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Utiliser au mieux l’Avis Ponctuel de Consultant

Publié le 28 février 2019, par Richard TALBOT (Admin)

L’APC (Avis Ponctuel de Consultant) remplace depuis la Convention 2016 le C2 pour les avis des spécialistes de second recours. Son emploi n’est pas toujours simple et c’est une des causes de reprises d’indus par les caisses, et aussi parfois de sous-utilisation par les médecins.

Il est régi par l’article 18 de la NGAP et précisé par la circulaire CIR 24-2017 de la CNAM.

Nous avons souvent des questions sur les délais à respecter, le parcours de soins, les associations d’actes possible, le problème de la revoyure. Petite mise au point.

Le principe de base :

L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie ou en chirurgie orale/chirurgie maxillo-faciale, à la demande explicite du chirurgien-dentiste.
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.

Donc l’APC ne peut se concevoir que dans le respect strict du parcours de soins, du médecin traitant vers le spécialiste de second recours. Il ne peut pas se coter dans un système de "rebond", un premier spécialiste sollicité par le médecin traitant sollicitant à son tour directement un autre spécialiste. Et il ne peut pas s’intégrer dans un suivi régulier par le spécialiste mais doit rester un avis ponctuel.

La cotation d’un avis ponctuel de consultant ne s’applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.

Les associations d’actes possibles

Techniquement l’APC est une consultation. Il peut donc s’associer à toutes les majorations prévues pour une consultation, sauf les majorations de coordination, la coordination faisant partie de la définition de l’APC.

On peut en particulier l’associer

  • à la MCU (sauf les psychiatres qui ont alors une cotation spécifique) 
  • aux majorations de consultations complexes ou très complexes si le cas du patient rentre dans la définition de ces consultations complexes
  • aux majorations de nuit ou de fériés
  • aux actes en CCAM dont l’association avec la NGAP est spécifiquement prévue par l’article 18

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps, à l’exception :

  • de la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ;
  • de l’ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptation ;
  • de l’électrocardiogramme ;
  • du prélèvement cervicovaginal (JKHD001). 
  • des actes de biopsies suivants (dans ce cas, l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur) :
    • QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct
    • QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct
    • BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière
    • CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l’oreille externe
    • CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l’oreille externe
    • GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire
    • HAHA002 : Biopsie de lèvre
    • QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire
    • JHHA001 : Biopsie du pénis
    • JMHA001 : Biopsie de la vulve

Les dérogations au délai de 4 mois

Un premier point important est que le délai de 4 mois ne s’applique que pour une même pathologie. Un cardiologue qui donne un APC pour un problème de valvulopathie peut très bien être amené à en donner un autre deux mois plus tard pour une prise en charge d’infarctus du myocarde. Il faut dans ce cas juste avoir des dossiers bien tenus de façon à pouvoir se justifier en cas de contrôle rétroactif 2 ans après…

Par ailleurs, il est permis de revoir le patient si le praticien correspondant à besoin d’éléments complémentaires pour établir son diagnostic ou sa proposition de prise en charge : des EFR pour un pneumologue, une échographie cardiaque ou un holter pour un cardiologue, une évaluation neuropsychologique pour un neurologue, etc …

 Dérogations
a) Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et la seconde est valorisée par une CS. Ce médecin ne facture jamais d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant, autres que ceux autorisés, comme le précisent les principes ci-dessus. Cette disposition ne s’applique pas à la consultation pré anesthésique.
b) Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur. Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant.
Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l’avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant.

De même si une modification de l’état du patient nécessite dans le délai de 4 mois une consultation complexe pour la même pathologie , les spécialistes correspondants peuvent la coter (si ce n’est pas déjà fait évidemment)

c) Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a rendu un avis ponctuel de consultant et que l’état du patient nécessite, pour la même pathologie et avant la fin du délai de 4 mois, une consultation complexe ou très complexe, au sens de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016, il peut facturer celle-ci selon les conditions définies aux articles 15.8 et 15.9 de la NGAP.
Cette disposition ne s’applique pas aux consultations suivantes telles que définies dans la convention aux articles 28.3 et 28.4 : CCP, COE, IGR, EPH, CGP, MSP et CSO.

Et enfin, les psychiatres, du fait de la spécificité de leur exercice, peuvent revoir les patients une fois ou deux

d) Le psychiatre ou le neuropsychiatre, en cas de séquence de soins nécessaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, peut revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant son avis ponctuel de consultant. Dans ce cas, la première consultation sera cotée APY, et les suivantes dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY.

Exemples pratiques :

Un pneumologue peut coter APC + ZBQK002 (radiographie pulmonaire) et revoir le patient la semaine suivante pour des EFR (GLQP002) et des gaz du sang (GLHF001 /2 pour association)

Un cardiologue peut coter APC + DEQP003 (ECG) et revoir le patient pour une échographie cardiaque (DZQM006)

Un neurologue peut coter APC, demander un bilan mémoriel par un neuropsychologue, et revoir le patient avec ce bilan et coter CnPsy + MPC + MCS

Un gynécologue peut coter APC + JKHD001 (frottis) et pratiquer la semaine suivante une biopsie d’endomètre (JKHA001) et/ou une échographie pelvienne (ZCQJ001 par exemple)

et ainsi de suite.

Un petit dernier vraiment extrême pour rire un peu :

Un pneumologue est appelé un dimanche par un MT et accepte de voir en urgence un patient en décompensation d’asthme grave :

Il cote donc APC F + MCA + MCU + ZBQK002 soit 50,00+19,06+16,00+15,00+21,28 = 121,34 €

Il a besoin de lui faire des EFR et des gaz du sang pour affiner les choses, il le revoit le lundi et cote donc GLQP002 + GLHF001 / 2 = 76,80+36,48/2 = 95,04 €

Soit au total : 216,38 € 

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