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Contrôler les tiers payants AMO : mode d’emploi

Publié le 11 juillet 2015, par Richard TALBOT (Admin)

 De quoi parlons-nous ?

On entend souvent les médecins se plaindre des erreurs commises par les caisses d’assurance maladie à leur préjudice dans la gestion des tiers-payant.
Mais il est très difficile de savoir, faute de recensement systématique, quelle est l’importance réelle de ces erreurs.

Il est par contre relativement facile de les minimiser, à condition d’avoir une gestion "carrée" de sa facturation, de réclamer quand il y a lieu, et d’utiliser les moyens de contrôle que les caisses mettent elles-mêmes à notre disposition.

Un logiciel de télétransmission et de facturation correct doit pouvoir
-  Récupérer les ARL (accusés de réception logique) et les avis de paiement
-  Faire correspondre automatiquement les avis de paiement avec les factures correspondantes pour les pointer
-  Regrouper les avis de paiement en journées comptables pour faciliter le pointage bancaire

En télétransmission, soyons honnêtes, si les CV des patients sont à jour, les erreurs sont exceptionnelles. Si vous faites une FSE en tiers-payant avec une CV non à jour (CMU ou ALD) et que vous forcez le tiers-payant intégral, faites donc une copie de l’attestation pour être armé au moment de contester.
Un lecteur de CV portable utilisable en visite peut être un bon investissement, en particulier pour les praticiens intervenant beaucoup auprès de patients âgés et/ou dépendants, pour lesquels le tiers-payant peut faire gagner du temps.

Par contre dès qu’on sort du cadre de la télétransmission, les erreurs sont beaucoup plus fréquentes, soit que les caisses saisissent mal les FSP, soit qu’elles les perdent, soit qu’elles oublient certains actes. Et curieusement les erreurs sont toujours au détriment des professionnels de santé.
Mais alors, comment vérifier que les paiements correspondent aux actes facturés ?

Il faut demander aux différentes caisses d’envoyer des retours NOEMIE pour TOUS les actes, y compris les FSP et les actes hors facturation : RMT, FMT, EXS, MPA

Le retour NOEMIE est généré par les événements suivants :
• Le remboursement de vos factures émises en tiers payant (factures électroniques et factures papier).
Un paiement forfaitaire ou une opération ponctuelle réalisée par une caisse d’Assurance Maladie (régularisation de paiement, par exemple).

Ceci marche très bien avec la CPAM et la MSA, beaucoup moins bien avec les autres caisses qui ne sont pas très … réceptives … mais CPAM et MSA permettent quand même de couvrir 90% des actes.
Pour les autres, il faut soit se fier aux relevés papiers (mais qui souvent arrivent avec plusieurs mois de retard …) soit pointer d’après les relevés bancaires. Comme 90% du travail a été fait en amont par votre logiciel, c’est très gérable.

 Comment réclamer et vous forger une réputation d’enquiquineur patenté ?

Faites régulièrement la liste des actes non payés grâce à la fonction NOEMIE et vos pointages et renvoyez la liste de vos réclamations au service comptable de la CPAM, de la MSA ou de la MGEN.
Pour mémoire, la Convention Médicale de 2011 prévoit le paiement des FSE en 5 jours ouvrables et celui des FSP en 20 jours ouvrés.

Quand une première réclamation est restée lettre morte, une seconde avec copie au directeur de la caisse est habituellement suivie d’effet assez rapidement.

Si vous êtes du genre radin, il est très facile d’envoyer un mail à votre directeur préféré, car les adresses mail de la CPAM sont standardisées : celle du mien est philippe.decaen@cpam-st-lo.cnamts.fr donc prenom.nom@cpam-centre-gestionnaire.cnamts.fr

Si cette dernière mesure ne suffit pas, la suite logique est CRA (Commission de Recours Amiable, une par département au siège de la CPAM pour toutes les caisses), puis TASS (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale) en cas de non-réponse ou de réponse négative. Mais je n’ai jamais eu besoin d’y recourir, râler très fort suffit habituellement.

 Les cas particuliers :

Les V+MSH et V+MIC : j’ai déjà abordé ce cas dans un article précédent, je continue à recevoir régulièrement ce genre de messages :

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Mais en pratique elles me sont toutes payées quand même. À la caisse de mettre son logiciel à jour, ce n’est pas notre problème.

Les EXS : c’est la cotation officielle pour les C1,5 des ALD non exonérantes.
Pour les contrôler efficacement, surtout si vous en faites beaucoup, il faut les facturer en paiement par tiers dans votre logiciel quand vous recevez l’accord du Service Médical, pour que le logiciel retrouve ses petits quand vous recevez l’avis de paiement. Le contrôle est TRÈS utile, les caisses oubliant quasiment systématiquement de les régler.

Les RMT : le forfait 40 € annuel des patients en ALD (qui par contre ne vous rapportent pas de FMT, Forfait Médecin traitant à 5 €, les deux étant mutuellement exclusifs)
Même technique (mais à mon avis ça n’en vaut pas la peine, les erreurs sont très rares, et en pratique relèvent d’un non enregistrement du médecin traitant) : facturation du RMT à la réception de l’accord du Service Médical, puis chaque année à chaque paiement facturation du RMT de l’année suivante.

La même technique peut aussi s’appliquer aux MPA (Majoration Personne Âgée pour les plus de 80 ans) mais le pointage est beaucoup plus compliqué : la CPAM envoie tous les 3 mois un avis de paiement correspondant à la somme totale de l’antépénultième trimestre, mais pas le moindre nom, contrairement à la MSA ou à la MGEN (mais uniquement en papier pour cette dernière).

 Au final :

Après quelques années, les erreurs diminuent. Les EXS me sont payées maintenant systématiquement, et il devient beaucoup plus rare de devoir écrire au directeur.
Le corollaire, c’est que vous êtes rapidement catalogué enquiquineur par la CPAM.
Mais vos impayés diminuent drastiquement.

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