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Modèles de courriers pour réclamer.

Publié le 5 février 2017, par Richard TALBOT (Admin)

Vous êtes comme moi, vous avez souvent envie de rouspéter ? mais pas trop le temps de rechercher les références des textes ?

Alors cet article est fait pour vous, j’y rajouterai au fur et à mesure les lettres-types correspondant aux situations les plus fréquentes.

Certaines ont d’ailleurs déjà été publiées, mais les regrouper me semble plus ergonomique.

 Refus de Cotation V(S)+ MD+MSH ou V(S)+MD+MIC

Vous me refusez le cotation V+MD+MSH [ou MIC] avec la mention "Majoration non autorisée" pour la FSE n° xxxxxxxx concernant M. Aaaa Bbbbb NIR X XX XX XX XXX XXX XX

Cette cotation est pourtant parfaitement prévue au paragraphe 15.6 [15.5 pour la MIC] de la NGAP, mais les logiciels de facturation et le cahier des charges Sesam-Vitale exigent le parcours de soins "Urgence" pour la visite et le parcours de soins "Médecin traitant" pour les majorations MIC ou MSH.

Merci donc de recycler manuellement cette facture et de me la payer

 Refus de tiers-payant pour défaut de parcours de soins (ou carte vitale pas à jour)

Vous me refusez le paiement intégral du tiers-payant de la FSE n° xxxxxxxx concernant M. Aaaa Bbbbb NIR X XX XX XX XXX XXX XX sous prétexte [au choix]

  • qu’il n’est plus en CMU
  • qu’il n’a pas respecté le parcours de soins
  • qu’il a changé de caisse

Vous êtes en contradiction avec l’article 59 de la convention médicale du 25/08/2016 qui précise que le paiement est garanti sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient et ce même si ce dernier n’a pas mis sa carte à jour, que les rejets liés aux droits des patients sont supprimés (pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés, quels que soient les changements de situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc…) et que les rejets des factures liés au parcours de soins sont supprimés.

Merci donc de me payer rapidement l’intégralité de cette facture

 Refus de cotation C(S) + MCG

Vous me refusez la cotation C(S)+MCG de la FSE n° xxxxxxxx concernant M. Aaaa Bbbbb NIR X XX XX XX XXX XXX XX en en prétendant cette majoration incompatible avec ma spécialité.

Elle figure en toutes lettres dans l’article 18.2 de la convention :

En cas de consultation par un assuré éloigné de sa résidence habituelle et donc de son médecin traitant désigné, le médecin régi par la présente convention appliquant les tarifs opposables ou le médecin ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants de la convention peut, sous réserve de procéder à un retour d’informations au médecin traitant, appliquer à la consultation la majoration de coordination définie supra.

laquelle convention précise d’ailleurs à l’article 59 que les rejets des factures liés au parcours de soins sont supprimés.

Cette possibilité a été confirmée par M. Nicolas Revel dans la circulaire CIR 24-2016 envoyée à toutes les CPAM.

Merci donc de me payer rapidement l’intégralité de cette facture.

 Refus d’exonération fiscale des majorations de PDS

Vous contestez le fait que j’applique une exonération sur les majorations d’honoraires relatives à ma participation à la Permanence de Soins Ambulatoire. Je ne fait pourtant qu’appliquer l’article 151 ter du code général des impôts (CGI) qui précise que la rémunération perçue au titre de la permanence des soins exercée en application de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique par les médecins ou leurs remplaçants installés dans une zone définie en application de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique est exonérées de l’impôt sur le revenu à hauteur de soixante jours de permanence par an, ce qui est mon cas puisque ma zone de PDSA englobe la commune de Xxxxxxx.

Merci donc de bien vouloir revoir votre position.

 Paiement d’un tiers payant FSE au-delà de 7 jours

Je vous rappelle qu’en cas de retard de paiement par l’AMO au-delà de 7 jours, le non-respect du délai fixé à l’article D. 161-13-3 par l’organisme d’assurance maladie entraîne le versement au professionnel de santé :

  • soit d’une pénalité forfaitaire de 1 € calculée pour chaque facture payée le huitième jour ouvré ou le neuvième jour ouvré ; 
  • soit d’une pénalité égale à 10 % de la part prise en charge par l’assurance maladie calculée pour chaque facture payée à compter du dixième jour ouvré.

Ces pénalités sont versées au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues.

Vous m’êtes donc redevevables de la somme de XX,XX € pour les FSE n° XXXXXXXX, YYYYYYY et ZZZZZZZ

 Refus d’une ALD non exonérante

Vous refusez à mon patient M. Aaaaa Bbbbbb NIR X XX XX XX XXX XXX XX le bénéfice de l’ALD non exonérante au titre de [pathologie en cause].

L’article L324-1 du Code de la SS ne prévoit pourtant aucun caractère de gravité pour les ALD non exonérantes, le seul critère étant "’interruption de travail ou (…) soins continus supérieurs à une durée déterminée", cette durée ayant été fixée par la suite à 6 mois.

Par ailleurs les consignes trouvées sur Ameli prévoient "Si votre patient est déjà exonéré au titre d’une ou plusieurs affection(s) de longue durée, la reconnaissance d’une autre affection au titre d’une ALD non exonérante nécessite l’élaboration d’un protocole de soins distinct."

Merci donc de bien vouloir réétudier le dossier de mon patient.

 Refus de paiement pour les ALD non exonérantes

Vous me refusez le paiement du PIRES pour l’ALD non exonérante de M. Aaaaa Bbbbbb NIR X XX XX XX XXX XXX XX, en contradiction avec l’arrêté du 6 juin 1963 qui prévoit que cette rémunération est due pour "la participation du médecin traitant à l’examen spécial" et ne mentionne même aucune obligation que l’ALD soit accordée, ce qui a d’ailleurs été confirmé par la circulaire CABDIR n° 2/97 de la CNAMTS

Merci donc de revoir votre position et de me payer mon dû [augmenté de la majoration de 10% relative à l’article D. 161-13-3 du CSS en cas de délai de paiement supérieur à 10 jours ouvrés]

 La caisse vous réclame un certificat pour un patient en arrêt de travail voulant sortir du département 

Cher confrère,

L’article 37 du réglement intérieur de la Sécurité Social précise que c’est au médecin-conseil d’accorder, ou non, l’autorisation de sortie du département pour convenance personnelle en Arrêt de Travail. 

Merci donc de vous arranger directement avec M. Aaaaa Bbbbb NIR X XX XX XX XXX XXX XX, sans m’impliquer dans ce problème.

 La caisse vous réclame un nouveau protocole de de soins pour un patient en ALD à la suite de son déménagement/changement de caisse.

Cher confrère

Contrairement à ce que vous écrivez dans votre courrier du xx/xx/xx, le déménagement n’a aucune incidence sur la nécessité d’établir un nouveau protocole de soins.
Le décret n° 2012-380 du 19 mars 2012 stipule qu’en cas de déménagement ou de changement de régime, ce changement est "désormais sans incidence sur l’exonération dont bénéficie un assuré pendant toute la durée initialement prévue pour celle-ci.".

JORF n°0069 du 21 mars 2012 page 5131 

Décret n° 2012-380 du 19 mars 2012 relatif au maintien des droits à la suppression de la participation de l’assuré lors d’un changement d’organisme d’assurance maladie
NOR : ETSS1201096D

Publics concernés : assurés sociaux, régimes d’assurance maladie, professionnels de santé.
Objet : conditions du maintien de la suppression de la participation de l’assuré en cas de changement d’organisme d’assurance maladie.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : lors d’un changement d’organisme d’assurance maladie du fait d’un changement de département ou de régime d’affiliation, les assurés bénéficiant d’une exonération du ticket modérateur (par exemple, au titre d’une affection de longue durée ― ALD ― ou d’une prise en charge post-ALD) devaient jusqu’ici réitérer leur demande d’exonération auprès de leur nouvel organisme gestionnaire, ce qui constituait une procédure lourde et faisait courir un risque de rupture de droits pour les intéressés.
Le présent décret met fin à cette situation en prévoyant que le changement d’organisme gestionnaire est désormais sans incidence sur l’exonération dont bénéficie un assuré pendant toute la durée initialement prévue pour celle-ci.

 On vous refuse une cotation ou un formulaire, parce que vous n’êtes pas le MT du patient, alors que vous exercez dans un cabinet de groupe

Typiquement, c’est le genre de chose qui arrive avec MIC, MSH, les prolongations d’arrêt de travail, les certificats d’AT, etc…

Rappelez donc à la Caisse en cause que :

Conformément aux dispositions de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, tous les médecins de même spécialité exerçant au sein d’un même cabinet médical peuvent être considérés indifféremment comme médecin traitant pour la patientèle du cabinet, dès lors qu’ils se sont enregistrés auprès de l’organisme d’assurance maladie comme exerçant dans ce cadre.

et que donc ils vous payent et arrêtent de vous enquiquiner …

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