La CNAM, comme chaque année, excepté la période Covid, a fait mouliner son informatique pour repérer dans chaque département les MG passibles d’un « délit statistique » sur leurs prescriptions d’IJ (Indemnités Journalières).
Comme d’habitude le ciblage a été effectué uniquement sur les données du RG (Régime Général), exit les SLM (Sections Locales Mutualistes) et autres régimes spéciaux !
Les particularités de la campagne 2023 sont :
1) Une période d’analyse s’étendant sur 6 mois au lieu de 4 du 01/09/2022 au 28/02/2023,
2) Un traitement gradué des données issues de ciblage par les CPAM sur ordre de la CNAM,
3) Exit le volume global d’IJ ou le nombre d’IJ par patient, le critère 2023 est le pourcentage de patients actifs ayant bénéficié d’IJ au cours de la période.
Parmi les « élus » du ciblage il y a :
- Les MG dépassant à peine le taux régional qui se voient proposer un simple « entretien confraternel » avec un médecin conseil pour discuter de « cas patients »
- Le gros bataillon de MG dépassant le taux régional et qui reçoivent une 1è LR+AR leur demandant de fournir sous 1 mois des explications à cette « atypie » selon la caisse et/ou de solliciter un entretien avec un administratif de la caisse accompagné (pour l’alibi de traitement médical d’une procédure administrative) d’un médecin conseil.
Ce n’est qu’à la réception de ces explications et/ou la tenue de l’entretien que le directeur de la CPAM décidera ou pas d’adresser une proposition de MSO (Mise Sous Objectif) par une 2è LR+AR avec un objectif chiffré de baisse des IJ de x % ! Attention le médecin n’a là que 15 jours pour accepter ou refuser. S’il ne va pas récupérer la LR+AR elle sera réputée reçue et il sera placé automatiquement sous MSO !
Au cours des entretiens CPAM/MG ciblés, les directeurs de CPAM font tout pour minimiser la MSO, dire que ce n’est pas une sanction… bref, essayer de vendre la MSO et la FMF ne saurait trop vous conseiller de la REFUSER et a déjà largement diffuser les raisons de ce choix.
On peut comprendre l’angoisse des caisses face au refus de MSO, l’alternative étant la MSAP (Mise Sous Accord Préalable), « parcours du combattant » administratif pour sa mise en œuvre et de contrôle par le service médical pour son application alors que ces services n’ont déjà pas assez de médecin conseil pour les besoins quotidiens ! Sans évoquer les assurés qui « harcèleront » à juste titre les caisses si la validation des IJ tarde !
La problématique des IJ concerne différents acteurs et le pouvoir politique le sait pertinemment :
- Le médecin prescripteur,
- Le service médical qui contrôle,
- La médecine du travail qui gère l’aptitude au poste,
- La médecine spécialisée qui doit répondre au 2è recours et aux examens para cliniques,
- Les employeurs dont certains (y compris certaines CPAM) ont une sinistralité en maladie avec un facteur 3 par rapport aux entreprises homologues ! Je n’ai pas entendu le MEDEF à ce sujet.
Il n’est ni normal ni efficace de ne s’adresser qu’à un seul acteur, le MG prescripteur, comme par hasard le plus isolé et le moins soutenu.
Une fois de plus le pouvoir politique se montre fort avec les faibles et faible avec les forts.
Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Région Auvergne Rhône-Alpes, CELLULE JURIDIQUE FMF