Lettre ouverte à la justice et la CPAM : OPTAM contre exercice de la médecine.

Cela fera bientôt un an que la justice repousse son jugement sur mon dossier OPTAM.  Elle invoque comme raison la complexité du problème posé. Pourtant l’avocat ne demande à la justice que de juger au nom de la loi les deux points que comporte ce dossier. Or, à le lire, les problèmes posés sont plutôt simplistes.

Le premier dénonce le non respect par la CPAM du contrat signé entre elle et le médecin adhérent à l’option OPTAM. Un contrat pourtant écrit de sa main avec à la fin un texte incongru qui serait inacceptable s’il était écrit dans un contrat civil.

Pour résumer, ces lignes signifient que le médecin signataire aura à craindre les foudres de la justice et l’exclusion de l’OPTAM après récupération des avantages conventionnels qui s’y rapportent s’il ne remplit pas ses engagements à savoir respecter le seuil de dépassement d’honoraires maximal de 105% !  Un texte digne d’une administration autoritaire d’autant plus malvenu que l’administration en question, en l’occurrence la CPAM, est incapable de remplir son contrat en donnant comme elle l’écrit noir sur blanc le niveau de dépassement des honoraires des actes effectués afin que le médecin puisse « adapter sa pratique tarifaire ». Ainsi dans l’annexe 18-20, il est écrit « À compter de la date dadhésion à loption, lassurance maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de sa pratique tarifaire ». Pourtant, ce seuil de dépassement est facile à calculer au mois près puisque je télétransmets 95 % de mes feuilles de soins chaque jour.

À ce jour en ce début d’année 2023, le dernier mois consolidé du calcul des dépassements est le mois d’août 2022. Soit 5 mois de retard. Notez qu’au moment de la saisine du TGI de Paris en 2019 puis en 2020 on en était à 8 mois de retard  ! Une question s’impose naturellement à l’esprit. Est-ce donc si compliqué de juger un manquement aux obligations d’un contrat et de condamner la CPAM sur ce premier point ?

Le deuxième point est certes plus technique puisqu’il fait appel au respect du texte de la convention médicale sur le DE ou dépassement exigence de temps ou de lieu. Rappelons que le DE est une mesure de sauvegarde des intérêts de la CPAM en cas de demande de soins à domicile ou en dehors des horaires d’ouverture classiques du fait du coût majoré des actes dans les conditions décrites.

Le texte conventionnel n’a pas été modifié d’une virgule depuis la première convention de 1971. Pourtant, pour la CPAM de 2016, le DE conventionnel devient un dépassement d’honoraires au même titre que les honoraires libres des médecins secteur 2, secteur créé en 1980. Or les honoraires libres que la CPAM a transformé en honoraires différents en 2016, histoire de faire disparaitre le mot conventionné attaché à cette liberté d’honoraires, sont bien postérieurs à la convention de 1971 instaurant le DE. De plus, ces honoraires libres reposent sur un acte citoyen puisqu’ils entrainent le paiement par les médecins eux-mêmes des avantages conventionnels que la CPAM de l’époque était dans l’incapacité de leur payer, en raison d’un déficit abyssal et encore pérenne.

Ce changement sémantique permettrait-il à la CPAM, administration autoritaire par les pouvoirs qui lui sont dangereusement concédés par l’exécutif, de considérer désormais tout ce qui n’est pas encadré, comme l’acte à 25 euro, comme des honoraires libres ou différents ou un dépassement « volé aux assurés par les seuls responsables de la difficulté daccès aux soins » ? Sauf que le DE conventionnel est autorisé aux médecins conventionnés dit au tarif opposable ou secteur 1 et que son application par ces médecins secteur 1 ne les exclut pas de la convention quand ils l’appliquent, ce qu’un nombre conséquent de ces médecins secteur 1 font en raison de la valeur si dégradée de l’acte de base. Le mouvement Médecins pour demain et sa revendication du C à 50 € en est la preuve. À ce jour un seul médecin secteur 1 a été déconventionné pour une utilisation trop systématique du DE, ce qui se conçoit puisque les règles d’exigence de temps et de lieu n’étaient pas toutes respectées. En revanche, le contrat OPTAM dit conventionnel, stipule que tout dépassement du seuil entraine ipso-facto la sortie de l’OPTAM et par conséquent le remboursement de tous les avantages conventionnels qu’apporte l’option OPTAM en question. Des avantages qui pèsent plusieurs dizaines de milliers d’euro, entre 20 et 40 000 €, sur chaque médecin signataire.

Les médecins secteur 1 OPTAM sont ainsi mis en situation de précarité et dinjustice flagrante par rapport aux médecins secteur 1 sans option dès lors que les premiers ne peuvent pas appliquer à leur dépassement autorisé en raison de diplômes reconnus un DE pour exigence de temps ou de lieu, ce que font les médecins secteur 1 sans aucun risque.

Il y a donc une mise en danger de l’exercice libéral du médecin OPTAM du fait de l’inégalité criante de traitement due à l’accommodement à la sauce autoritaire de la CPAM du DE conventionnel. Un accommodement arbitraire qui se fait toujours en défaveur des médecins car tel est désormais l’état d’esprit de la CPAM. Et dans ce cas, il ne concerne pas seulement les médecins secteur 2 OPTAM mais aussi tous les médecins secteur 1 OPTAM avec ses conséquences immédiates : l’absence d’installation des médecins spécialistes secteur 1 dans nos déserts.

Fort du constat fait pour les médecins secteur 1 OPTAM, j’ai poussé aussi le raisonnement considérant qu’en tant que secteur 2,  je pouvais tout fait prendre un DE pour exigence de temps ou de lieu et en même temps prendre des honoraires libres puisque j’en paye la liberté sur chaque acte médical réalisé.

Dans les deux cas, tant pour les médecins secteur 1 OPTAM que pour les médecins secteur 2 OPTAM,  il n’est nullement écrit dans tous les textes conventionnels depuis 1971 puis en 1980 mais encore en 2016 que les médecins secteur 1 ou 2 à honoraires libres étaient interdits de DE. Un point que les syndicats médicaux auront à cœur de vérifier lors de l’écriture de la nouvelle convention.

C’est pourquoi, j’ai contesté devant le TGI l’interprétation qu’en fait la CPAM puisqu’en tant que secteur 2 tous les DE conventionnels que je pourrais inscrire sur mes feuilles de soins sont pris non pas comme des actes respectant la convention donc exclus de l’équation du calcul du seuil de dépassement « OPTAM » mais comme des honoraires libres ou différents ou des dépassements « volés ».

Est-ce donc si difficile pour un juge de considérer l’interprétation du DE par la CPAM contraire au texte conventionnel et de recevoir ma demande comme légitime et fondée ?

En ne répondant pas à ces deux questions et en laissant trainer ce dossier, la justice autorise la CPAM à poursuivre son action politique autoritaire dans la voie qu’elle a désormais choisie. Celle d’une politique malveillante sous couvert de simulacres de négociations puisqu’elle n’en respecte plus les accords.

Son contrat OPTAM est un des ses exemples flagrants.

Poursuivre dans cette voie aura pour conséquences à terme la destruction du système de santé de tous les Français.