Le suivi post ALD issu de l’article 35 de la LFSS pour 2010 est entré en application le 21/01/2011 (publication des Décrets d’application au JO). Cette nouvelle disposition étant la source de nombreuses incompréhensions et conflits entre les médecins traitant et le service médical, la CELLULE JURIDIQUE de la FMF vous propose ce document de synthèse.

L’article L.322-3 du code de la sécurité sociale précise que « ... la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 322-2 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire... lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ... »
C’est la classique ALD 30 que vous connaissez tous et pour laquelle le service médical accorde une exonération généralement pour 5 ans.

Cette exonération est renouvelable uniquement si la poursuite d’une thérapeutique lourde ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ayant justifié la mise en ALD 30 sont effectives et nécessaires.

Aussi, l’art 35 de la LFSS pour 2010 a rajouté un 10è alinéa à l’article L322-3 du code de la sécurité sociale (« ... Lorsque l’assuré ne relève plus du 3° alinéa mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé... ») instaurant l’exonération du ticket modérateur pour les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi du patient après sa sortie du régime de l’ALD 30 et 2 Décrets publiés au JO du 21 janvier 2011 ont permis la mise en application :

• Le Décret 2011-74 du 19/01/2011 (publié au JO du 21/01/2011 page 1286, texte 17) qui précise les situations cliniques concernées et les modalités d’entrée dans le dispositif. A noter qu’il n’est pas prévu que le médecin traitant soit informé de l’acceptation ou du refus de sa demande !
• Le Décret 2011-75 du 19/01/2011 (publié au JO du 21/01/2011 page 1286, texte 18) fixe la durée (5 ans maximum, renouvelables) et les modalités d’application de l’exonération post ALD (mention « suivi post ALD » sur les ordonnances et la feuille de soins)

Il est important de préciser que ce dispositif ne concerne que les patients précédemment atteint d’une ALD 30 (les ALD HL ne peuvent pas en bénéficier) arrivés au terme de la période d’exonération indiquée sur le PES et dont l’état de santé « ne requiert plus aucun traitement, mais un suivi clinique et paraclinique régulier » au regard des recommandations de la HAS (art. R.322-7-1 du code de la sécurité sociale) et de l’Institut national pour le cancer (INCa) pour les affections cancéreuses.

Sont donc concernées les pathologies ayant une phase active suivie de rémission ne nécessitant qu’un suivi clinique et paraclinique comme certains cancers, hépatites ...
La législateur ayant prévu la prise en charge des actes et examens médicaux et biologiques à 100%, ainsi que ce qui est nécessaire pour les réaliser, par exemple les produits de contraste ou les anti-allergiques pour l’imagerie, les produits de préparation aux examens coliques ... mais les frais de transport sont exclus du dispositif.

L’entrée dans le dispositif « suivi post ALD » ne peut se faire :

• qu’à la demande du MEDECIN TRAITANT
• qui rédige la demander sur une simple ordonnance.
• Celle-ci doit obligatoirement mentionner l’ALD dont bénéficiait précédemment le patient (art. R322-7-2 du code de la sécurité sociale),
• Elle est adressée au service médical sont dépend le patient.

En cas d’avis favorable, le patient est informé par notification ; l’exonération est accordée pour une durée maximum de 5 ans éventuellement renouvelables.

En cas d’avis défavorable, la décision est notifiée à l’assuré par RAR.

Il est regrettable qu’il n’est pas été prévu une information du médecin traitant demandeur en ce qui concerne l’accord ou le refus du suivi post ALD.

Quand il consulte un médecin, le patient présente la notification de « suivi post ALD », si les actes dispensés entrent dans le cadre du suivi, le médecin appose la mention « suivi post ALD » sur ses prescriptions et feuilles de soins.

Enfin le médecin traitant bénéficie de la rémunération annuelle de 40€ pour les patients en suivi post ALD comme pour ceux en ALD ; c’est l’art 2 de l’avenant n° 9 à la convention médicale signé le 14 février 2013 :

A l’article 12.4.4 de la convention nationale, intitulé « Suivi des patients souffrant d’affections de longue durée », est ajouté un dernier alinéa rédigé dans les termes suivants : « Le médecin traitant bénéficie de la même rémunération spécifique pour le suivi de ses patients qui ne relèvent plus d’une ALD mais qui se trouvent dans une situation clinique répondant aux dispositions de l’article L.322-3 10° du code de la sécurité sociale. »

La CELLULE JURIDIQUE de la FMF vous souhaite d’excellentes fêtes de fin d’année et vous présente ses meilleurs vœux pour 2014.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
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