La FMF juge la gestion de la crise COVID.

COVID-19
Publié le 3 octobre 2020 par Richard TALBOT et Corinne LE SAUDER
 Contributions de la FMF sur l’appréciation de la gestion de la crise par les autorités publiques et des retours d’expériences de ses mandants

Dr Corinne LE SAUDER

Préambule :

Monsieur Emmanuel Macron, Président de la République, a missionné le 25 juin 2020 monsieur le Professeur PITTET pour un rapport sur la gestion de la crise COVID. Monsieur PITTET nous a demandé notre contribution sur ce sujet. 

Nous rendons malheureusement une contribution perfectible et incomplète compte tenu des délais impartis trop courts en prenant comme fil conducteur les questions posées par le professeur PITTET dans sa missive du 8 septembre.
Nous espérons que, pour la suite de la gestion de la crise COVID, cette contribution sera prise en compte et permettra qu’on mette enfin sur l’échiquier de la prise en charge sanitaire de tous les patients COVID et non COVID, tous les professionnels de santé français avec une équité de traitement, de sécurité et de respect pour un meilleur service rendu à la population. 
Des liens ont été insérés dans le texte : ce sont des paroles d’adhérents qui relataient leur expérience, leur cri d’alarme, qui ont été mis sur notre site avec l’accord de leur auteur. Cela permettra de constater la réalité du terrain dans cette période avec nos écrits.
Vous pourrez également visionner l’audition des Présidents des syndicats de médecins libéraux avec le Dr Corinne LE SAUDER et le Dr Jean-Paul HAMON de la FMF lors de la commission d’enquête parlementaire de l’Assemblée Nationale du 9 juillet 2020.

I- Résumé de notre vision de cette crise :

Début janvier, peu d’informations nous parvenaient, quel que soit le mode de médiatisation, ni des tutelles, ni de la communauté scientifiques via les publications scientifiques. Ce n’était qu’une « grippette » banale donc pas d’inquiétude. On avait suffisamment de masques disait notre ministre de la santé de février et puis on n’avait pas de cas en France ou juste les cas importés de Chine.
L’épidémie était maitrisée.
Il y avait des élections et des matchs de foot en vue 

Puis tout s’est emballé, la grippette devenait une grippe mortelle.

Des foyers d’épidémie surgissaient dans les Hauts de France puis dans le Grand Est, surtout vers Mulhouse où il y avait un gros foyer qui s’est disséminé. Nos confrères nous relataient leurs expériences qui ne correspondaient en rien au début à ce que la presse et les tutelles disaient.
Cela a été le cas de notre confrère Patrick VOGT de Mulhouse qui a nous alerté dès le 5 mars, sa salle d’attente était pleine de personnes infectées. La lecture de son témoignage est éloquente. 

Il a alerté presse et tutelles sans écho. Les COVID+ n’étaient pas qu’en réa ou hospitalisés, il y en avait partout. Les médecins libéraux étaient sans protection réelle ou avec leur petit stock de FFP2 et FFP1 qui datait du kit H1N1. Trop y ont laissé leur vie.

En haut lieu, personne n’a tenu compte des praticiens de terrain.

Personne ne les a protégés. Les masques étaient réquisitionnés pour l’hôpital. Les médecins se sont sentis abandonnés, méprisés, ignorés mais eux n’ont jamais abandonné leurs patients.
Les médecins comme les patients ont été peu informés voire désinformés. Tout a été orienté en fonction de la pénurie de masques, de tests. Les masques ne servaient à rien et les rares tests étaient réservés aux cas symptomatiques graves. Tout devait passer par l’hôpital où les faibles stocks EPI étaient concentrés.

Les médecins libéraux ont été complétement shuntés. Tout devait passer par le 15 qui jugerait. Les patients ne devaient surtout pas venir dans nos cabinets. Les salles d’attente étaient vides. Où étaient les patients non COVID habituels ?

Le système D pour les équipements et les informations qui étaient échangées entre nous médecins de terrain 

La connaissance de cette épidémie s’est faite progressivement et surtout sur les forums entre médecins où chacun apportait un symptôme (exemple l’anosmie et l’agueusie par nos confrères ORL), un état des lieux ou une prise en charge qui pouvait être exploitée dans nos cabinets. Des retours de confrères et collègues nous étaient d’une grande aide : ainsi on a appris que le COVID en EPHAD commençait différemment (vertiges, métrorragies chez la femme, chutes)
De nombreuses observations en médecine libérale échangées entre nous ont permis de mettre en avant les symptomatologies pré-hospitalières donc de pouvoir prendre en charge les patients avant la phase critique et améliorer leur prise en charge.
Nous étions devant une nouvelle pathologie virale aéroportée et de contact ; il fallait être humble et pragmatique : il nous fallait des masques pour nous protéger et protéger nos patients. Il nous fallait du gel hydro alcoolique.

On allait chercher des informations sur nos sites scientifiques mais il y avait peu de publications et encore moins de robustes : on cernait les personnes à risque de plus en plus car on avait des retours de réanimations ; des traitements commençaient à être protocolisés ; l’oxygénothérapie, les anticoagulants, la cortisone, les antibiotiques montraient leur efficacité relative.
Les médias en continu alimentaient la crainte voire l’angoisse des auditeurs et les informations avec des scientifiques qui se contredisaient. La médecine a perdu de son aura.
Pour ce qui était des traitements, on a tout vu et tout lu : ceux qui étaient bons voire indispensables, ceux qu’il fallait bannir et ceux que les politiciens nous interdisaient même pour nous.
La compréhension des caractéristiques de l’épidémie reste encore à ce jour parcellaire visiblement pour tout le monde. L’hypermédiatisation de l’unique problème d’actualité depuis le début de l’année 2020 et les avis contradictoires des intervenants ont été délétères. On a mélangé politique et scientifique : chacun prenant le rôle de l’autre. Et hélas, cela continue aujourd’hui.
Pour les équipements, il y a eu avec la population et les entreprises une chaine de solidarité qui a été extraordinaire permettant d’avoir un peu de matériel de protection pour les professionnels de santé. Dans certains départements ou régions ce sont les URPS qui ont été à la manœuvre, dans d’autres les CDOM. Tout le matériel de protection était réquisitionné pour l’hôpital. 

Une organisation locale avec les moyens du bord 

Les médecins libéraux ainsi que d’autres PSL se sont organisés avec les moyens du bord, ont cherché et trouvé des masques avec des systèmes D ; ils ont fabriqués des sur-blouses, réorganisés leur cabinet et les consultations COVID afin de remplir au mieux leur mission qui est de soigner les patients.
Des centres COVID se sont ouverts dans certains territoires.
Il y a eu de trop nombreuses difficultés administratives par inertie voire refus en particulier de certaines ARS qui ont sabré les organisations locales.

La crise COVID a entrainé une réorganisation transitoire du mode de consultation : la télémédecine a explosé avec des mesures dérogatoires de la CNAM dont certaines perdurent à ce jour.

De nombreuses plateformes de télémédecine ont été mises à disposition gratuitement pendant 3 à 4 mois. La CNAM a réagi rapidement pour prendre des mesures dérogatoires permettant de faire des consultations prises en charges entièrement par la CNAM (EXO3) en visio ou par téléphone ce qui a permis de rester au contact des COVID+ sans être contaminés et de rester au contact de nos patients en particulier les chroniques, les personnes âgées ou vulnérables et les ALD.

La FMF a déposé un référé en Conseil d’Etat le 23 mars qui a été rejeté pour que les médecins libéraux obtiennent des masques mais nous avons eu gain de cause en pratique puisque le 28 mars l’Etat commençait enfin à en distribuer avec beaucoup de parcimonie et de façon aléatoire aux médecins et IDE.

 
Les syndicats se sont organisés

pour permettre aux cabinets médicaux de rester à flot financièrement en négociant avec la CNAM, la CARMF, l’URSSAF et les impôts qui ont répondu positivement à nos demandes

II- La compréhension des caractéristiques de l’épidémie et les modalités de mobilisation de l’expertise scientifique et médicale :

Les modalités de mobilisation de l’expertise scientifique et médicale

  • Absence de mobilisation de l’expertise scientifique impartiale (au début un déni, c’était une grippette, un nouveau virus sévissant à l’étranger puis tout le monde s’est dit expert, trop d’impaction entre la politique et la gestion des masques)
  • Absence de prise en compte des avertissements des médecins de ville : mépris des médecins libéraux, hospitalo-centrisme à outrance et pendant ce temps-là le virus se répandait. 
  • Difficulté de mobilisation de l’expertise médicale de ville puisque tout était hospitalo centré (passage obligé par le 15 et ne pas aller voir son médecin traitant, et les établissements de santé hors hôpital étaient à l’arrêt) ; seules les IDE travaillaient au domicile des patients sans protection.
  • Perte de confiance et colère des médecins avec les annonces contradictoires qui étaient tout sauf scientifiques quand on nous disait que les masques ne servaient à rien alors que tout médecin sait qu’un virus aéroporté nécessite le port d’un masque tant côté patient que praticien.

La compréhension des caractéristiques de l’épidémie

  • Elle reste encore à ce jour parcellaire visiblement pour tout le monde.
  • L’hypermédiatisation de l’unique problème d’actualité depuis le début de l’année 2020 et les avis contradictoires des intervenants ont été délétères. On a mélangé politique et scientifique : chacun prenant le rôle de l’autre.
  • Et hélas, cela continue aujourd’hui avec le port des masques, les tests PCR et la gestion des clusters.

III- L’adéquation du calendrier et du dimensionnement des mesures de lutte contre l’épidémie entre les mois de janvier et juin 2020.

  • Absence d’anticipation et de prévision d’une pandémie 
  • Elaboration tardive du guide méthodologique du ministère datant du 19 février « Préparation au risque épidémique COVID » où on lit page 28 qu’il faut porter des masques médecins et patients … alors qu’il n’y en a pas …
  • Retard permanent entre les mesures de lutte et ce qui se passait sur le terrain surtout en ville, par méconnaissance du virus, par gestion d’EPI trop limités en nombre, par hospitalo-centrisme et refus d’écouter le terrain.
  • Gestion du manque de tests et de masques ayant entrainé une mauvaise gestion de la crise
  • Absence de prise en charge des autres pathologies que les COVID. Perte de chance, impossibilité de faire des examens complémentaires et des bilans biologiques (peur de la population et injonction gouvernementale de rester chez soi). Réapparition de pathologies qu’on ne voyait plus. Aggravation de pathologies dépressives. Solitude des personnes confinées.
  • Le confinement de toute la France alors que seuls les Hauts de France, le Grand Est, l’IDF et AURA étaient touchés n’était pas adapté et a bloqué tout le pays (médicalement et économiquement).
  • Absence de continuum et d’écoute entre l’Etat, certaines ARS, les URPS et le terrain.

IV- La pertinence des missions qui vous ont été confiées : les compétences et les ressources de vos mandants ont elle été pleinement utilisées ?

V- Les difficultés que vous avez rencontrées dans la réalisation de vos missions 

VI- L’existence du report de soins ou de prise en charge et la mise en place de mesure de repérage et de correction

On place ces trois questions ensemble et on inverse les deux premières questions.

  • Aucune mission ne nous a été confiée au début de la pandémie puisque que par essence le gouvernement a shunté nos compétences et bloqué les ressources de nos mandants : les médecins libéraux qu’ils soient généralistes ou autres spécialités cliniques ou chirurgicales ont été les exclus de cette pandémie. Personne dans leurs cabinets (voir étude PJ X), les patients n’osaient plus venir, aucun revenu, les blocs opératoires étaient fermés et sont restés fermés pendant longtemps (reprise en juillet /août).La gestion des pensionnaires des EPHAD était difficile voire impossible. 
  • Les libéraux ont toujours tiré la sonnette d’alarme mais n’ont pas été écoutés
  • Interdiction de prescription même à soi même par les politiques 
  • Quand le 15 et l’hôpital ont été submergés, on a repensé aux libéraux. Les paradigmes changeaient ; les bulletins de la DSS et des ARS aussi. 
  • La mission pour laquelle nous avons prêté serment est celle de soigner nos patients en tout temps, nos confrères ont tous fait de leur mieux avec les moyens qu’ils avaient. Certains y ont laissé leur vie. D’autres se sont proposés pour venir en aide de multiples façons aux patients et aux autres confrères et professionnels de santé.
  • Les médecins de ville se sont organisés pour joindre leurs patients. La télémédecine a connu une ampleur sans pareil pendant le confinement, les médecins se sont organisés avec les autres PSL pour récupérer des EPI après de leurs patients et des entreprises du territoire, pour en fabriquer avec les moyens du bord. Il y a eu une gestion centralisée de ces stocks par certaines URPS, certains CDOM ou certaines associations de professionnels de santé. Une entraide sans pareille s’est mise en place permettant aux médecins, IDE et laboratoires de ville de rester malgré tout disponibles pour leurs patients.
  • Ils se sont réorganisés dans leur cabinet et en dehors (centre COVID dans certains territoires ce qui n’a pas été sans mal dans certaines régions où certaines instances en particulier des ARS leur mettaient des bâtons dans les roues)
  • Les CPAM et la CNAM ont été d’une très grande aide et d’un grand pouvoir d’adaptation permettant une souplesse dans l’effection des actes de télémédecine, leur règlement dès le 8 mars.
  • Certaines ARS ont été peu efficaces car trop rigides et peu adaptables aux demandes du terrain (centres COVID et autres)
  • Les mesures dérogatoires des CPAM et de la CNAM ont permis de reprendre contact avec les patients en ALD avec l’APC et les patients chroniques âgés, de faire des soins réglés à 100% par la CNAM. Cela a été prolongé jusqu’au 15 septembre. Mais on a encore des patients qui n’ont pas eu de suivi de leur pathologie car certains ont peur du COVID.
  • Les blocs opératoires ont eu la possibilité de rouvrir trop tardivement entrainant un retard que certains évaluent à 18 voire 24 mois pour revenir à l’état antérieur à la crise COVID 19.

VII- La nature de vos liens avec vos homologues internationaux pendant la crise

Il y a eu peu voire aucun contact direct avec nos homologues internationaux. Nous étions tenus au courant par les médias et au fil des rares publications scientifiques initiales. 

VIII- L’impact sur l’économie de votre secteur et les réponses des pouvoirs publics

Tous les médecins ont été touchés économiquement quelles que soient leurs spécialités. Les médecins généralistes ont été impactés surtout en mars, avril et mai avec une baisse de plus de 60 % pour une grande partie. Les spécialistes cliniques l’ont été encore plus longtemps et les PTL ont vraiment peiné certains auront du mal à s’en sortir financièrement.

Des demandes ont été formulées par les syndicats d’aide pour passer le cap . Ils ont été entendu par les pouvoirs publics et leur caisse de retraite

C’est un paradoxe qu’une maladie mette l’économie médicale à plat !

Des aides et des reports de cotisations ont permis de passer le cap : report des cotisations URSSAF de 3 mois, des cotisations CARMF avec une exonération d’environ 2000 € par médecin ; le chômage partiel pour le personnel, une compensation (bien trop) partielle des charges sociales par la CNAM, des emprunts, un report d’impôt pour ceux qui en faisaient la demande

Des médecins ont été en arrêt maladie car victimes du COVID . Ils ont pu bénéficier d’IJ par la CNAM et la CARMF qui ne correspondaient pas au manque à gagner ni aux IJ que leur aurait payées leur prévoyance ; c’est mieux que rien mais pas très équitable. Les médecins qui ont eu une forme grave de COVID avec oxygénothérapie seront pris en maladie professionnelle. Les médecins décédés du covid sont reconnus aussi permettant à leur conjoint et famille d’obtenir quelques avantages sociaux indispensables.

IX- Constats d’hier et d’aujourd’hui :

Hier

  1. Les six mois de la crise COVID 19 de janvier à juin ne sont que la déclinaison de ce qui se passe depuis plus de trente ans en France et le résultat est désastreux : l’hospitalocentrisme, l’hyper administration, le parisiano-centrisme, l’absence d’écoute du terrain, l’absence d’anticipation et d’adaptation. 
  2. Les six mois de la crise COVID 19 de janvier à juin n’ont pas permis à la médecine libérale d’être reconnue à sa juste valeur, cela s’est vu avec le Ségur de la santé où seul l’hôpital a été légitimement valorisé sans demande d’aucunes compensations en échange alors que l’on commence des négociations avec des contraintes supplémentaires sans même un centime ni des améliorations de conditions de vie en compensation pour la médecine libérale
  3. La médecine sans la médecine libérale a montré la perte de chance des patients, l’embouteillage du 15 et de l’hôpital. La médecine libérale est la médecine qui coûte le moins cher pour les services qu’elle rend aux patients. L’hôpital veut prendre sa place alors qu’elle a du mal à garder la sienne. La médecine libérale ne veut pas prendre celle de l’hôpital, elle veut être complémentaire et sur le lieu de vie de ses patients, de la population française, celle qui met son bulletin de vote dans l’urne. 

Aujourd’hui :

  1. Nos appels et nos interventions ne sont pas écoutés au ministère de la santé :
    • – Donnez-nous une voix pour être force de propositions et nous le serons
    • – Donnez-nous les moyens de recouvrer notre médecine de famille, nos spécialistes cliniques et nos cliniques d’excellence et nous le ferons.
  2. Actuellement, la gestion de cette pandémie est toujours à court terme. Le ministère fait encore fi de nos remarques concernant les tests
  3. La CNAM a écouté et pris en compte rapidement nos propositions pour améliorer le dispositif Contact Covid et a modifié la prise en charge qui permettra une amélioration substantielle du suivi des COVID + et des cas contacts. Il faut que cela continue
  4. L’hospitalo-centrisme et le « parisiano-centrisme » conduisent à une uniformisation contre-productive et administrative des territoires français, à un surcoût et une déshumanisation de la médecine 
  5. La demande de multiples certificats par l’Education nationale stoppée grâce au CNOM

X- Propositions de la FMF : les 12 travaux d’Hercule

Tirons les leçons de ce qui s’est passé pour éviter de reproduire les mêmes erreurs et profiter des initiatives positives.

Collectivement la FMF, profitant de l’occasion offerte par son AG des 3 et 4 octobre 2020, va être force de proposition afin de formuler des pistes concrètes d’amélioration la gestion de la crise COVID actuelle ou même de toute nouvelle crise sanitaire dans l’avenir.

Les libéraux qui sont en première ligne depuis le début de la crise, en contact direct avec les malades, leurs familles, leur entourage, avec les interrogations, sont les plus à même de formuler ces propositions, que nous publierons prochainement. 

XI- Conclusion

Nous avons dépeint de façon générale notre vision de la crise COVID19, avec des insertions de paroles des adhérents au moment du COVID, ce qui rend notre contribution plus vivante et reflétant le ressenti du moment.
Nous allons faire des propositions pour tirer le positif de cette gestion catastrophique de cette crise avec un mépris des médecins libéraux et de leur implication et capacité à s’organiser.
Nous espérons que, pour la suite de la gestion de la crise COVID cette contribution sera prise en compte et permettra qu’on mette enfin sur l’échiquier de la prise en charge sanitaire de tous les patients COVID et non COVID tous les professionnels de santé français avec une équité de traitement, de sécurité et de respect, pour un meilleur service rendu à la population.