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Le KIT du DE 35 heures

Publié le 23 avril 2016, par Jean-Charles ROUSSEAUX Jacques MARLEIN

 1 - Pourquoi le DE 35H ?

Parce qu’une majorité de confrères a désormais compris que les négociations conventionnelles sont,pour les Caisses et l’Etat, une nouvelle manipulation destinée à mener les syndicats représentatifs jusqu’à la mi-juillet, dans l’insupportable alternative d’une nouvelle convention désespérante, inacceptable ou d’un règlement arbitral pas moins abject.
Dans un cas comme dans l’autre, l’objectif des Pouvoirs Publics ne dévie pas :

  • de la dévolution rapide de l’ensemble de l’Assurance-Maladie des soins de ville aux assureurs complémentaires
  • de la double soumission des médecins libéraux à ces nouveaux « fermiers généraux » par les réseaux de soins et à l’Etat par le carcan réglementaire constamment resserré.

C’est la destruction de notre métier qui est désormais en ligne de mire.
La seule façon d’espérer pouvoir encore l’empêcher est, dans les 2 mois à venir, une mobilisation massive des médecins qui mette en réelle difficulté le gouvernement (compte tenu de tous les secteurs où il est déjà empêtré vis-à-vis de l’Opinion Publique et de son exceptionnelle impopularité à un an de l’élection présidentielle).
Les choses étant ce qu’elles sont, les médecins peuvent exercer eux aussi un pouvoir de nuisance pour se faire enfin respecter en déclenchant un mouvement tarifaire, par ailleurs amplement justifié.
Pour que ce mouvement tarifaire soit réellement efficace, il faut qu’il soit rapidement le plus important possible. Ceci implique de mobiliser suffisamment de confrères, confrères que l’accroissement considérable du pouvoir répressif des Caisses cette dernière décennie a pu rendre circonspects.
C’est l’objet même du mot d’ordre « DE 35 H ».

 Qu’est-ce que le DE 35 H ?

C’est la possibilité pour tout médecin secteur I de pratiquer un nombre conséquent de DE en respectant strictement le texte de l’art. 42.1 de la Convention, c’est-à-dire sans que la Caisse puisse contester valablement leur régularité (ce qui ne l’empêchera pas probablement de s’essayer à quelques lettres d’intimidation : dans ce cas joignez sans hésiter la cellule juridique de la FMF ).

 2 - Le DE 35 heures : explications .

La décision de prendre des compléments d’honoraires est née des constatations suivantes : blocage de nos honoraires , 55 heures hebdomadaires de travail en moyenne pour le médecin libéral , assimilation des médecins à des "salariés de la sécurité sociale".
Néanmoins il n’est nullement question :

  • de pénaliser nos patients
  • de prêter le flanc aux menaces et pressions des CPAM
  • que notre choix ne soit pas clair pour les patients,

La convention autorise le dépassement pour exigence (DE) de temps ou de lieu, mais un DE à chaque patient expose facilement à l’accusation de systématisme par les caisses (il s’agirait d’une exigence générale). Et de même s’il est de valeur fixe (entente illicite sur les prix , ni tact ni mesure).
Le DE 35H signifie qu’au delà de 35 heures de travail hebdomadaires, il est possible d’appliquer un complément d’honoraires, comme les salariés, employés de bureau ou autres, ont le droit à des heures mieux rémunérées au delà des 35 heures légales . Les patients comprennent cette approche car elle utilise une de leurs références : les heures supplémentaires majorées. Mais pour définir les heures supplémentaires , il faut bien définir les heures normales d’ouverture !

Les mêmes horaires quotidiens, c’est simple à retenir pour les patients et c’est simple à indiquer sur les affiches en salle d’attente.
Mais chacun peut choisir ce qui correspond le mieux à son exercice et ses jours de présence puisque la réglementation nous impose l’affichage dans nos salles d’attente.

Le complément d’honoraires est demandé quelque soit le motif de la consultation : c’est l’exigence de temps ou de lieu qui fait le DE pas le motif . Pour les personnes en situation particulière tels CMU , AT/MP , AME , cas particuliers, le DE ne doit pas être appliqué . Logiquement pour les urgences , aucun complément ne sera demandé.
Le montant du complément d’honoraires doit toujours être établi avec tact et mesure et comme dit plus haut, ne pas être fixe.
En nous interrogeant sur le reste à charge pour les patients , un travail minutieux sur la prise en charge des dépassements par les mutuelles a été réalisé. Et là, nous découvrons la "nouvelle donne" des contrats « responsables ».

Effectivement chaque mutuelle, chaque contrat, chaque patient a des remboursements différents de ces DE qui vont de 30 ...à 250% !! Les mutuelles ont intégré ces remboursements dans les cotisations mais personne ne les utilise sauf le secteur 2 !!

L’essentiel est de retenir que , jusqu’à 29-30 euros , les DE sont remboursés dès le niveau 2 de contrat (en général il existe 5 niveaux). Certains contrats permettent le remboursements jusqu’à 250% !
Il se trouve que la tolérance des caisses pour les dépassements est de 17-18% en nombre d’actes et +30% en honoraires.

En utilisant les DE sur 20% de notre temps de travail (sachant que certaines consultations ne donneront pas lieu à dépassement pour respecter les situations précaires ou d’urgence ) , la tolérance en nombre est respecté.
En limitant le montant à 29-30 euros , le complément d’honoraires est pris en charge par la plupart des contrats mutuelles.

Le DE 35 heures est un mode d’action parmi d’autres

  1. pour obtenir un espace de liberté tarifaire
  2. et pour désolidariser le tarif du remboursement des caisses.

 3 - Le DE 35 heures : mode d’emploi en une page

 Règles d’affichage

  1. choisir les plages horaires qui vous conviennent sur la semaine sans qu’elles excèdent 35 heures et de préférence de façon la plus simple possible (ex : 9h-17h ou 9-12h 14-18h)
  2. affichage des horaires d’ouverture NORMAUX du cabinet (obligatoire en salle d’attente)
  3. déclarer les nouveaux horaires sur ameli.fr (conseillé)
  4. afficher que toute demande d’un rendez vous en dehors des horaires normaux pourra faire l’objet d’un DE non remboursé par les caisses maladie mais remboursé par les mutuelles.
  5. aux horaires normaux le tarif conventionnel est appliqué sauf en cas de dépassement de la durée habituelle de la consultation, ou d’acte hors nomenclature, ou de consultation imprévue.
  6. afficher qu’aucun complément d’honoraires n’est demandé aux bénéficiaires de CMU, ACS, AME, AT/MP, urgence.
  7. afficher que les compléments d’honoraires n’ont pas une valeur fixe ou donner une fourchette de valeurs.
  8. on peut afficher les articles se rapportant aux DE et HN

 Les caisses

Elles surveillent les dépassements en montant et en quantité. En règle générale :

  • au delà de 30% en montant : alerte
  • au delà de 17-18% de CDE/C : alerte

 Les mutuelles

La quasi totalité de leurs contrats sont dits "responsables" . Elles intègrent déjà dans leurs cotisations le surcoût de dépassements à partir du niveau 2 (en général il y a 5 niveaux). Le montant des dépassements pris en charge peut varier de 30 à 250% !!
Jusqu’à 29-30 euros , les patients seront remboursés (niveau 2 de mutuelle) : tact et mesure sont respectés.
En limitant les plages horaires de DE , et en appliquant les conditions pour les CMU , AT/MP, urgence etc...vous serez en dessous des 17-18% en nombre de DE.

N’oublions pas :

  1. le DE, c’est d’être disponible à des heures auxquelles les autres ont droit au repos et non le motif de la consultation (sauf urgence)
  2. le DE est autorisé par la convention (articles 42-1 et 54 )
  3. le DE est un espace de liberté tarifaire pour lequel le tarif est désolidarisé du remboursement : c’est le patient qui assure son exigence par son contrat mutuelle.

 4 - Réponses aux patients si vous appliquez un DE

petit récapitulatif personnel des réponses aux questions des patients qui « passent » le mieux et nous évitent de perdre trop de temps.
A vous d’agrémenter et d’apporter des idées.

Docteur, pourquoi prendre des heures supplémentaires ?

Tous les salariés bénéficient d’heures supplémentaires, pas vous ? 55 heures par semaine, vous les feriez ?

Docteur, vous prenez déjà plein de vacances...

Vous savez que je ne suis pas payé pendant mes vacances ?

Docteur, pourquoi vous prenez plus cher ?

Et bien le tarif est le même que l’on ait 1 an, 10 ans, 30 ans d’ancienneté et que l’on travaille 35, 45 ou 55 heures par semaine... et mes semaines ont le même nombre d’heures que vous... mais sont surtout occupées par le travail

Docteur, le serment hippocrate, vous en faites quoi ?

Pour le DE hors horaires réguliers du médecin, ne pas oublier l’affichage bien lisible en salle d’attente :

Nulle part le serment d’Hippocrate n’a indiqué que le médecin était corvéable à merci ! Et sincèrement, Hippocrate n’a jamais écrit cela ! Et nous respectons les tarifs conventionnels pendant nos horaires habituels.

Docteur, je ne peux pas venir avant 17h ? C’est injuste !

Je comprends moi aussi puisque je travaille jusqu’à 20 heures pour vous recevoir. Je fixe mes rendez vous personnels les jours pendant lesquels je ne travaille pas, comme vos RTT ou mes demi journées de repos.

Docteur, vous nous prenez en otage !

Pas du tout : vous pouvez venir lors de mes heures de consultation de 9h à 17h. Si vous souhaitez venir hors ces horaires, je rallonge ma journée de travail, comme vous pour les heures supplémentaires : je reste donc à votre disposition mais à un tarif différent.

Docteur, mais je suis à la CMU !

Aucun problème. Nous respectons les gens dans la difficulté et il n’y aura aucune majoration dans votre cas. De même si vous êtes en accident de travail, en AME, etc.. des situations traduisant une difficulté et dans ce cas, nous respectons les tarifs conventionnels en dehors de nos horaires habituels.

Docteur, vous le savez, j’ai des difficultés financières !

Nous pratiquons depuis des années le tiers payant pour les gens en difficulté et bien avant qu’une ministre en parle, vous le savez. Rien ne changera.

Docteur, en cas d’urgence, comment faire ?

L’urgence est une situation pour laquelle les honoraires conventionnels sont appliqués et vous serez intégralement remboursé par votre caisse et votre mutuelle si vous en avez une. Hors de question de prendre une majoration non prévue !

Docteur, combien vais-je être remboursé ?

Par votre caisse de sécurité sociale et votre mutuelle dont beaucoup remboursent ces dépassements.

Mais Docteur, ma mutuelle ne rembourse pas les dépassements !

Votre mutuelle rembourse les dépassements : tout dépend de votre cotisation et de votre contrat.

Mais Docteur, je paye déjà assez cher ma mutuelle !

Je n’en doute pas, d’ailleurs vous payez en moyenne 28% de plus qu’il y’a 5 ans ! Qu’avez vous dit ? Ca ne vous gêne pas ? pour info le tarif de la consultation a augmenté de 4,3 % en 9 ans !

Docteur, si j’ai plusieurs choses, je ne pourrai pas tout vous dire ?

Si mais je ne pourrai peut être pas tout régler au cours d’une seule consultation. Si vous prenez rendez-vous au garage pour une vidange facturée 30 minutes de main d’œuvre, demandez vous au garagiste qu’il change les plaquettes de freins, vérifie l’allumage et nettoie la voiture pour le même prix ?

Docteur, vous allez devenir riche à ce tarif là !

Non mais par contre je vais pouvoir refaire les papiers peints pour vous recevoir dans un cadre plus agréable, embaucher une secrétaire pour me faciliter la tâche ce qui participera à l’effort national pour l’emploi et un emploi qui vous rendra service ! Et cela me laissera plus de temps pour traiter vos maladies ! Nous serons gagnants vous et moi.

Docteur, vous touchez en plus des primes, je l’ai lu dans le journal !

Ce ne sont pas des primes mais des rémunérations pour nous aider car le lecteur de carte vitale, l’ordinateur, et les logiciels qu’ils utilisent, c’est nous qui les payons. Une autre partie de ces rémunérations sont justifiées par de bonnes pratiques médicales qui font faire d’énormes économies à la Sécurité Sociale.

 5 - DE / HN : les articles conventionnels

Article 42.1 : Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE).
En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l’acte principal qu’il a effectué et non pour les frais accessoires.
Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l’assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
L’indication « DE » est portée sur la feuille de soins.
Ce dépassement n’est pas cumulable avec un dépassement autorisé plafonné (DA) tel que défini au paragraphe suivant. »

Art.R. 1111-22. code de santé publique - Les médecins mentionnés à l’article précédent doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et selon leur situation conventionnelle, les phrases citées au a, b ou c ci-après :

« a) Pour les médecins conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention :
« " Votre médecin applique les tarifs de remboursement de l’assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent pas être dépassés, sauf dans deux cas :
« ― exigence exceptionnelle de votre part, s’agissant de l’horaire ou du lieu de la consultation ;
« ― non-respect par vous-même du parcours de soins.
« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. ”

Article 54 Facturation des honoraires / HN non remoursé
Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’assurance maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’Article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.
Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gracieux, le médecin porte sur la feuillede soins la mention « acte gratuit ».
Il ne donne l’acquit par sa signature que pour les actes qu’il a accomplis personnellement et pour lesquels il a perçu des honoraires, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d’avance des frais.

 6 - les affiches à télécharger

Vous trouverez en documents téléchargeables 2 affiches d’honoraires qui sont modifiables et adaptables selon vos choix personnels avec n’importe quel éditeur de texte.
L’affichage est obligatoire en salle d’attente et conseillé sur le site ameli.fr.

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