Ce printemps semble marqué par une vague de reprises d’indus, en particulier à l’égard des spécialistes, et pour des montants extrêmement importants, pouvant atteindre plusieurs dizaines de milliers d’euros.
Ce document a pour objectif d’informer les confrères sur les éléments techniques et les options possibles, sans constituer un avis juridique individuel ni une recommandation systématique de recours.
La FMF a reçu de nombreuses sollicitations de médecins spécialistes à la suite de notifications d’anomalies de facturation.
Il s’agit d’un contrôle administratif ciblé sur une période donnée, portant principalement sur les conditions de facturation des APC et sur les cumuls NGAP-CCAM.
- Les APC (Avis Ponctuel de Consultant)
Quelles sont les conditions réglementaires de facturation d’un APC ?
- Le patient doit être adressé par son médecin traitant ;
- Le spécialiste doit adresser un courrier de retour au médecin traitant ;
- Le patient ne doit pas avoir été vu dans les 4 mois précédents ni dans les 4 mois suivants (sauf motif différent justifié : il y a un moyen de justifier les facturations dans ce cas précis)
L’avis ponctuel de consultant n’est pas facturable pour un patient hospitalisé.
Par dérogation, lorsque le patient n’a pas de médecin traitant et dès lors que la situation du patient requiert un avis spécialisé d’une autre discipline que celle disponible dans le service où est hospitalisê le patient, le médecin facture un avis ponctuel de consultant. Le médecin inscrit son avis dans le dossier du patient et le compte-rendu d’hospitalisation.
Si le patient est assuré d’un autre département : est considéré médecin traitant n’importe quel autre spécialiste orientant le patient.
Problème spécifique aux gynécologues et aux pédiatres : leurs logiciels ont souvent paramétré par défaut le parcours « accès direct », alors que les patients sont en réalité souvent orientés par leur médecin traitant.
La CPAM considère à tort une entorse au parcours de soins et réclame des indus en conséquence. Un patient peut tout à fait être en accès direct ET orienté par son médecin traitant — les deux ne sont pas incompatibles. Il y a un moyen de réclamer sur l’anomalie parcours de soin.
- Le cumul NGAP + CCAM
La règle générale est que les actes cliniques (NGAP) et les actes techniques (CCAM) ne peuvent pas être cumulés, sauf exceptions listées dans la convention (ex. : frottis, trois échographies de suivi de grossesse).
Ces exceptions ont été élargies au 01/01/26, mais restent strictement limitées à la liste exclusive de la convention 2024. Les nouveaux cumuls ne sont d’ailleurs pas compatibles avec l’APC ou les actes complexes.
- Analyse des dossiers reçus — Conseils pratiques immédiats
Sur la forme des tableaux reçus
Les médecins reçoivent le plus souvent des tableaux en format PDF peu lisibles. La FMF conseille fortement de demander par lettre recommandée les listes au format Excel, ce qui est un droit que la caisse ne peut pas refuser.
La notification définitive d’indu est encadrée et impose que la liste fournie comporte :
-
- date de l’acte,
- date de paiement,
- identification du patient,
- type d’acte,
- sommes payées.
Tout manquement à ces exigences peut constituer un motif d’annulation de l’indu.
Sur la stratégie à adopter : au début on n’est pas encore au stade du contentieux. C’est la phase de débat contradictoire, où le médecin peut faire remonter ses observations. Cette phase est cruciale car :
-
- Après réception des observations, la caisse peut abandonner, maintenir ou alourdir les indus ;
- Une fois la notification d’indu définitive reçue, il n’est plus possible de faire baisser le montant sans passer par une procédure judiciaire.
- L’argument juridique clé : l’article 18B b) de la NGAP
En ce qui concerne l’APC uniquement, l’article 18B de la NGAP prévoit deux dérogations distinctes à bien différencier :
-
- si le médecin a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé, il peut revoir le patient lors d’une nouvelle consultation (1ʳᵉ consultation cotée APC, 2ᵉ cotée CS). Il ne facture jamais d’actes techniques dans ce cadre.
- si le médecin a besoin d’actes techniques complémentaires (ex. une échographie), il peut les facturer selon les règles en vigueur (1ʳᵉ consultation cotée APC + 2ème actes CCAM). Il ne facture jamais de CS dans ce cadre. Les actes techniques sont considérés comme ne pouvant pas être réalisés le même jour que l’APC.
- Deux voies possibles : négociation ou justice
- Option 1 — Négocier et payer
- Possible si l’indu est faible (seuil indicatif : moins de 10 000 €) ou si le médecin estime être en tort ;
- Il est possible dans un premier temps de faire part de vos observations justifier certaines cotations et réduire l’indu ;
- Il faut absolument négocier l’absence de saisine de la commission des pénalités financières (qui peuvent atteindre 50 % du montant de l’indu, et sont non déductibles fiscalement) et obtenir un échelonnement du remboursement
- Tout doit se faire par écrit, en recommandé avec accusé de réception
- La FMF déconseille fortement tout entretien oral à la caisse sans se faire accompagner
- Option 2 — Contester et aller en justice
- Envisageable si l’indu est important et si le médecin estime être dans son bon droit (mais bien analyser la situation : on parle de règlementation et pas d’éthique …)
- Une fois l’indu notifié : passage obligatoire d’abord par la Commission de Recours Amiable (CRA)
- En l’absence de réponse dans les 2 mois saisine du pôle social du tribunal judiciaire
- Coût estimé : 10 000 à 12 000 € d’honoraires d’avocat, dont environ 3 000 à 4 000 € pris en charge par la RCP (garantie défense-recours)
- Durée : minimum 3 ans (souvent une perte en première instance, mais des gains sont possibles en appel sur la forme en cas d’erreur de procédure)
- Il est recommandé de se regrouper autour d’un même cabinet d’avocats pour négocier les honoraires à la baisse, les procédures étant similaires d’un médecin à l’autre
- Ce choix doit être pesé avec soin : il peut conduire à durcir la position de la caisse et entraîner des pénalités financières (celles-ci peuvent également être décidées en l’absence d’accord sur l’option précédente).
- Option 1 — Négocier et payer
Il est important de souligner que la stratégie à adopter dépend de chaque situation individuelle (montant des indus, solidité du dossier, tolérance au risque). La FMF accompagne les confrères dans cette analyse sans préjuger de l’issue des procédures.
- FAQ
La nature du contrôle
Il n’y a pas d’extrapolation statistique à ce stade : le contrôle porte sur l’ensemble des actes de chaque médecin sur la période 2024, acte par acte, patient par patient.
Les APC adressés par des sages-femmes
C’est un problème structurel pour les gynécologues : les adressages proviennent très souvent de sages-femmes, et non de médecins traitants. Or, la convention ne reconnaît que le médecin traitant comme source d’adressage pour l’APC.
La requalification des actes
Quand la CPAM considère qu’un APC a été facturé à tort, elle retient en contrepartie le tarif d’une simple CS. Or, dans certains cas, la consultation aurait dû être cotée CS + MCS (majoration de coordination), voire CS+MCS+MCU. Il convient donc d’analyser ligne par ligne pour récupérer cette différence.
Signature de la notification définitive
La notification définitive d’indu doit être signée par le directeur de la caisse ou par une personne disposant d’une délégation de signature. Les courriers semblent signés par un agent du service fraude, qui n’a généralement pas cette délégation ne sont pas conformes ce qui peut constituer un motif de contestation.
La bonne foi / logiciel non bloquant
C’est la question de la responsabilité des éditeurs de logiciels, qui n’ont pas bloqué les associations NGAP + CCAM. Les logiciels ne peuvent pas bloquer ces associations car certaines sont légales (dérogations), et qu’un blocage généralisé empêcherait ces exceptions. L’argument de la bonne foi peut être évoqué dans la réponse à la caisse, mais il peu probable que ça soit retenu : « <nul n’est censé ignorer la loi ».
Les délais de prescription
Les indus se prescrivent 3 ans à compter de la date de paiement. Par exemple certains actes d’avril 2023 pourraient donc être prescrits si la notification définitive arrive après avril 2026.
Les prélèvements forcés
La caisse n’a pas le droit de prélever sans consentement. Si cela se produisait, il faudrait saisir immédiatement un avocat, ce prélèvement forcé pouvant constituer un motif d’annulation de la procédure.
Sur le conseil de ne pas solliciter d’entretien à la CPAM
Le responsable de la cellule juridique déconseille fortement tout entretien oral, rappelant que les médecins ressortent systématiquement avec des indus plus importants qu’à l’entrée.
- En résumé
On résume les points d’action prioritaires :
- Demander le fichier Excel des anomalies par lettre recommandée
- Analyser ligne par ligne les actes contestés (identifier les APC justifiés, les actes sous-cotés, les actes hors période)
- Répondre par courrier recommandé dans le délai imparti, en restant factuel et en n’apportant pas spontanément d’arguments défavorables
- Conserver tous les documents reçus et toutes les preuves d’échanges
- Ne pas prendre d’initiative orale avec la caisse
- Contacter la FMF via le formulaire en ligne pour une analyse individualisée du dossier : ouvert aux non adhérents même si l’adhésion est une aide pour nous permettre d’avoir plus de moyens pour défendre les confrères et pour peser lors des négociations conventionnelles
- Envisager le rapprochement avec d’autres confrères pour mutualiser les frais d’avocat si une procédure judiciaire est envisagée
- Vérifier la prescription de certains indus : les indus se prescrivent 3 ans à compter de la date de paiement. Si la notification définitive vous parvient après avril 2026, certains actes d’avril 2023 seront prescrits et ne pourront plus être réclamés — signalez-le dans votre courrier de réponse.
Annexe
Article 18-B de la NGAP Avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins
(modifié par décision UNCAM du 27/04/06, 05/12/06, 17/01/11, 20/12/11, du 02/10/12, du 08/04/13, du 25/09/13, du 17/12/13, du 24/07/17, du 18/12/18, du 03/10/19, du 28/05/20 et du xx/xx/24)
Principes
L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie ou en chirurgie orale/chirurgie maxillo-faciale, à la demande explicite du chirurgien-dentiste.
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.
Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps, à l’exception :
- de la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ;
- de l’ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptation ;
- de l’électrocardiogramme ;
- du prélèvement cervicovaginal (JKHD001). Ce prélèvement n’est pris en charge que dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin selon les recommandations de la HAS en vigueur.
- des actes de biopsies suivants :
- QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct
- QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct
- BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière
- CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l’oreille externe
- CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l’oreille externe
- GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire
- HAHA002 : Biopsie de lèvre
- QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire
- JHHA001 : Biopsie du pénis
- JMHA001 : Biopsie de la vulvedans ce cas, l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur.
Le médecin traitant ou le chirurgien-dentiste s’engage par ailleurs à ne pas solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même spécialité et pour la même pathologie, plus d’une fois tous les 4 mois ; dans le cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai, il en informe dans le même temps le service du contrôle médical.
La cotation d’un avis ponctuel de consultant ne s’applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.
Dérogations
- a) Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et la seconde est valorisée par une CS. Ce médecin ne facture jamais d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant, autres que ceux autorisés, comme le précisent les principes ci-dessus.
- b) Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur. Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant.
Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l’avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant.
- c) Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a rendu un avis ponctuel de consultant et que l’état du patient nécessite, pour la même pathologie et avant la fin du délai de 4 mois, une consultation complexe ou très complexe, au sens de la convention médicale en vigueur, il peut facturer celle-ci selon les conditions définies aux articles 15.8 et 15.9 de la NGAP.
Cette disposition ne s’applique pas aux consultations suivantes telles que définies dans la convention aux articles 28.3 et 28.4 : CCP, COE, IGR, EPH, CGP, MSP et CSO. - d)Le psychiatre ou le neuropsychiatre, en cas de séquence de soins nécessaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, peut revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant son avis ponctuel de consultant. Dans ce cas, la première consultation sera cotée APY, et les suivantes dans la limite de deux consultations, seront cotées CNP ou CP.
- Lorsqu’à l’issue de la téléexpertise demandée par le médecin traitant un avis ponctuel est nécessaire, dans une logique de gradation de l’expertise du spécialiste requérant, ce dernier peut facturer un avis ponctuel de consultant dans un délai de 3 mois après la facturation du code TE2.
Champ et honoraires
- a) Médecins spécialistes
L’avis ponctuel de consultant est accessible aux spécialistes suivants : médecins anciens internes d’un centre hospitalier régional faisant partie d’un centre hospitalier universitaire, médecins titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, médecins spécialistes qualifiés en médecine générale par l’Ordre des médecins, agissant à titre de consultants, à la demande explicite du médecin traitant. - b) Honoraires
L’avis ponctuel de consultant peut être facturé, s’il répond aux conditions rappelées au paragraphe ci-dessus intitulé « Principes » :
- APC : Avis ponctuel de consultant pour une consultation au cabinet du médecin spécialiste
- APV : Avis ponctuel de consultant pour une visite au domicile du malade
- APY: Avis ponctuel de consultant pour une consultation au cabinet d’un psychiatre, neuropsychiatre, d’un neurologue ou d’un gériatre
- AVY: Avis ponctuel de consultant pour une visite au domicile du malade par un psychiatre, neuropsychiatre, neurologue ou par un gériatre
Cas particuliers
Avis ponctuel de consultant des chirurgiens
Les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter un APC, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l’intervention, sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit au médecin traitant et le cas échéant également au spécialiste correspondant. Cette cotation APC s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.
Avis ponctuel de consultant des professeurs des universités-praticiens hospitaliers
Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant cotent leur avis ponctuel de consultant APU.
Avis ponctuel de consultant sur un patient hospitalisé
L’avis ponctuel de consultant n’est pas facturable pour un patient hospitalisé.
Par dérogation, lorsque le patient n’a pas de médecin traitant et dès lors que la situation du patient requiert un avis spécialisée d’une autre discipline que celle disponible dans le service où est hospitalisé le patient, le médecin facture un avis ponctuel de consultant. Le médecin inscrit son avis dans le dossier du patient et le compte-rendu d’hospitalisation.
Dans le cadre d’une demande d’avis d’expertise sur une antibiothérapie pour un patient hospitalisé le médecin spécialiste en maladies infectieuses et tropicales, à titre dérogatoire, facture un APC au maximum au cours du séjour. Le médecin inscrit son avis dans le dossier du patient et le compte-rendu d’hospitalisation.