Les CPAM lisent-elles le Code de la Sécurité Sociale ?

L’article 85 de la Loi de Finance de la Sécurité Sociale 2022 a modifié le paragraphe 21 de l’article L160-14 du CSS lequel est maintenant ainsi rédigé :

21° Pour l’assurée âgée de moins de 26 ans, pour les frais d’acquisition de certains contraceptifs et pour les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 , ainsi que pour les assurés âgés de moins de 26 ans pour les frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle ;

Si les choses semblent bien fonctionner pour les consultations CCP, y compris pour les garçons (sauf certaines caisses ), il n’en est pas de même pour les consultations annuelles de renouvellement de contraception, ou les cotations de pose ou de changement de DIU, qui sont faites en EXO3 de façon à pouvoir appliquer la gratuité et le Tiers Payant Intégral qui en résulte.

2 types d’anomalies sont remontées par 1/3 des praticiens (1/3 n’ont pas de problèmes, … et 1/3 ne vérifient jamais)

  • Soit il y a un rejet de la facturation avec la mention « Cette patiente n’a aucune exonération, la prise en charge est limitée à 70% » ;
  • Soit il n’y a pas de rejet, mais le praticien reçoit quelques mois plus tard des notification d’indu pour la part AMC.

Cette dernière procédure est d’ailleurs beaucoup plus pernicieuse, puisque de nombreux professionnels ne vérifient jamais les indus … et donc ne contestent pas. Elle touche indifféremment les généralistes, les gynécologues, et les sages-femmes.

La responsable des frais de santé de la CPAM 50 m’a dit quand je l’ai contactée qu’elle n’était pas au courant de la modification du CSS, et m’a remboursé sans discuter les indus facturés.
Il est bien certain qu’il est compliqué pour les caisses, voire impossible, de distinguer une facture GS de contraception d’une facturation GS pour une autre pathologie. Mais ce n’est pas le problème des professionnels de santé libéraux, qui appliquent la législation et entendent bien évidemment être payés (correctement) pour leur travail.

Nous espérons donc une information rapide (au bout de presqu’un an ce n’est pas être exigeant !) des services comptables des CPAM (et des autres Assurances Maladie Obligatoires) et la fin des rejets de factures et des notifications d’indus. Le statut de fraudeur putatif est extrêmement désagréable.