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L’art L162-1-15 du code de la sécurité sociale « pour les nuls »

Publié le 30 juin 2012, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Aussi j’ai cru utile pour tous, de rédiger cet article qui explique dans le détail cette procédure contre laquelle la CELLULE JURIDIQUE de la FMF s’est battue, ce qui a abouti en définitive à une version édulcorée sans toutefois obtenir son retrait.
Ce sont les transports sanitaires qui ont été pointés initialement, puis les prescriptions de kinésithérapie et notre adhérent Jérémie CAUDIN en est l’emblématique illustration : le contrôle médical n’a trouvé, au cours de sa période de mise sous entente préalable, qu’une seule prescription à lui reprocher. Aujourd’hui il a quitté le secteur libéral et exerce la médecine salariée !

Vous venez donc de recevoir une LR+AR du directeur de la CPAM dont vous dépendez signalant qu’il entend appliquer à votre égard les dispositions de l’art L162-1-15 du code de la sécurité sociale.

En clair cela veut dire que vous avez été la victime d’un ciblage statistique pointant vos prescriptions :

  • d’indemnités journalières
  • de transports non médicalisés (taxi, VSL) et médicalisés (ambulance)
  • de kinésithérapie
  • de toute prescription ... demain ce sera les antibiotiques ou les benzo !

Cette procédure a été créée par la loi du 13 août 2004 et a été précisée et encadrée par le Décret n°2011-551 du 19 mai 2011

Ce Décret donne aux directeurs de CPAM le choix entre 2 procédures lorsqu’il constate des volumes de prescriptions nettement supérieurs à la moyenne régionale ou départementale pour une activité comparable (et les termes importants de ce texte sont bien « activité comparable » ) :

  • La mise sous accord préalable du service du contrôle médical
  • La fixation d’un objectif de réduction des prescriptions pour les « forts prescripteurs » mais ne justifiant pas la mise sous accord préalable

1) Dans les 2 cas le premier temps est la notification (Art R148)
Le directeur de la CPAM notifie par LR+AR (la date de l’AR représente le point de départ de la procédure) au médecin concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l’informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d’un mois. 
L’audition donne lieu à un procès-verbal signé par l’intéressé. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix (je conseille vivement de se faire accompagner par un syndicaliste ou un avocat habitué à ces procédures)

2) L’instruction (Art R148-1 & R148-2)

A compter de l’expiration du délai (J+30) ou du lendemain de l’audition du médecin si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d’un mois (J+60), compte tenu des observations éventuelles du médecin :

  • Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l’intéressé dans les meilleurs délais ;
  • Soit proposer au médecin un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations ;
  • Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l’article L. 162-1-15 ;
  • Si le directeur n’a pas statué au terme du délai qui lui est imparti (J+60 ou 31 jours après l’audition si celle-ci ne s’est pas tenue dans le mois qui suit la notification), la procédure est réputée abandonnée.


3) La procédure de fixation d’un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations (Art R148-3 à R148-6)
Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie au médecin une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent. La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l’intéressé. Elle mentionne :

  • 1° L’objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée ou du taux constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu’une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif,
  • 2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l’objectif,
  • 3° La possibilité pour l’intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ;
  • 4° L’avertissement qu’en cas de refus l’intéressé s’expose à la mise sous entente préalable,
  • 5° L’avertissement qu’à défaut de réponse de l’intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette
      • proposition.

      Remarque : accepter cette procédure c’est reconnaître le principe d’une « sur prescription » et s’engager, sous peine de sanctions, à atteindre l’objectif fixé selon une moyenne calculée à un échelon qui ne peut correspondre à une activité comparable à votre exercice réel !

      En cas de refus de la proposition, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie poursuit l’instruction de la procédure de mise sous entente préalable (Art L162-1-15).
      En cas d’acceptation tacite ou expresse de la proposition, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l’intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le médecin et au moins à mi-parcours, un entretien sur l’évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu’il adresse au directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

      La réalisation de l’objectif est appréciée au regard de l’écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti.

      Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l’objectif, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie au médecin le bilan détaillé de son objectif de réduction de la prescription, précisant s’il a ou non atteint l’objectif fixé et dans quelles proportions.
 Si l’objectif n’a pas été atteint, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie informe le médecin s’il envisage de poursuivre la procédure prévue à l’article L. 162-1-14, en vue de prononcer la pénalité prévue dans la proposition de fixation d’un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations. Dans ce cas, il informe le médecin qu’il pourra exercer ses droits de la défense à l’occasion du déroulement de cette procédure.

      4) La mise sous entente préalable (Art R148-7 à R148-9)

      En première intention ou dans les cas prévus ci-dessus (refus de la procédure de fixation d’un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations), le directeur de l’organisme local d’assurance maladie saisit la commission des pénalités. 
      Il informe simultanément l’intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d’un mois. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix (je conseille vivement de se faire accompagner par un syndicaliste ou un avocat habitué à ces procédures).
 

      La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. (cet avis n’est que consultatif)
      La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d’un mois, au directeur de l’organisme local d’assurance maladie, ainsi qu’au médecin en cause. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l’avis est réputé rendu.
      A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut :

      • Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ;
      • Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. (disposition nouvelle, autrefois le directeur de la CPAM disposait, seul, des pleins pouvoirs).
      • A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée
      • abandonnée.

      Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d’un mois à compter de sa saisine. Si son avis n’est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable.

      A compter de la réception de l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours :

      • 1° Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le médecin dans les meilleurs délais ;
      • 2° Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, de subordonner à l’accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du médecin. Dans ce cas, il notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l’information des patients dans les conditions prévues par l’article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours.

      • Si le directeur n’a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée.


      Enfin, le Décret 2011-551 :

      • Modifie dans son art 2, l’Art R.147-8 et notamment la pénalité prononcée au titre du 6° qui est fixée, « en tenant compte de l’importance du niveau de non-réalisation de l’objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d’une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits. »
      • Introduit dans son art 3, la date d’entrée en vigueur au 1er juin 2011 et la non rétro activité : Les mises sous accord préalable notifiées en application de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale antérieurement à l’entrée en vigueur du présent décret continuent de produire effet.

      Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
      Contact : 06 09 42 56 95

      Les liens pour retrouver les
      textes sur LEGIFRANCE :

      -Art L162-1-15

      -Décret n° 2011-551 du 19 mai 2011 (Au titre IV du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est créé un chapitre 8, comprenant les articles R. 148-1 à R. 148-9)

      -Art R148-1 à R148-9 du Code de la sécurité sociale

      -Art R147-8 du Code de la sécurité sociale

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