La CNAM a récemment proposé SA version de l’avenant 2 de l’ACI CPTS, qui a suscité indignation et incompréhension dans le monde libéral.
Le groupe de travail « Exercice Coordonné » de la FMF s’est donc réuni pour établir les souhaits du monde libéral, afin de ne pas rester uniquement dans l’opposition mais être aussi force de proposition pour faire avancer ce sujet important.
Concernant l’avenant 2 et l’intégration des crises sanitaires dans les missions socles des CPTS :
Cette proposition d’avenant est hors sol : il ne faut pas confondre ce qui relève du régalien, ce qui revient à la coordination entre les professionnels de santé et ce qui est conventionnel.
Au passage nous pouvons remarquer qu’une crise sanitaire grave est un pléonasme : le mot crise vient latin médiéval crisis (« manifestation grave d’une maladie »), issu du grec κρίσις (jugement). A trop aimer les superlatifs la CNAM en arrive à parler de façon redondante.
Les professionnels de santé n’ont pas vocation à combler les défaillances de l’Etat. Bien sûr les libéraux ont leur place dans la réponse aux crises sanitaires, ils l’ont d’ailleurs montré avec brio lors de la COVID.
Cette réponse doit passer par une réflexion globale au sujet des ressources non hospitalières et par une articulation avec les différents plans (plan blanc, plan ORSEC…). Il n’est pas concevable de « partir à la guerre » avec 50% des effectifs en ne faisant pas appel aux libéraux.
Même si les libéraux ont la connaissance des risques (industriels ou climatiques) de leurs territoires, peu se sont formés à la médecine de catastrophe.
Il existe une responsabilité collective de formation et de veille.
Prenons l’exemple du risque nucléaire :
- dispensation des capsules d’Iode en cas de contamination : qui s’en occupe ? qui coordonne ? les pharmacies ? et qui s’occupe de la gestion des stocks pour s’assurer qu’ils ne sont pas périmés ?
- les chaines de décontamination : qui sait où elles se trouvent ?
Les CPTS :
Il faut s’appuyer sur les URPS (Unions Régionales des Professions de Santé) pour la création des CPTS. C’est l’interlocuteur de choix. Qui connaît le terrain, les professionnels de terrain, et les territoires.
Cela fait partie des missions des Unions de fédérer les CPTS, de les soutenir, et les expériences de PACA (en particulier avec la mise en place d’une formation niveau Master pour les coordinateurs) et de la Bretagne avec la création de Club des CPTS le montrent parfaitement.
La FCPTS, qui n’a aucune légitimité propre, ne doit pas être l’interlocuteur unique auprès des instances institutionnelles ; malheureusement c’est à quoi on assiste le plus souvent, au détriment justement des URPS.
Il y a un intérêt évident à travailler en inter URPS pour des projets communs, à connaître les autres cultures professionnelles pour éviter les conflits.
Mais le cadre conventionnel doit être souple et permettre une adaptation aux territoires, parce qu’à la base les projets viennent des territoires
Il faut donc impérativement respecter la diversité territoriale et laisser grandir et mûrir les expériences locales, à leur rythme, et sans vouloir à marche forcée faire sortir des projets vides de sens partout en France. La modélisation unique des CPTS n’est donc pas la solution, d’autant plus que la logique de taille des CPTS n’est pas la même pour les premier et second recours.
Créer une CPTS nécessite une connaissance fine du territoire (plus fine que ce que permettent les outils de la CNAM) et donc de posséder un outil de prospective démographique et de savoir l’utiliser, donc de s’y former.
Les professionnels de santé peuvent parfaitement commencer par s’organiser en ESP (Equipes de Soins Primaires) sans appartenir à une CPTS, pour commencer à appréhender le travail en coordination interprofessionnelle ; ils ne sont pas adhérents d’office à une CPTS, même si cette adhésion est quasiment un pré-requis à partir de 2022 pour les médecins pour accéder au Forfait Structure.
L’adhésion de tous les professionnels de santé aux CPTS ne peut se faire justement que par une véritable adhésion aux valeurs et aux buts des CPTS, et bien sûr constitue la force et la légitimité de ces CPTS.
Tous ces éléments rendent le rôle des URPS dans la genèse et l’accompagnement des CPTS absolument fondamental et incontournable.
Indicateurs pour l’ACI :
La constitution des indicateurs nécessite évidemment une collaboration avec l’Assurance Maladie et entre les URPS avec une approche populationnelle du territoire de la CPTS, mêmes si ces indicateurs concernent moins de 20% des sommes versées aux CPTS.
Un exemple : les vaccinations. Les CPTS ne sont-elles pas le lieu idéal pour organiser les vaccinations ? et en particulier les campagnes vaccinales de masse comme celle qui se profile pour la vaccination anti-SARS-CoV-2 ?
Qu’apporte une CPTS à mon exercice ?
Malheureusement la complexité de ces nouvelles entités les fait ressentir dans la population des professionnels de santé comme « CPTS, piège à cons ».
Et pourtant :
- Les CPTS permettront de pérenniser l’offre de soin sur les territoires et d’attirer les plus jeunes.
- Les CPTS sont l’occasion de rendre visible l’offre de soins, de défendre les libéraux contre les GHT, de proposer d’autres solutions aux ARS qui ont une logique structurelle et non de compétences.
Corréler la nécessité d’appartenir à une CPTS pour toucher le forfait structure est une absence de compréhension du monde libéral.
Financement :
Il faut impérativement revoir les curseurs de financement ; les mêmes sommes sont prévues pour une CPTS de 175 000 ou une de 300 000 habitants, ce qui est évidemment une iniquité.
Les fonds sont garantis pour 5 ans mais les embauches se font en CDI : il y a donc un risque social car le financement n’est pas pérenne. Il faut donc obtenir la garantie d’un engagement pérenne de la CNAM.
Quel sera le statut fiscal des CPTS ? et de leurs adhérents ?
Les CPTS seront-elles soumises à la Cotisation Foncière des Entreprises ? pour rajouter encore une couche à l’imposition que subissent les libéraux pour seulement avoir le droit de travailler !
Les indemnités de perte d’activité risquent d’être assujetties à la TVA .
Toutes ces interrogations doivent impérativement recevoir des réponses claires. Nous ne pouvons pas avancer dans le flou et l’incertitude de modalités mouvantes et indéfinies.
Dr Claire Cadix,
Coordinatrice du groupe de travail « Exercice Coordonné » de la FMF.