Ces représentations graphiques des ONDAMS successifs ne tiennent pas compte

• ni des prescriptions hospitalières comptabilisées anormalement avec la médecine de ville (23% des prescriptions de pharmacie par exemple en 2007 selon une étude de la CNAM),
  
• ni des MIGAC (Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation) qui permettent au secteur de l’hospitalisation de largement dépasser leur ONDAM : près de 6 milliards d’euros en 2007, ce qui représente 4,14% de l’ONDAM 2007 à rapprocher des 3,6% des généralistes !

1) Prescriptions hospitalières comptabilisées en ville

Les médecins exerçant dans les établissements publics et les établissements privés participant au service public (Psph) sont à l´origine de 21% des prescriptions délivrées en ville (soit 8,3 milliards d´euros), révèle une étude inédite de l´Assurance maladie. Rédigées à l´issue d´un séjour à l´hôpital, lors d´une consultation externe ou dans un service d´urgence, ces prescriptions hospitalières émanent pour 45% des centres hospitaliers universitaires (CHU), dont 20% pour les trois CHU les plus importants (AP-HP, Hospices civils de Lyon, AP de Marseille).

Entre 2004 et 2007, ces prescriptions hospitalières ont augmenté plus vite que celles de l´ensemble des prescripteurs : +5,7% en moyenne annuelle contre +3,8%. « Elles expliquent une bonne partie de la croissance des dépenses de soins de ville, il y a donc un vrai partage de la responsabilité », a commenté jeudi Yvon Merlière, directeur adjoint de la stratégie, des études et des statistiques à la Cnam.

En 2007, les médecins hospitaliers ont été à l´origine de près d´un quart des prescriptions de médicaments (23%, y compris rétrocession). Les prescriptions hospitalières de pharmacie expliquent ainsi près de la moitié (46%) de la croissance des dépenses de médicaments, soit 2,1 points de croissance sur un totale de 4,6%. Le ratio est le même concernant les prescriptions hospitalières de transports. Au total, les médecins salariés de l´hospitalisation publique sont à l´origine de 1,1 point dans le taux d´évolution de 5% de l´enveloppe des soins de ville en 2007.

« Les médicaments prescrits à l´hôpital ne sont pas les mêmes qu´en ville, dans la mesure où les hospitaliers initient les traitements les plus innovants et les plus coûteux. Néanmoins, il est indispensable de développer des actions de maîtrise médicalisée à l´hôpital », a estimé Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam.
Parmi ces actions, la Cnam entend inciter les médecins hospitaliers à prescrire des médicaments génériques. Elle souhaite l´élargissement du répertoire des génériques et contrer « les stratégies marketing à l´origine de déplacements de prescription à l´extérieur de ce répertoire, ce qui constitue un phénomène propre à la France », a indiqué son directeur général.

Mais la Caisse se heurte encore à son impossibilité d´identifier individuellement les prescripteurs hospitaliers.

2) MIGAC (texte extrait d’une lettre ouverte d’un chirurgien lyonnais, le Dr Patrick CARLIOZ au Président de la république)

« ...Tout en restant encore dans la sphère médicale , il est fort possible que le financement des MIGAC ( 5,999 milliards d’euros en 2007 pour les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation ) puisse permettre à l’Etat de récupérer, de façon pérenne, une partie de ce financement pour le bénéfice du RSA. Dans leur partie AC ( Aide à la Contractualisation ) les MIGAC autorisent l’Etat à financer les projets immobiliers des établissements de soins, privés ou à but non lucratif, dans la mesure où ils participent au fonctionnement public dans leurs attributions ( services d’urgences en particulier, mais aussi réseaux de cancérologie, de pédiatrie, de gériatrie, de dialyse et de soins à domicile, etc … ) . C’est à ce titre que l’Etat, c’est–à-dire les deniers sonnant et trébuchant de chaque contribuable du plus petit au plus gros, devrait devenir actionnaire des établissements qu’il finance à la hauteur de son investissement, et non plus à fond perdu, pour enfin sortir du cycle de financer en subvention pour entrer dans le cycle de partager en capitalisation en établissant un vrai pacte libéral : les subventions des déficits contre les dividendes du bénéfice. Il est en effet possible actuellement d’observer des reventes d’établissements au nez et à la barbe d’un financement MIGAC antérieur, et paradoxalement parfois même au profit de fonds étrangers... »