Il semblerait que cette année les contestations ROSP soient plus nombreuses que par le passé. Ce qui induit bien évidemment un surcroît de travail pour les médecins-conseil.
Travail totalement inutile et contre-productif, nous somme bien d’accord, il existe en effet des tâches bien plus importantes pour les praticiens de l’ELSM (Échelon local du Servie Médical), mais il semble que l’administration des caisses trouve rentable de faire travailler plusieurs heures un médecin-conseil (qui donc ne fait pas le reste de son travail pendant ce temps) pour peut-être économiser à la fin quelques dizaines ou quelques centaines (au pire) d’euros.
Mais elles mettent quand même en œuvre des techniques pour minimiser l’impact de ces procédures :
1 – laisser traîner les choses :
C’est une évidence, les contestations ne sont pas une priorité. Donc elles passent au second plan et vous n’entendez parler de rien pendant plusieurs mois. C’est normal.
Assurez-vous juste auprès de votre DAM que votre contestation a bien été transmise (une réponse écrite est toujours préférable), et n’hésitez pas à relancer de temps en temps.
Cependant, d’un point de vue comptable, il faut que les dossiers soient réglés dans l’année. Donc les choses devraient commencer à bouger à partir de maintenant.
2 – compliquer les choses :
On est bien d’accord, ce sont des procédures sur dossier.
Il n’est pourtant pas rare que l’ELSM vous demande de vous déplacer au siège de la CPAM pour discuter de la contestation. Vous faisant ainsi perdre une demi-journée (non indemnisée) en plus de la fatigue du trajet. En vous disant que si vous refusez, la procédure est annulée.
Bien évidemment rien ne vous oblige à accepter. Ce genre de chose peut très bien se régler en visio-conférence, ou même par téléphone ; voire le médecin-conseil peut lui se déplacer à votre cabinet. Il ne s’agit que de DISCUTER, il n’est donc pas nécessaire que tout le monde soit présent dans la même pièce.
3 – la mauvaise foi :
Je suis désolé, mais il n’y a pas d’autre terme. De nombreux médecins nous ont fait remonter qu’ils se sont vu opposer un refus à leur demande de communication des listes des patients ne répondant pas aux critères des items ROSP en raison du nécessaire respect du secret médical !
Même si je suis un fervent partisan du strict respect de l’article L1110-4 du CSP, cet argument ne tient absolument pas.
La CNAM décide si elle doit payer et combien elle doit payer. Elle doit donc justifier et motiver le cas échéant ses décisions et ne peut pas se retrancher derrière le secret professionnel.
On pourrait d’ailleurs très bien inverser les choses. Imaginez le dialogue suivant :
La CNAM : « je ne vous paye pas l’item Xxxx, vous n’avez que 18% de réussite et il faut 62% »
Le médecin : « pourtant j’ai vérifié dans mes dossiers et j’arrive à 71% »
La CNAM : « prouvez-le, envoyez-nous vos listes »
Le médecin : « je ne peux pas, je suis lié par le secret professionnel ! »
Surréaliste ? pas plus que quand on vous oppose à VOUS cet argument.
Le problème principal, c’est que la ROSP porte en grande partie sur les PRESCRIPTIONS. Mais que la CNAM n’a connaissance que des DÉLIVRANCES. Ce qui rend effectivement le contrôle très compliqué, mais ce n’est pas NOTRE problème.
Et puisqu’il s’agit de nos prescriptions, la CNAM ne peut évidemment pas nous opposer le secret, puisque nous sommes déjà au courant. Sauf si elle comptabilise aussi les prescriptions d’autres médecins (correspondants, hôpitaux, patients suivis par les psychiatres, néphrologues, endocrinologues, …) ce qui est contraire à la définition de la ROSP.
D’ailleurs, cet argument ne l’a absolument pas gênée pour nous envoyer au printemps la liste de tous les patients n’ayant pas (selon elle) fait leurs dépistages recommandés (merci d’ailleurs pour cette aide précieuse pour contester !), ou pour mettre à disposition ces 2 dernières années la listes des patients vaccinés ou non-vaccinés contre le COVID. Il faudrait quand même y mettre un peu de cohérence.
Par contre, si pendant les entretiens un administratif de la CPAM accompagne le médecin-conseil (ben oui à deux on est plus fort), là l’argument du secret professionnel reprend tout son sens. Et donc n’hésitez pas à demander à l’administratif de sortir pendant que vous discutez des patients avec le médecin-conseil.
4 – le non-respect du texte conventionnel :
Alors là on devient un peu plus technique.
Mais les caisses ne respectent pas forcément la convention.
Deux exemples flagrants :
- les génériques : elles comptabilisent les délivrances (d’après les facturations des pharmaciens, ou des laboratoires pour les analyses) et pas les prescriptions. Donc demandez les copies des ordonnances « fautives » et il y en aura alors beaucoup moins.
- les vaccinations ROR : le texte conventionnel dit « les enfants de 2 ans avec 2 injections » quand la CNAM comptabilise au 31/12 les enfant de 18 à 30 mois. Parmi ceux qui n’ont pas encore 2 ans au 31/12, certains n’ont effectivement pas encore eu leur deuxième injection … mais ils n’ont pas non plus à être comptabilisés.
Et parfois les médecins-conseils ne maîtrisent pas bien les items :
Un exemple reçu récemment par un de nos adhérents (qui a fait preuve de persévérance et obtenu les listings « interdits par le secret médical ») à propos des prescriptions d’INR chez les patients sous AVK.
Il s’est vu refuser cet item parce que les patients n’ont pas tous eu 10 INR dans l’année :
Mais l’item INR dans les AVK, ce n’est pas ça, c’est autant de dosages que de délivrances (pour tenir compte des patients traités moins d’un an) :
En réalité, le médecin-conseil en est resté à la définition d’avant 2019 :
En conclusion :
La contestation ROSP n’est pas un long fleuve tranquille. Mais tenez bon et ne vous laissez pas intimider. Ne serait-ce que pour qu’on vous respecte.
La FMF a toujours été opposée à la ROSP. Mais puisque nous n’avons pas le choix, il faut au moins qu’elle soit payée correctement et de façon transparente.