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Les propositions de la CNAM pour les soins non-programmés ne sont pas à la hauteur.

Publié le 15 novembre 2020, par Richard TALBOT (Admin)

Dans le cadre des négociations de l’avenant 9, la CNAM a présenté aux syndicats représentatifs ses propositions pour les soins non-programmés (SNP). Et le moins qu’on puisse dire c’est que ce n’est ni très clair, ni très tentant. Et que ça laisse beaucoup de zones d’ombre à éclaircir.

Alors qu’apporterait de nouveau le dispositif prôné par la CNAM ?

Un dispositif d’accès compliqué :

Une image parlant mieux qu’un long discours, le résumé de la CNAM :

Le patient qui ne parvient pas à obtenir de son médecin traitant (MT), ou qui n’a pas de MT, est censé contacter le SAS (Service d’Accès aux Soins), lequel s’appuie sur une orgnisation de régulation locale, qui détermine si la consultation est pertinente, prend contact avec un médecin susceptible de recevoir le patient, prend le rendez-vous, et le confirme au patient.

La procédure est évidemment plus compliquée pour le patient que de se présenter aux urgences hospitalières les plus proches … mais offre l’avantage d’un rendez-vous plutôt que la perspective d’une longue attente.

Cependant les patients qui veulent aussi bénéficier du plateau technique et d’imagerie des urgences ne seront pas convaincus.

Une nécessité de régulation et d’organisation territoriale

Le SAS s’appuie sur une organisation libérale de régulation départementale, assurée par des médecins généralistes libéraux volontaires, mais avec la possibilité d’une régulation délocalisée, en articulation avec la PDSA (hors horaires de PDSA).

Il s’appuie sur les CPTS (ou du moins s’appuiera, quand elles seront fonctionnelles) dont les SNP sont une des missions e base, puisqu’elles sont sensées assurer une consultation sous 48 heures pour toute urgence "ressentie" par le patient.

2 écueils principaux : les médecins libéraux sont déjà en sous-effectifs dans de nombreuses régions, trouveront-ils le temps d’effectuer de la régulation libérale ?

Et au contraire, l’activité de régulation n’étant pas plafonnée, ne risque-t-on pas de voir émerger des "régulateurs professionnels" ne faisant plus que cette activité, pour laquelle la CNAM propose une rémunération de 85 € de l’heure avec prise en charge des cotisations sociales ?

L’autre nécessité est la mise en place d’outils spécifiques pour permettre la prise en charge : partage d’agendas, fonctions de prises de rendez-vous délocalisées.

Quel périmètre pour ces SNP ?

Ils concernent uniquement des actes cliniques (consultations, visites) réalisés après régulation en moins de 48 h, excluent les consultations complexes ou très complexes, et les actes effectués pour les patients dont on est le MT.

Logiquement donc ils ne se cumulent pas avec les autres majorations dédiées aux soins urgents (MRT, MU) qui sont réservées au MT, ni avec la PDSA puisque ce n’est pas le même périmètre.

Par contre le SAS peut servir d’accès à une consultation urgente auprès d’un spécialiste de second recours à la demande du MT ; dans ce cas le spécialiste pourrait coter la MCU si cette consultation intervient en moins de 48 h.

Il y aura une obligation de facturer les SNP au tarif opposable quelque soit le secteur d’exercice du médecin et un plafond d’activité de SNP annuel pour éviter l’activité exclusive en SNP (exclusion de SOS Médecin ?).

Que propose la CNAM aux effecteurs ?

Les propositions de la CNAM sont à double étage :

 1 - Une aide à l’équipement un agenda partagé par l’adaptation de l’indicateur actuel du volet 2 du Forfait Structure  :

participation à une organisation proposant la prise en charge de soins non programmés dans le cadre d’une régulation territoriale comprenant un agenda partagé compatible avec prise de RDV pour 200 points (soit 1400 € annuels)

Cette aide reste toutefois soumise alors à l’égibilité au Forfait Structure, donc au fait que TOUS les items du volet 1 sont validés.

Et la formulation n’est pas claire. Il n’existe actuellement pas d’indicateur. du volet 2 pour les SNP. Ce qui s’en rapproche le plus est l’item "valoriser la démarche de prise en charge coordonnée" qui a déjà été profondément remanié par l’avenant 7 pour nécessiter la participation à une ESP, une MSP, une CPTS ou une autre organisation coordonnée validée, et passera dans le socle 1 en 2022. Est-ce alors à dire que la participation au SNP via le SAS sera en 2022 un pré-requis pour bénéficier du Forfait Structure ? Ce n’est pas clair dans les propositions de la CNAM et justifie au moins des précisions sans ambiguités.

 2 - Un forfait trimestriel progressif jusqu’à un plafond (calculé a posteriori) pour valorisation de l’activité de soins non programmée régulée sur le territoire :

  • De 1 à 15 actes sur un trimestre : jusqu’à 90€
  • De 16 à 30 actes sur un trimestre : jusqu’à 210€
  • De 31 à 75 actes sur un trimestre : jusqu’à 660€ 

Ce n’est pas clair du tout non plus parce que ça ne veut pas dire 6 € par acte juqu’à 15 actes, 7 € jusqu’à 30 actes ou 8,80 € jusqu’à 75 actes. Les exemples fournis par la CNAM laissent plutôt penser à une rémunération progressive (170 € pour 25 actes soit 6,8 € et pas 7 € et 520 € pour 60 actes soit 8,67 € et pas 8,8 €).

Le mécanisme de calcul nécessite donc aussi des éclaircissements précis.

Le paiement forfaitaire présente un autre inconvénient évident : le paiement n’interviendra qu’après calcul par la CNAM, soit avec au moins un trimestre (en étant très optimiste) de retard, et un contrôle très difficile puisque le mécanisme est obscur : comme les MPA de la dernière convention 2011 ou l’actuelle ROSP que (presque) personne ne comprend.

Rappelons en comparaison qu’actuellement le MT qui voit un de ses patients en urgence à la demande du 15 ou du 116-117 peut rajouter une majoration MRT de 15 € au cabinet ou de 22,60 € de MU en visite (12,60 € seulement en réalité puisqu’il faut retrancher 10 € de MD non cumulable). Ou 5 € de MCG pour pallier l’absence ou l’indisponibilité d’un confrère qui lui demande ce service. Immédiatement et sans organisation compliquée.

Quelles obligations pour le médecin effecteur ?

Le médecin doit donc s’équiper d’un agenda partagé compatible avec prise de RDV et accessible aux organisations territoriales régulant les SNP : les éditeurs ou plateformes spécialisées se frottent les mains !

Le médecin effecteur doit faire un retour au MT du patient par MSS et alimenter le DMP

Alors quelles conclusions ?

La CNAM montre une fois de plus son amour pour les dispositifs alambiqués, les paiement forfaitaires, la protocolisation, et les rémunérations non contrôlables.

Et la valorisation proposée est très en deçà de ce qu’on pouvait espérer, surtout en regard des économies attendues par la diminution des recours aux urgences.

"On n’attrape pas les mouches avec du vinaigre". La CNAM semble penser les médecins moins intelligents que les mouches pour vouloir les appâter avec des propositions fort peu alléchantes.

Les libéraux n’ont pas attendu la CNAM pour assurer les SNP, et même de façon coordonnée sans structure lourde par derrière et assurent 500 millions de consultations par an contre 20 millions pour les urgences hospitalières. 

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