ID (mais pas sur la MU, la MRD, la MRN ou la MRM !) et de 0,01 € sur les IK, mais seulement du 25 avril au 31 juillet 2022.
  • Majoration SNP sur les soins non programmés, mais seulement du 11 juillet au 30 septembre 2022, et inapplicable du fait de la régulation obligatoire et tracée par le SAMU ou le SAS.
  • Prise en charge dérogatoire des transports sanitaires vers les centres de vaccination Covid, prolongée à plusieurs reprises, mais vouée à disparaître.
  • Les divers DIPA, dont le mode de calcul opaque a évolué au fil du temps, donnant lieu à de nombreuses procédures de reprises d’indus, et à une grosse perte de confiance des médecins envers la CNAM.
  • Le futur volet « renseignement des VMS du DMP » qui sera « one-shot » et devra (théoriquement) être fini avant le 30/06/2023, alors même que le déploiement effectif du Ségur du numérique pour les médecins libéraux est repoussé de plusieurs mois !

Tous ces dispositifs ont (ou ont eu) bien sûr le mérite d’exister. Et pour la plupart de remettre le tarif de la consultation ou de la visite de base au niveau de la moyenne européenne, niveau qu’elles devraient d’ailleurs évidemment atteindre en permanence et pour tous les actes.

MAIS (parce qu’il y a un gros mais) ils génèrent un brouillard d’incertitude, du fait des changements incessants et d’une communication pour le moins défaillante, qui entraîne un inconfort permanent : où en est-on ? qu’ai-je le droit de coter ? quel est le prix actuel de tel ou tel acte ? tel acte est-il toujours en vigueur ? il faut que je pense à faire la mise à jour ! il faut que mon éditeur fasse la mise à jour ! 

Même les caisses ne s’y retrouvent pas, rejettent à tort des factures, envoient des notifications d’indus, ce qui entraîne des contestations, des procédures, et encore plus de stress pour l’exercice quotidien.

Les médecins (et les autres professionnels de santé libéraux) ont besoin de pouvoir exercer dans un cadre stable, et non pollué par des modifications réglementaires incessantes (la litanie tri-hebdomadaire des DGS-URGENT suffisant largement à nous apporter notre dose de stress).

A noter quand même dans cette instabilité permanente 3 piliers incontournables auxquels on peut se raccrocher :

  • le refus réitéré de la CNAM d’indexer les honoraires sur l’inflation, ce qui va nous permettre de perdre 20% sur les honoraires durement négociés de la convention 2016 ;
  • le refus permanent aussi de prendre en compte ancienneté, DU, DIU, compétences diverses ou installation en zones fragiles pour majorer les honoraires ;
  • et le point de valorisation des ROSP, ACI MSP, Forfait Structure, ACI CPTS, fixé de façon immuable à 7€ depuis sa création il y a 15 ans.