Pour une application et un fonctionnement pérennes, une convention doit être équilibrée entre les droits et les devoirs des deux partenaires ! Au fil du temps, la convention médicale a concentré la majorité des droits au profit de l’assurance maladie et des devoirs à la charge des professionnels de santé notamment des médecins !
Et certains, parmi les responsables politiques, s’étonnent de la désertification du secteur libéral mettant en avant un problème démographique alors qu’il s’agit de la fuite d’un secteur où l’exercice est devenu intenable !
Sachez qu’il n’y a jamais eu autant de médecins inscrits au tableau de l’Ordre qu’en 2023, mais ils délaissent l’exercice LIBÉRAL conventionné secteur 1 devenu un REPOUSSOIR.
En l’absence d’accord conventionnel, le Règlement Arbitral (RA), voir le texte en ligne sous le lien, est venu se substituer à la convention 2016 le 28 avril 2023 avec publication de l’arrêté au JOR le 30 avril 2023.
Détail intéressant, l’arrêté légalise une demande des médecins concernant la dématérialisation de certains documents, notamment des Feuilles de Soins Papier (FSP) que les médecins, contrairement à d’autres professions de santé dans le même cas, sont OBLIGÉS d’adresser à leur CPAM parallèlement à la Feuille de Soins Électronique (FSE), télé transmise en mode dégradé. Toujours cette obsession de la fraude, les actes en tiers-payant étant à priori suspects pour l’assurance maladie !
Le mode dégradé est utilisé par les médecins quand le patient ne dispose pas de sa carte SV lors de la consultation : oubli, perte, attente de renouvellement qui demande parfois plusieurs mois (?) quand un faussaire réalise lui une carte à puce « YES CARD » en moins de 5 minutes !
Le dégradé c’est théoriquement du gagnant-gagnant pour l’assurance maladie (qui n’a pas à traiter une FSP) et pour le médecin (rapidement réglé pour les tiers-payants) à condition que chaque partenaire « joue le jeu » ! Mais actuellement c’est du gagnant-perdant pour le médecin toutes les CPAM en France n’étant pas en mesure de permettre ce mode d’envoi des FSP.
L’absence de cet envoi justificatif (FSP) est sanctionnée par la reprise en indus des paiements effectués en dégradé que les médecins en aient bénéficié directement (tiers-payant) ou pas (patient ayant réglé le médecin avec remboursement pas l’assurance maladie) !
Cela a posé de gros problèmes aux médecins victimes d’un bug logiciel au passage à la version Ségur : les actes ont été télé transmis en mode dégradé en lieu et place du mode sécurisé alors que les FSE avaient bien été réalisées avec la carte SV du patient. Pour ces cas, les CPAM ont été intraitables exigeant l’impression et l’envoi de centaines de FSP. La FMF souhaite qu’il en soit de même avec les CPAM « n’offrant » pas aux médecins le dispositif SCOR.
Depuis la date de publication de l’arrêté instaurant le RA, les médecins peuvent pourtant légalement adresser les FSP au moyen du dispositif SCOR, sauf que près de 4 mois plus tard le dispositif n’est toujours pas en place dans TOUS les départements alors que l’arrêté d’approbation du RA précise au niveau de son article 2 :
« Le directeur général de la santé, la directrice générale de l’offre de soins et le directeur de la sécurité́ sociale sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. »
Cette situation de non respect « affiché » de la réglementation a été mise en lumière par la CJ de la FMF lors d’un échange avec la CPAM de l’Indre
- Le 21 juillet 2023 la CPAM de l’Indre réclame des justificatifs (FSP) à un médecin généraliste pour des actes en dégradé,
- Au mois d’août 2023 : le médecin demande à utiliser le dispositif SCOR de dématérialisation :
« Bonjour, Je fais suite à votre courrier du 21/07/2023 reçu ce jour concernant les documents à transmettre pour les lots 638 et 643 des 28 et 29/05/2023. Pourriez-vous svp me communiquer une adresse e-mail où vous envoyer les documents manquants svp? C’est ce qui se fait déjà avec la MSA. Ou peut-être est-ce enfin possible via SCOR? Comme peuvent le faire les kinés depuis longtemps Le règlement arbitral garantissant une simplification des démarches administratives pour les feuilles dégradées entre autre, afin de ne plus devoir faire de courrier, je vous remercie de m’indiquer comment vous envoyer par voie numérique les documents. Je vous remercie d’avance et vous souhaite une bonne journée. Cordialement »
- 07/08/2023 La CPAM de l’Indre répond :
« Bonjour,
Vous souhaitez nous faire parvenir les pièces justificatives des feuilles de soins télé transmises en mode dégradé par voie numérique. Malheureusement, je ne peux vous donner une réponse favorable à votre demande.
Vous serait-il possible de nous les faire parvenir par voie postale ou déposées directement à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
Avec toute notre attention, LANGLOIS STEPHANIE »
- 08/2023 le médecin saisit la CJ de la FMF
La CJ de la FMF constate l’absence d’application de l’art. 2 du RA et contacte la direction de la CPAM de l’Indre :
« Bonjour Monsieur le Directeur,
Le Dr ….. exerçant dans le département 36 et qui nous lit en copie, a sollicité la structure juridique de la FMF au sujet de la problématique de la communication à l’assurance maladie des justificatifs des actes télé transmis en mode dégradé.
Ce mode prévu à la convention, confirmé et complété au RA d’avril 2023 est certes chronophage pour le médecin, mais gagnant-gagnant pour le praticien quand le patient ne dispose pas de sa carte SV et pour l’assurance maladie.
Le RA publié le 30 avril 2023 que je reproduis en annexe prévoit au paragraphe VIII la possibilité de dématérialisation de la FSP au moyen du dispositif SCOR.
La CJ de la FMF reste donc étonné de la réponse qui a été apportée par la CPAM 36 à ce médecin l’informant de l’impossibilité d’utiliser le dispositif SCOR ce qui ne respecte pas le RA publié eau JO et qui a donc force de loi d’autant que le cabinet de ce médecin est situé à plusieurs dizaines de Km de la CPAM de Châteauroux et que la dématérialisation est plutôt d’actualité ; ce sont aussi ces “petits gestes“ qui sont susceptibles d’améliorer la désertification.
En vous remerciant pour votre compréhension. »
- 25 août 2023, réponse de la CPAM :
« Bonjour,
Je vous confirme que malheureusement l’application SCOR permettant la dématérialisation des pièces justificatives n’est pas encore opérationnelle pour les médecins. Ce sera le cas courant septembre.
Nos délégués du numérique en santé reviendront vers vous pour les modalités d’utilisation.
Bien cordialement, le sous-directeur »
Devant ce constat de carence à l’application de la loi, la CJ de la FMF réclame au directeur de la CPAM la mise en place en urgence de mesures alternatives :
- Fournitures d’enveloppes T aux médecins qui n’ont pas à subir la charge financière liée aux problèmes informatiques de la CNAM,
- Ou mise à disposition de solutions de dématérialisation sécurisées : MSSANTÉ, EMS sur AMELI PRO.
La CJ de la FMF informe également de cette situation pénalisante pour les médecins M. Thomas FATOME, directeur de l’assurance maladie :
« Bonjour à tou(te)s,
La réponse de la CPAM de l’Indre pose problème à la CJ de la FMF ! Je ne sais pas s’il s’agit d’une situation isolée ou générale sur la France, aussi je fais remonter l’info au bureau et au CA du syndicat !
En effet, l’Arrêté du 28 avril 2023 portant approbation du règlement arbitral (RA) organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie publié au JO le 30 avril 2023 précise en son article 2 :
« Le directeur général de la santé, la directrice générale de l’offre de soins et le directeur de la sécurité́ sociale sont charges, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. »
et au niveau des annexes:
« 61.1.3 Dématérialisation de la transmission de la feuille de soins – Scannérisation et transmission électronique de la feuille de soins papier, dispositif SCOR
La pièce numérique est la feuille de soins établie sur le modèle cerfatisé en vigueur et signée par le patient. L’assurance maladie s’engage à développer un service de transmission électronique de la feuille de soins papier numérisée (SCOR). Une évolution du cahier des charges SESAM Vitale sera réalisée en 2023 pour intégration par les éditeurs de logiciels. »
Manifestement les responsables de l’arrêté dont l’assurance maladie n’ont pas été à ce jour en mesure de respecter le texte du dit l’arrêté d’approbation du règlement arbitral dans tous les départements (notamment sur l’Indre et ce près de 4 mois après sa publication. Et il ne s’agit pas de l’intégration aux logiciels mais simplement de la mise en place d’un dispositif permettant d’adresser la FSP scandée par voie dématérialisée. Et SEULES les mesures tarifaires n’étaient applicables sous un délai de 6 mois.
Cela n’est pas sans conséquence pour les médecins obligés d’adresser les FSP par voie postale avec le coût inhérent à ce moyen dépassé. L’assurance maladie devrait dans ce cas au moins le prendre en charge en adressant pour cela des enveloppe T aux médecins ou en leur proposant la dématérialisation par une autre voie sécurisée: MSSANTÉ, EMS…
Je constate qu’en cas de défaut d’adressage des FSP, les CPAM sont promptes à réclamer en indus les honoraires versés en respect d’une réglementation qu’elle ne respecte pas par ailleurs. Par exemple un bug logiciel de la version Ségur d’un important éditeur a provoqué l’envoi de FSE sécurisées en mode dégradé et les CPAM n’ont pas hésité à prononcer des indus et obligé les médecins à rechercher et imprimer un très grand nombre de FSP.
Bien cordialement ,
Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, responsable de la CJ de la FMF »