Les assistants médicaux existent depuis que les médecins ont droit d’embaucher du personnel … donc depuis la nuit des temps.
Les assistants médicaux aidés par les CPAMs sont apparus avec l’avenant 7 de la Convention médicale 2016, en août 2019.
Puis ils ont évolué avec le réglement arbitral de 2023.
Et nous sommes maintenant à la 3ème version mise en place par la convention 2024, qui a prévu à l’article 36-3 la possibilité de mutualiser le contrat, les objectifs et les subventions des assistants médicaux en confiant la fonction d’employeur à un groupement de médecins.
Il faut noter qu’à l’heure actuelle, rien n’interdit à une SCM ou une MSP d’être l’employeur d’un assistant médical. Mais les contrats avec les CPAM sont individuels, l’aide à l’emploi de l’assistant médical versée au signataire du contrat, et ça pose de gros problèmes comptables pour que chacun y trouve son compte et rester quand même dans l’orthodoxie comptable.
C’est donc une demande récurrente depuis le début de l’existence du dispositif. Les modalités techniques ont été adoptées par la Commission paritaire Nationale de décembre 2025, mais doivent passer dans le cadre conventionnel.
Le texte devait être adopté dans le cadre de l’avenant 1 de la convention, qui a été rejeté par les syndicats de façon unanime.
Il va donc revenir très prochainement, probablement sous forme de décret ou de décision UNCAM. D’ailleurs, dans un certain nombre de département, les Délégués de l’Assurance Maladie ont déjà commencé à présenter un dispositif qui n’est pas encore officiellement validé.
Le cadre général
On passe du principe du contrat individuel « un médecin – un assistant – une subvention « au concept d’assistant embauché par la structure, qui touche aussi la subvention, et qui assiste tous les médecins signataires de l’accord, avec des objectifs par assistant et plus par médecin.
Mais les dispositions essentielles générales restent strictement inchangées :
- niveau d’aide à l’emploi (38000 € la première année, 28000 € la deuxième année, 22000 € les années suivantes pour un Equivalent Temps Plein (ETP));
- nécessité de formation de l’assistant médical ;
- nécessité pour les médecins adhérents d’être Secteur I ou Secteur II OPTAM ;
- possibilité de promouvoir un poste de secrétaire en poste d’assistant, sous condition d’embaucher une nouvelle secrétaire ou au moins d’avoir une solution de télésecrétariat ou de prise de rendez-vous en ligne pour au moins le même temps de travail ;
- objectifs d’augmentation de patientèle MT et de file active (FA) qui déterminent le paiement à partir de la 3ème année du contrat ;
- et pour être payé, il faut toujours atteindre au moins un des objectifs, de patientèle MT ou de FA mais surtout ne pas baisser pour l’autre.
Comment ça se passe ?
Le contrat mutualisé
- doit concerner au moins 1 ETP ;
- mais au plus 1 ETP par médecin adhérent au dispositif ;
- peut être modulé par fraction d’½ ETP entre 1 et le maximum ;
- est réservé :
- aux SCM, SCP ou SISA exclusivement (pas les SEL !)
- aux médecins associés de la structure (donc pas les collaborateurs) ;
- aux MG hors MEP (donc pas les spécialistes non MG) ;
- est limité à seul contrat par société ;
- un seul contrat par médecin est possible : on ne peut pas cumuler un contrat individuel et un contrat mutualisé ;
- il n’y a pas d’obligation pour les médecins du groupe d’adhérer au contrat mutualisé ;
Pour les médecins qui désirent adhérer, ils doivent :
- Être tous associés au sein de la même société éligible (article 2.1) ;
- Remplir chacun les conditions individuelles d’éligibilité (article 2.2) ;
- Être au nombre de deux médecins au minimum ;
- Être tous rattachés à la même caisse d’assurance maladie ;
- Remplir les conditions de patientèle moyenne correspondant à une patientèle moyenne (enfants et adultes) de 775 patients par médecin adhérent (le cas des nouveaux installés éventuels fait l’objet d’un calcul séparé)
Les objectifs sont déterminés par assistant et non par médecin : ils sont de + 260 patients médecin traitant (MT) par ETP d’assistant (donc + 130 pour un ½ ETP) et de + 110 patients File Active (FA), et donc + 55 pour un ½ ETP.
Attention sur ce dernier point : la FA de la structure est un peu plus difficile à augmenter que la FA individuelle de chaque médecin, puisque voir les patients des collègues de la structure ne suffit pas à augmenter la FA de la structure !
Par ailleurs la CNAM nous a assurés (par écrit) que l’apport de sommes somme toute importantes aux SCM, SCP ou SISA ne posait aucun problème comptable ou fiscal.
Les cas particuliers :
Si un ou plusieurs médecins signataires sont des nouveaux installés, les objectifs de patientèle MT de la structure sont majorés de 1045 patients par médecin nouvel installé, qui doit atteindre P50. Ceux qui savent compter remarqueront une petite mesquinerie de la CNAM : P30 c’est 775, donc on demandent aux nouveaux installés (ou au groupe) un petit effort supplémentaire, puisque 1045 = 775 + 270 et non pas 775 + 260 =1 035.
Si la structure a déjà son maximum d’ETP (soit un par médecin) mais comporte un ou des PAMSU et reçoit un ou des Docteurs Junior, elle peut demander (par avenant, cf les contrats ci-dessous) ½ ETP par Dr Junior … mais elle devra faire un effort supplémentaire de +130 patients MT (alors même que les Dr Junior ne peuvent pas signer de déclaration MT) et, en théorie, de + 55 patients FA. En théorie tout bêtement parce que la CNAM n’est pas en mesure actuellement de rattacher les patients vus par un Dr Junior à la structure dans laquelle il exerce. Donc ça ne sera appliqué que … « dès lors que la FA du Dr Junior pourra être rattachée à la PFA collective ».
Les différences avec les contrats individuels :
C’est un contrat collectif, il ne prend pas du tout en compte les particularités individuelles des contrats individuels :
- pas de maintien des aides à 38000 € pour les patientèles de départ ≥ P95 ni d’aide majorée à 26000 € pour les patientèles entre P90 et P94 ;
- pas d’ETP supplémentaire en ZIP ;
- pas de prise en compte des médecins avec une activité partielle médicale non libérale, ou de plus de 67 ans, ou handicapés ou en ALD ;
Il faut donc que les médecins concernés par ces situations pèsent bien le pour et le contre avant de choisir l’option individuelle ou collective.
C’est un nouveau contrat, on part donc avec de nouveaux seuils de départ … mais aussi un paiement de 38000 € par ETP la première année et de 28000 € la deuxième année, indépendamment de la réussite ou non des objectifs.
La réussite du projet nécessite évidemment une bonne entente dans la structure. La CNAM ne s’y est d’ailleurs pas trompée et a rajouté la phrase suivante dans le texte conventionnel :
Les différends pouvant survenir entre les associés dans le cadre de la gestion du ou des assistants médicaux, ou des fonds de l’aide collective, ne pourront pas être opposés à la caisse et n’auront aucun effet sur les engagements du contrat collectif.
En gros : débrouillez-vous pour que ça marche parce qu’on ne vous fera pas de cadeau sinon !
Les médecins qui ont déjà un contrat Assistant Médical doivent le résilier pour pouvoir rejoindre un contrat collectif. Exceptionnellement le délai de carence entre deux contrats ne s’appliquera pas dans ce cas (heureusement peut-on dire).
Dans sa grande magnanimité, la CNAM accepte de soustraire des objectifs de la structure la réussite individuelle de chaque médecin qui transfère son contrat. Mais attention les cadeaux de la CNAM sont limités, et cette disposition ne peut en aucun cas entraîner une baisse sous les taux de départ. Donc par exemple si un médecin a augmenté sa patientèle MT de 352 patients ou sa FA de 136 patients, ça ne diminuera les objectifs de la structure QUE de 260 patients MT et 110 patients FA.
De même, si l’un des contrats résiliés concerne un médecin « nouvel installé » (NI), le nombre de patients supplémentaires déjà pris en charge dans le cadre de ce contrat individuel correspond au différentiel entre le P50 et la patientèle initiale de ce médecin. Celle-là il a fallu que je la relise 4 fois avant de la comprendre tellement elle est mal tournée. En fait ça fait référence à l’objectif lié au statut de nouvel installé dans la structure qui est je vous le rappelle de + 1045. Si le médecin en question a dépassé une patientèle de 1045 patients MT, les patients supplémentaires ne seront pas pris en compte. Toujours dans l’optique qu’on ne peut pas avoir des objectifs inférieurs au taux de départ. Au mieux, on obtiendra de les maintenir.
Quand faire la transition entre contrat individuel et contrat collectif ? Au mieux à la date anniversaire des contrats individuels pour éviter de devoir rembourser une partie des aides individuelles prorata temporis. C’est évidemment plus facile si tous les contrats ont la même date anniversaire. Dans le cas contraire il faudra faire très attention aux éventuelles erreurs de calcul des CPAM.
Par ailleurs, on peut voir que la CNAM a essayé d’anticiper toutes les situations pour border les choses, et a donc détaillé les départs, les arrivées, avec ou sans modification de l’effectif des assistants médicaux, changement d’ETP à la hausse ou à la baisse sans changement d’effectifs … je vous laisse le lire dans le texte proposé.
Alors qu’en penser ?
C’est à mon sens un dispositif très intéressant, qui mérite d’y réfléchir sérieusement.
L’intérêt principal est la possibilité d’avoir par exemple 3 assistants pour 7 médecins, avec une bien plus grande souplesse que l’addition de contrats individuels.
L’autre réside dans des objectifs d’une part mutualisés, et d’autre part globalement plus faciles à atteindre.
Mais il y a quand même des aspects à regarder de près, et en particulier cette obligation de nouveaux seuils de départ quand parfois les médecins ont déjà fait de gros efforts pour atteindre ou approcher leur objectifs, ou la non prise en compte des particularités de l’exercice de certains médecins.
Et enfin, il y a des conséquences comptables et fiscales que je détaillerai dans un autre article, qui sera réservé aux adhérents FMF.
Vous pouvez télécharger le texte proposé par la CNAM ainsi que les 3 contrats type –> ICI