Pendant l’été, le travail syndical continue. La FMF a été entendue dans le cadre de la mission IGAS sur les parcours de soins en pathologies cardiovasculaires. Elle a mis en avant le rôle primordial des prises en charge par le monde libéral et les soucis majeurs de coordination entre les libéraux et le monde hospitalier, ainsi que les divergences qui existent entre ces deux visions.
1. Contexte de la mission
La réunion s’inscrit dans le cadre d’une mission de l’Inspection générale des affaires sociales portant sur l’analyse des parcours de soins autour de grandes pathologies, avec un focus spécifique sur les pathologies cardiovasculaires.
Cette mission ne fait pas suite à une commande ministérielle directe, mais relève d’un axe de travail propre de l’IGAS visant à approfondir l’analyse des parcours de soins. Des travaux similaires ont déjà été menés, notamment autour de l’insuffisance rénale chronique.
Les travaux actuels portent sur deux axes principaux :
- le parcours du patient atteint d’une maladie cardiovasculaire ;
- l’organisation de l’offre de soins et les leviers permettant d’améliorer ces parcours.
Compte tenu de l’ampleur du sujet, la mission a ciblé principalement les syndromes coronariens et l’insuffisance cardiaque. Les troubles du rythme n’ont pas été intégrés au périmètre principal, en raison de leur complexité et de leur diversité.
La prévention n’est pas exclue des réflexions, mais la mission ne porte pas sur l’ensemble des grandes politiques de santé publique telles que la lutte contre le tabagisme.
2. Méthodologie
La mission a reposé sur :
- des entretiens avec les organisations représentatives des médecins ;
- l’analyse de données de santé publique ;
- une revue de littérature ;
- des déplacements sur le terrain auprès d’équipes hospitalières et libérales.
Des déplacements ont notamment eu lieu :
- en Picardie, à Amiens et Abbeville ;
- dans le Cher, à Bourges ;
- en Seine-Saint-Denis, à Montreuil et Montfermeil ;
- à Créteil, auprès des équipes d’Henri-Mondor, notamment pour leur expérience dans le cadre de l’article 51.
Un échange avec l’ARS Hauts-de-France a également permis d’évoquer la situation particulière de l’Aisne ( très faible nombre de cardiologues libéraux).
3. Constats généraux
Les données de santé publique, notamment celles relatives au suivi des patients après un épisode aigu cardiovasculaire, montrent des résultats perfectibles à un an, en particulier en matière de continuité du parcours, d’observance et de prévention des récidives.
La mission cherche à identifier les points de rupture dans les parcours, ainsi que les expériences mises en place pour les limiter.
4. Syndrome coronarien aigu
Le parcours en amont de la prise en charge aiguë fonctionne globalement plutôt bien. L’appel au 15 semble être un réflexe relativement bien ancré, même si des marges de progression persistent, notamment dans certaines zones rurales.
Une piste d’amélioration porte sur la réalisation d’ECG en amont, par les pompiers ou les ambulances privées, afin de faciliter la régulation et de réduire les délais de prise en charge.
Le principal point noir identifié concerne l’accès à la réadaptation cardiaque. Les chiffres nationaux apparaissent insuffisants. La mission a relevé l’intérêt de diversifier l’offre, au-delà des structures traditionnelles d’hospitalisation complète ou de SMR, avec des formats plus légers, ambulatoires ou libéraux.
L’éducation thérapeutique reste insuffisamment développée dans certains parcours, notamment du fait de durées d’hospitalisation de plus en plus courtes. Les patients qui n’accèdent pas à la réadaptation peuvent ainsi ne jamais bénéficier d’un véritable temps d’éducation thérapeutique, ce qui peut contribuer à une observance médiocre.
5. Expérience patient
La mission a évoqué l’intérêt de développer davantage les démarches d’expérience patient, notamment dans les pathologies coronariennes. L’expérience patient ne se limite pas au recueil de la parole des patients. Elle consiste à associer des patients volontaires à la construction de solutions, à l’amélioration des parcours, à l’éducation thérapeutique ou encore à l’organisation des soins. Cette démarche est déjà développée à l’hôpital et pourrait être transposée dans les structures ambulatoires, notamment les MSP.
6. Maladie coronarienne chronique
Un enjeu important concerne l’articulation entre médecins généralistes et cardiologues.Les recommandations européennes de cardiologie sont régulièrement actualisées, tandis que les recommandations HAS le sont moins fréquemment. Cela crée parfois un décalage perçu par les médecins généralistes entre les référentiels officiels et les pratiques des cardiologues.
La mission a notamment relevé des interrogations sur la pertinence de certains examens complémentaires, comme l’épreuve d’effort classique, encore largement pratiquée en France alors qu’elle est considérée comme moins centrale dans plusieurs recommandations récentes.
La nécessité de clarifier et de diffuser davantage les recommandations, notamment sur les stratégies diagnostiques et de suivi, a été soulignée.
7. Insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque constitue un enjeu majeur, avec plusieurs points de rupture :
- le repérage insuffisant des symptômes en amont ;
- les hospitalisations inaugurales en situation aiguë ;
- la difficulté de titration des traitements après hospitalisation ;
- l’accès parfois difficile à une consultation cardiologique rapide après sortie.
La télésurveillance a été identifiée comme un outil très utile lorsqu’elle est bien organisée. Elle permet un suivi rapproché, une détection précoce des alertes et une relation régulière avec le patient.
Cependant, des difficultés existent lorsque le patient est inclus dans un dispositif par l’hôpital alors que le suivi habituel est assuré en ville. Dans ce cas, le cardiologue libéral ou le médecin traitant peuvent ne pas avoir accès aux alertes, ce qui fragilise la continuité du parcours.
Un autre problème soulevé concerne l’absence fréquente d’information du cardiologue référent, voire du médecin traitant, lorsqu’un patient insuffisant cardiaque est hospitalisé puis sort de l’hôpital.
8. Nouveaux métiers et délégations
La mission a abordé les nouveaux métiers, notamment les IPA et les infirmiers spécialisés en insuffisance cardiaque.
Concernant les IPA, les avis apparaissent partagés. Les IPA intégrées dans un cabinet, en lien direct avec les médecins, semblent mieux acceptées. En revanche, des inquiétudes fortes existent lorsque le cadre est insuffisamment défini, notamment sur la distinction entre patient stable et les situations nécessitant un avis médical.
Des exemples ont été rapportés de situations où une IPA pouvait ne pas percevoir correctement le degré d’urgence, avec un risque potentiel de retard diagnostic ou de perte de chance.
La délégation de tâches est jugée pertinente lorsqu’elle est strictement encadrée, protocolisée et sécurisée. En revanche, la délégation de compétences diagnostiques ou décisionnelles suscite davantage de réserves.Les assistants médicaux ont été présentés comme un modèle plus sécurisant dans certaines pratiques, car ils permettent un gain de temps médical et une amélioration qualitative, sans interprétation médicale autonome.
9. Infirmiers spécialisés en insuffisance cardiaque
Le modèle des infirmiers spécialisés en insuffisance cardiaque, notamment observé à Henri-Mondor ou au CHU d’Amiens, a été présenté comme différent de celui des IPA.
Ces professionnels interviennent dans un cadre très protocolisé, avec une formation ciblée, un compagnonnage avec les cardiologues et des limites clairement définies. Ils participent notamment :
- à la titration des traitements ;
- au suivi post-hospitalisation ;
- à la télésurveillance ;
- au suivi de paramètres comme les carences martiales ou la vaccination.
Ce modèle paraît pertinent dès lors que la responsabilité, le protocole et les limites d’intervention sont clairement établis. La question du modèle économique en ville reste toutefois un obstacle important.
10. Réadaptation cardiaque
La réadaptation cardiaque est reconnue comme un levier majeur, mais elle reste insuffisamment accessible et insuffisamment valorisée.
Les centres de réadaptation jouent un rôle essentiel, notamment pour les patients complexes, greffés ou porteurs d’assistance circulatoire. Toutefois, leur éloignement géographique et les contraintes organisationnelles rendent l’accès difficile pour certains patients.
Le développement de la réadaptation ambulatoire est jugé intéressant, mais il doit tenir compte des contraintes des patients actifs, artisans ou chefs d’entreprise, qui peuvent difficilement interrompre totalement leur activité pendant plusieurs semaines.
La possibilité d’articuler réadaptation cardiaque et temps partiel thérapeutique a été évoquée comme une piste à explorer.
Un autre enjeu important est la poursuite de l’activité physique après la phase de réadaptation.
Beaucoup de patients décrochent après quelques mois. Les maisons sport-santé, les associations locales, les clubs Cœur et Santé ou les associations de marche peuvent jouer un rôle, à condition de conserver un minimum de lien avec le champ sanitaire ou paramédical.
11. Rôle des MSP et CPTS
Les MSP et CPTS pourraient jouer un rôle important dans la prévention tertiaire, l’éducation thérapeutique, la reprise d’activité physique et le maintien du lien social.
Une organisation locale pourrait s’appuyer sur :
- une maison sport-santé ;
- des enseignants en activité physique adaptée ;
- des associations locales ;
- une coordination par la MSP ou la CPTS ;
- des ateliers réguliers d’éducation thérapeutique et de prévention.
L’objectif serait d’éviter que les patients sortent du parcours après la réadaptation et de maintenir une dynamique durable.
12. Propositions et points d’attention
Plusieurs pistes ont été discutées :
- améliorer l’information du médecin traitant et du cardiologue référent après hospitalisation ;
- intégrer dans les comptes rendus de sortie les objectifs thérapeutiques, notamment les cibles de LDL après syndrome coronarien aigu ;
- clarifier les référentiels d’adressage entre médecins généralistes et cardiologues ;
- mieux diffuser les recommandations actualisées ;
- développer la télésurveillance, tout en clarifiant les responsabilités entre hôpital, ville, médecin traitant et cardiologue ;
- soutenir les modèles de réadaptation ambulatoire et libérale ;
- développer l’éducation thérapeutique ;
- encadrer strictement les nouveaux métiers et les délégations ;
- renforcer le rôle des structures de proximité dans le suivi au long cours.
13. Conclusion
La réunion a permis de recueillir un retour de terrain utile à la mission IGAS, à la fois du point de vue de l’exercice libéral, de la médecine générale, de la cardiologie et de l’organisation territoriale des soins.
Les échanges ont mis en évidence plusieurs points de rupture majeurs : accès à la réadaptation, coordination ville-hôpital, suivi post-hospitalisation, titration des traitements, clarification des rôles professionnels et maintien de l’observance dans la durée.
Les travaux de la mission ne sont pas encore finalisés et les recommandations doivent encore être validées au sein de l’IGAS. Le rapport a vocation à être rendu public, sous réserve de la décision des ministres et de leurs cabinets.