L’exemple ci-joint montre que les CPAM (ici celle des Yvelines) ne respectent pas scrupuleusement la réglementation en la matière de reprise de supposés indus : l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale !
Ne pas oublier qu’il s’agit d’un indu selon l’avis de la CPAM et que cette dernière doit en apporter la matérialité factuelle : c’est ni plus ni moins qu’une « facture » que la CPAM concernée doit adresser au professionnel de santé !
Que précise le texte en vigueur depuis le 08/07/2019 suite à la publication du Décret n°2019-718 du 05/07/2019
(https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000038790609):
« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement… »
L’ensemble de ces précisons ne sont pas présentes notamment sur la page 2 de cette « notification de payer » adressée initialement par la CPAM 78 et reproduite ci-dessous !
Il manque comme le précise l’article L133-4 (cité sous le tableau):
- La cause précise de l’indu
- Sa nature
- Et surtout les dates de versements en doublon … on n’y comprend pas grand chose, il y a bien 2 versements à chaque date mais s’agit-il de 2 vacations (matin et après-midi) ou d’un versement en doublon mais alors pourquoi les sommes sont différentes?
De surcroît AMELI PRO ne permet pas au médecin de remonter de plus d’UN AN au niveau des paiements en tiers payant alors que la CPAM peut remonter sur TROIS ANS pour réclamer un indu et les journées comptables qui peuvent être recherchées sur le plan bancaire associent divers règlements GS, VS, divers forfaits… ne permettant pas au médecin d’individualiser ces paiements dits en doublon !
Le délai de prescription étant de 3 ans il est impératif qu’AMELI PRO puisse permettre aux médecins de remonter sur les paiements pour la même période de 3 ans !
A la suite de l’intervention de la Cellule Juridique de ma FMF, la CPAM des Yvelines a reconnu des erreurs, a effectué un travail de recherches qui devrait aboutir à des demandes d’indus conformes à la réglementation et la la FMF l’en remercie.
La CPAM 78 va donc communiquer aux médecins concernés:
- Le détail des 1/2 journées de vaccination telles qu’elles ont été facturées avec la date des actes,
- Le détail des paiements de ces actes y compris éventuellement en doublon avec les dates de paiement,
- Et pour ces diverses dates le détail des règlements intervenus ces jours là étant donné qu’au niveau bancaire et comptable le médecin ne voit qu’un total au sein duquel il est impossible d’individualiser le paiement d’une vacation de vaccinations et son éventuel règlement en doublon.
C’est bien ce qui a été adressé (suite à la démarche de la FMF) aux médecins après réclamation mais était absent de l’envoi initial réclamant l’indu !
Cela c’est pour la forme, en effet un indu est comme son nom l’indique une somme qui aurait été réglée à tort par l’assurance maladie, c’est donc une dette pour le professionnel de santé, mais elle doit être caractérisée pour être validée et le professionnel ne saurait l’honorer sans savoir à quoi elle correspond très exactement, en effet l’expérience de la Cellule Juridique montre que dans un certain nombre de cas concernant notamment la vaccination Covid en centres il pouvait exister des erreurs de facturation comme le reconnaissent les caisses !
Autre exemple, les indus pour « doublon » ne sont pas toujours des erreurs de facturation du professionnel de santé et dans un certain nombre de cas les 2 actes facturés le même jour étaient médicalement justifiés.
Dans un autre exemple concernant des supposés indus de la CPAM des Bouches-du-Rhône pour des actes dégradés, l’indu supposé a quasiment disparu et les Feuilles de soins papiers (adressées en LR + AR) été retrouvées après que le médecin ait contesté l’indu devant le pôle social du Tribunal Judicaire avec demande de dommages et intérêts !
Comme la CJ de la FMF le répète régulièrement, les CPAM devraient s’attacher à respecter la rigueur et le formalisme qu’elles entendent opposer aux professionnels de santé.
Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Région Auvergne Rhône-Alpes, CELLULE JURIDIQUE FMF