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Lettre aux directeurs des caisses de sécurité sociale, aux Parlementaires et autres responsables politiques

Publié le 8 octobre 2011, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Hier encore appel d’un médecin victime d’une demande d’indu par un directeur de caisse d’assurance maladie, aussi je viens attirer l’attention de tous sur l’application abusive qui tend à se généraliser de l’Article L133-4 du Code de la Sécurité sociale :

« ... En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement... 
 »

Ce texte voté par les Parlementaires permet en effet de réclamer à des professionnels de santé ou à des établissements des sommes qu’ils n’ont pas perçues en plaçant sur un même plan le non respect de règles en ce qui concerne les honoraires (perçus par le professionnels de santé qui en est à l’origine) et les prescriptions (qui ont généré des revenus perçus par d’autres que lui) et c’est en ce sens que j’estime que ce texte est à l’origine d’un abus de droit.

Je vais appuyer mon argumentaire sur quelques exemples concrets tirés de notre expérience au sein de la CELLULE JURIDIQUE de la FMF" data-scaytid="2">FMF :

1) Le médecin prescrit un médicament en dehors de l’AMM, il en a parfaitement le droit, seul compte le rapport bénéfice/risque pour le patient et les acquis de la science, le patient peut même engager la responsabilité d’un médecin pour « perte de chance » si ce dernier s’était abstenu de prescrire un médicament ayant par la suite prouvé son efficacité. Mais le médecin oublie de préciser « NR » sur son ordonnance.


Le médecin prescrit un médicament dans le cadre de l’AMM mais pour une indication ne donnant pas lieu à remboursement
(exemple OMACOR® pour une hypertriglycéridémie, pris en charge par la sécurité sociale qu’en post infarctus) ; mais le médecin oublie de préciser « NR » sur son ordonnance.


Dans les 2 cas le directeur de la CPAM demande le remboursement de la prescription au médecin alors qu’il n’a bénéficié en rien de cette prescription qui a profité au laboratoire pharmaceutique, au pharmacien et au patient.

2) Le médecin prescrit un traitement pour les apnées du sommeil avec un appareillage facturé au moyen d’un forfait que la sécurité sociale conteste à postériori, le directeur de la CPAM demande le remboursement au médecin de plusieurs dizaines de milliers d’euros qui ont été perçus non par lui mais par le fournisseur de matériel !

L’Article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale entre en contradiction avec le Code Civil qui précise au niveau de son Article 1376 :
« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu ».

Il parait donc souhaitable que le législateur apporte une clarification à ce point de droit, mais en attendant certains directeurs de caisses notamment du RSI" data-scaytid="16">RSI appliquent avec zèle cette disposition particulièrement injuste et démoralisante pour des spécialistes en médecine générale par ailleurs bien malmenés.
Leur solution est vite trouvée : la fuite hors du secteur libéral devenu un véritable repoussoir pour les jeunes, en direction du salariat ou de la retraite anticipée aggravant des déserts médicaux qui touchent non seulement nos campagnes mais également la périphérie des grandes villes ; et quand j’entends des responsables politiques prôner la coercition à l’installation je ne peux que déplorer leur incompétence :

  • NON la nation « ne paye pas les études des médecins en France » ils s’acquittent de droits d’inscription certes peu élevés mais surtout font tourner les hôpitaux publics grâce à des externes, internes et Assistants chefs de Cliniques sous-payés par rapport à leur qualification.
  • NON l’état ne peut contraindre un médecin à s’installer en libéral même s’il peut interdire son installation sur certains lieux.
  • OUI la solution de dispensaire avec des médecins salariés aurait un succès mais savez-vous qu’elle revient au TRIPLE du coût d’un médecin libéral alors que les même prétendent équilibrer les comptes de l’assurance maladie !

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