Forfaits 2026 : plus de questions que de réponses

2026 marque la mise en place de la mesure phare de la convention 2024, à côté de l’augmentation du G à 30€, celle qui va , d’après l’UNCAM, enrichir les généralistes : la refonte des forfaits.

En pratique il s’agit de la refonte du calcul du forfait médecin traitant (FMT), de l’intégration de la ROSP dans le FMT (malgré les phrases alambiquées, la ROSP ne disparaît pas du tout, elle se transforme), de la disparition du Forfait Structure et de l’apparition du DONUM (DOtation NUMérique) qui le remplace en partie.

Notons qu’en fait l’UNCAM n’est pas totalement certaine que ces modifications vont se traduire par une augmentation de revenus, puisque la Partie 4 de la Convention qui traite des forfaits (articles 21 et suivants) commence par ce préambule savoureux :

Au premier abord, c’est alléchant : création de la tranche 75-79 ans, et augmentation sensible des tranches 0-6 ans (+150 %), 75-79 ans (+200 %), plus de 80 ans ou moins de 80 ans en ALD (+19,5 %), et plus de 80 ans en ALD (+42,8%).

Mais ce sont des augmentations en euros constants, qui ne tiennent donc pas compte de l’inflation, ni du taux horaire du travail médical.
Depuis 2016 le G est passé de 25 à 30 €, et à 3 G par heure le travail médical (brut) est donc passé de 75 à 90 €.
J’avais calculé en 2019 ce que représentait le FMT en temps de travail annuel par patient (4 mn par patient « standard »). Si on recalcule en fonction des données 2026 on trouve :

Catégorie	2019	2026	Augmentation
Moins de 7 ans	4′ 48″	10′	+ 108 %
7-74 ans	4′	3′ 20″	– 17 %
75-79 ans	4′	10′	+150 %
Plus de 80 sans sans ALD	33′ 36″	36′ 40″	+ 9 %
Moins de 80 ans en ALD	33′ 36″	36′ 40″	+ 9 %
Plus de 80 ans en ALD	56′	66′ 40″	+19 %

 

Donc au final, en dehors des moins de 7 ans et de la nouvelle catégorie 75-79 ans, ce n’est pas si mirobolant …

Surtout que s’y rajoute la nouvelle contrainte : patient pas vu pendant 2 ans par le médecin traitant ou un collaborateur libéral (attention les collaborateurs ayant signé un contrat de collaboration avec une société (SEL, SELARL, …) sont exclus du calcul de ce dispositif) = patient rémunéré 5 € quelque soit son statut, et ne permettant pas de majoration C2S ou objectifs de santé publique (voir plus bas). À ce jour personne n’est capable de même estimer quel sera l’impact de cette restriction sur le FMT global.
Alors bien évidement pour un trentenaire en bonne santé qu’on ne voit qu’une fois tous les 5 ans parce qu’il va bien, et que donc il n’y a aucun travail pour mettre à jour son dossier, ça ne change rien.
Mais les patients pris en charge en oncologie, les enfants souffrant de pathologies graves, les dialysés ou les patients psychiatriques graves disparaissent souvent de l’activité médicale pure, parce qu’ils sont pris en charge par d’autres structures. Pour autant « le travail invisible » de gestion du dossier par le médecin traitant ne disparaît pas, au contraire. Et se transforme insidieusement en temps de travail non seulement invisible, mais en plus gratuit.
On pourrait légitimement pour ces patients se poser la question de coter une consultation gratuite en dégradé quand on met à jour le dossier ou quand on fait une demande d’ALD par exemple.

À propos des patients en établissements à budget global (EHPAD ou MAS), on trouve ce paragraphe dans la convention :

Le mode de calcul du FMT change pour une simplification du travail … pour l’UNCAM.

Jusqu’à présent, le FMT est payé sur la base de 3 avances en juin, septembre et novembre, chacune du quart du FMT total de l’année précédente, le solde étant payé en mars de l’année suivante après ajustement pour chaque patient prorata temporis en fonction du temps effectif passé dans la patientèle (pour ceux qui entrent ou sortent en cours d’année) ou des changement de situation en cours d’année (changement de tranche d’âge ou entrée ou sortie d’ALD, ou les deux).
Cette tâche était effectivement difficile et occupait beaucoup (trop) le service informatique de la CNAM.

2026 : nouveau FMT, nouvelle règle. Bien évidemment le solde 2025 sera payé (théoriquement) en mars 2026 selon les anciennes modalités, mais le FMT 2026 sera calculé tout bêtement en fonction du « cliché » de la patientèle au 31/12/2025. Il s’agit donc d’un bête calcul : somme pour chaque tranche du [nombre de patients par tranche] x [valeur de la tranche], en réajustant les patients non vus depuis 2 ans. Un enfant de CM1 peut le faire si on lui fournit les données.
En théorie donc la CNAM pourrait verser l’intégralité du FMT dès le 2 janvier. En théorie… puisque si le régime général met bien à jour la patientèle quasiment au jour le jour, pour d’autres régimes c’est une fois par semaine, voire une fois par mois, voire même une fois par trimestre ! Et que par ailleurs nous allons une fois de plus être le banquier gratuit de l’UNCAM qui paiera en 4 mensualités en avril, juin, septembre et novembre. L’autre raison est que le FMT est versé prorata temporis aux médecins qui arrêtent en cours d’année.

Cette disposition facilite évidemment le travail de la CNAM, mais produit quelques effets collatéraux assez bizarres :

• le FMT d’un patient qui meurt ou change de médecin traitant le 2 janvier est payé pour toute l’année (chouette) ;
• à contrario le FMT d’un patient intégré le 2 janvier et qui sort de la patientèle le 28/12 sera de … 0 € ;
• de même les changements de statut des patients en cours d’année ne seront pas pris en compte, qu’ils soient positifs ou négatifs ;
• les nouveaux installés en 2025 n’ont rien touché en 2025, mais toucheront quand même le solde (donc l’intégralité en fait) de 2025 en mars 2026, au prorata temporis pour chaque patient. Par contre les nouveaux installés en 2026 ne toucheront rien en 2026, et ne commenceront à être rémunérés pour le FMT qu’en 2027 en fonction de leur patientèle au 31/12/26 ;
• on pourrait donc leur conseiller de s’installer plutôt en fin d’année qu’en début d’année, pour minimiser cet aspect des choses. Sauf pour les ZIP : la majoration de 50% de la première année d’installation en ZIP s’applique au premier FMT versé et une installation tardive dans l’année implique une petite patientèle, donc un petit FMT, donc une petite majoration. Ou alors installez-vous le 1er octobre ou le 1er décembre, mais faites de la « publicité », annoncez votre installation à l’avance, faites établir une « liste d’attente » … et dites aux patients de venir avec leur carte vitale signer la déclaration médecin traitant dès votre installation effective, sans même de consultation (ce n’est pas obligatoire … sauf pour profiter de la cotation IMT) ;
• 2026 sera une année faste : solde du FMT 2025, dernier versement ROSP, dernier versement Forfait structure … et intégralité du FMT 2026. Mais attention aux rattrapages d’impôts, de CARMF et d’URSSAF en 2027 et 2028 !

Les majorations du Forfait Socle

Quelles qu’elles soient, elles ne seront pas payées en 2026, mais en 2027. A quelle date ? Mystère et boule de gomme …

Et quelles qu’elles soient, elles ne seront pas payées pour les patients n’ayant pas consulté dans les deux années précédentes. Et s’appliquent uniquement sur le forfait socle de base.

Les majorations liées au médecin :

Elles sont au nombre de 3 :

1. médecin de plus de 67 ans : 10 % de plus sur le forfait socle à partie de l’année du 67ème anniversaire du médecin. Donc c’est plus intéressant d’être né le 26 décembre que le 4 janvier ;
2. médecin installé en ZIP : + 10% aussi, cumulable avec la majoration « médecin âgé, mais pas trop pour travailler ». Attention les médecins bénéficiant d’un COSCOM continuent à le toucher (5000 € par an) mais ne bénéficient pas de la majoration 10% (évidemment), sauf s’ils en font la demande expresse ;
3. primo-installé en ZIP : + 50% la première année de versement du FMT (cf supra), 30 % la deuxième année, 10% la troisième année … sauf que ce n’est pas cumulable avec la prime ZIP générale de 10% … donc en fait la troisième année il n’y a PAS de surprime. Petite mesquinerie de la CNAM, mais mesquinerie quand même.

On peut y rajouter les forfaits de primo-installation : 10000 € en ZIP, 5000 € en ZAC, évidemment une seule fois dans toute la carrière du médecin, et de création ex nihilo d’un cabinet secondaire en ZIP : 3000 €.

CAIM et COSCOM sont définitivement révolus depuis le 1er janvier 2026 (sauf pour ceux qui en bénéficiaient déjà).

Les majorations liées aux patients :

Nous n’évoquerons que les majorations « précarité ». Les majorations de santé publique remplaçant la ROSP feront l’objet d’un chapitre pour elles toutes seules.

Pour les patients en C2S, le FMT individuel est majoré de 10 €.

Sauf que … la convention mentionne cette phrase extraordinaire, montrant à elle seule les lacunes de l’informatique de l’UNCAM :

 

Donc la CNAM avoue benoîtement ne pas être capable de savoir qui est en C2S parmi les patients dépendants des autres régimes, et propose de faire une règle de 3 pour transformer une majoration individuelle de 10 € par patient concerné en forfait global par patientèle, sans base réelle inattaquable. Et il va falloir qu’elle nous explique comment elle va exclure les patients non vus alors qu’elle ne connaît même pas leur statut C2S.

On peut y ranger aussi le forfait AME, de 500 € par an et déjà entré en vigueur depuis le 1er janvier 2025 pour les médecins qui font plus de 2% de leurs actes pour des patients en AME. Il est versé en année N+1, donc le premier versement doit intervenir cette année. Quand ? c’est une bonne question dont je ne connais pas la réponse …

Le forfait additionnel « prévention »

C’est le doux nouveau nom de la ROSP, qui n’a donc pas disparu, mais se transforme, et au passage exclut en pratique les spécialistes de second recours puisqu’il ne concerne que les MT.

Les items ont comme d’habitude été imposés par la CNAM, c’était dans le packaging, à prendre ou à laisser avec la Convention. Donc nous n’aborderons pas le point sensible de l’intérêt médical de ces items.

Là pour une fois c’est simple (je vous l’ai dit la CNAM se simplifie la vie). 15 items, chacun associé à une cible de patientèle. Pour chaque patient dans la cible, si l’item est validé (par l’existence d’un remboursement de prescription ou d’acte le plus souvent), le médecin touche 5 € de plus. Plus de seuil minimal, de plage de demi-atteinte avec un calcul alambiqué, c’est juste 5 € x le nombre d’items validés.

Mais là encore il reste quand même des questions, que je vais me faire un plaisir de poser.

Il sera payé « dans le courant du premier semestre de l’année suivant l’année de référence, sur la base des résultats de la patiente au 31/12 de l’année de référence ». C’est tout… sauf précis. Mais on peut parier sans gros risque sur le 29 ou le 30 juin. Pour mémoire la ROSP était payée en mars.

Les items « vaccinations »

6 vaccinations sont concernées : Grippe, Covid, Pneumocoque, ROR, méningocoque C et HPV.

Les cibles ne sont évidemment pas les mêmes (pour la grippe par exemple les personnes à risque de grippe sévère sont celles de plus de 65 ans et celles en ALD 1 à 3, 5 à 10, 12 à 16, 18 à 22, 24, 25, 27, 28 et 30, ou celles ayant reçu au moins 4 délivrances de médicaments bronchodilatateurs (classe ATC R03) dans les 12 derniers mois), pareil pour le Covid, presque pareil pour pneumocoque.

Pour le ROR les enfants de 15 à 36 mois ayant été vaccinés deux fois avant 24 mois, pour le méningocoque C les enfants de 5 à 23 mois inclus ayant reçu au moins une dose de vaccin  entre la naissance et 12ème mois inclus, et pour le HPV les enfants de 11 à 15 ans inclus  ayant reçu au moins deux doses de vaccin HPV entre 10 et 14 ans inclus.

On constate déjà qu’on n’a pas le choix de vacciner après 14 ans pour le Gardasil si on veut être récompensé (logique, il faut alors 3 doses, donc c’est 50% plus cher. Je vous l’ai dit, la logique est économique et pas médicale !)

Et une question me taraude : bon pour la grippe et le Covid c’est facile, la vaccination est annuelle donc on remet les compteurs à 0 chaque année. Mais pour les autres ?

Le Prévenar 20 se fait une fois dans la vie du patient. Aurons-nous l’item validé tous les ans par la suite ? ou seulement l’année de la vaccination ? j’ai posé la question plusieurs fois sans JAMAIS obtenir la réponse. Si c’est uniquement l’année de la vaccination, c’est très injuste pour tous ceux qui ont mouillé la chemise pour convaincre les patients de se faire vacciner. Comme (trop) souvent dans ce cas, les bons élèves seraient alors punis d’avoir bien travaillé trop tôt (comme pour la GL2 aussi, qu’on ne peut pas coter quand on a déjà éliminé tous les médicaments inutiles …).

Les items « dépistage »

Nous avons les 3 classiques habituels : cancer du sein, cancer du col de l’utérus, cancer du colon, auxquels  la CNAM a rajouté le dépistage du diabète pour les plus de 45 ans avec une maladie cardiovasculaire ou associée (mais en excluant les diabétiques, puisque ce n’est plus du dépistage et surtout que ça coûterait trop cher) qui doivent avoir fait une glycémie à jeûn dans les 3 dernières années, et le dépistage de la maladie rénale chronique pour les patients de 18 ans et plus souffrant de maladie cardiovasculaire ou associée (MCVA) ou de maladie de système ou autoimmune, l’indicateur est validé pour ceux ayant bénéficié d’un dépistage biologique de la maladie rénale chronique par dosage sanguin de la créatinine et un dosage urinaire d’albumine /et de la créatinine depuis 1 an ou moins, sauf pour les patients déjà en ALD Maladie rénale chronique.

La grosse interrogation est celle de l’exactitude (ou de l’exhaustivité selon Marguerite Cazeneuve) des données CNAM pour les dépistages des cancers. Nous avons tous en mémoire le fiasco des listes de patients envoyées aux MT pour que nous stimulions les récalcitrants, et qui comportaient de 25 à 35% d’erreurs !

Et l’autre question c’est : pourquoi exclure les patients non concernés par le dépistage des cancers de  la cible ? S’il est évident que pour eux le dépistage n’a aucun intérêt, les exclure n’en a aucun non plus puisque de toute façon si le dépistage n’est pas fait, l’item n’est pas payé. Alors que lorsqu’il s’agissait de taux à atteindre, les exclure du dénominateur aurait été une initiative bienvenue.
J’avais posé la question lors des négociations, les services informatiques de la CNAM m’avaient fourni une réponse très intelligente, mais que j’ai malheureusement oubliée depuis. Mais la réponse m’intéresse toujours et je m’engage à la rajouter si la CNAM me répond à nouveau.

Et là aussi comme pour les vaccinations la question est celle de la périodicité de la validité de l’item, en particulier pour le dépistage du diabète : tous les ans si la dernière glycémie a moins de 3 ans ? ou 1 fois tous les 3 ans ?

Et enfin les items « suivi »

Nous avons dans cette catégorie les examens obligatoires des 9ème et 24ème mois (là c’est facile à savoir : il y a une cotation COE ou pas), l’examen bucco-dentaire annuel entre 3 et 24 ans (item sur lequel je n’ai pas une grande influence il faut bien le reconnaître) et la surveillance du diabète chez les patients connus comme diabétiques (en ALD diabète et/ou recevant des antidiabétiques).

Pour ce dernier item il faudra un dosage d’HbA1c dans les 6 derniers mois. Donc faites plutôt les dosages des patients qui n’aiment pas les prises de sans dans le deuxième semestre si vous avez du mal à en obtenir plus d’un par an !

Et comment seront comptabilisés tous les insuffisants cardiaques et/ou rénaux qui reçoivent des glifozines ? Valideront-ils l’item si on leur fait une HbA1c ?

 

Le DONUM ou DOtation NUmérique

C’est le successeur et remplaçant du Forfait Structure. Nota : ne devrait-on pas dire LA DONUM ?

Toujours le même vieux système des items qui rapportent un certain nombre de points, lequel point vaut toujours de façon invariable 7 € depuis 2011 !

Mais la valeur du DoNum ne dépassera pas 2940€ au maximum.

Il y a toujours un socle obligatoire (en bleu) qui conditionne le paiement : socle non validé implique pas de DoNum, et des indicateurs optionnels en sus.

La nouveauté c’est le panachage des items, dont la moyenne d’utilisation doit atteindre un certain taux, et le fait que si un item précis n’est pas pertinent (déclaration de grossesse par exemple pour les ORL ou les pédiatres) il est retiré de l’indicateur.

Et on peut noter que l’item MSS patient à un message par an est bien plus facile à valider que les 10% du Forfait Structure. Pour l’utilisation de la eCV, si aucun patient ne vous la propose, faites-vous comme moi  une facture à vous-même à 0€. Ça valide l’item.

Ainsi, les taux d’usage des services et téléservices (AAT, DMT, CM ATMP, DSG, PSE, SPE, DMP, Ordonnance numérique et MSSanté) sont pris en compte si le nombre total de prescriptions ou déclarations effectuées au format papier et dématérialisées (dénominateur des taux d’usages) est supérieur ou égal à 10.

Le DoNum sera payé au premier semestre de l’année N+1 (contre avril pour le forfait structure) donc … le 29 ou le 30 juin.

Les items forfaitaires « autres »

Un certain nombre de rémunérations forfaitaires ont été « sorties » des packagings FMT ou DoNum

Le forfait VSM :

Celui-là n’existe plus, même si on a pu voir des copies d’écran laissant espérer une prolongation en 2026, voire 2027. Il s’est définitivement arrêté au 30/06/25.

Le forfait SAS :

Le forfait SAS 2025 sera versé (probablement avec autant de mal que les années précédentes) dans le cadre du Forfait Structure, donc en avril 2026, pour un montant de 1400 €.

Puis il devient autonome, diminue de 1400 à 1000 €. A quelles conditions ? on n’en sait rien, la convention mentionne juste :