La CPAM de Haute Savoie ne facilite pas les Soins Non Programmés (SNP)

C’est la CPAM 74 qui, à contre courant des décisions politiques (mission BRAUN), entrave le développement des Soins Non Programmés (SNP) sur le département en opposant des tracasseries administratives et en faisant la « chasse » aux MG facturant la majoration SNP hors régulation préalable par le 15, alors que la réglementation permet également son usage à partir du dispositif de Services d’Accès aux Soins (SAS).

Un Soin Non Programmé (SNP) correspond à un problème de santé non vital nécessitant une prise en charge dans les 48h (ce n’est ni un renouvellement d’ordonnance, ni un problème complexe). La mesure est une réponse proposée pour faire face aux « déserts médicaux » et aux 20% de patients en recherche de médecin traitant (MT).

La majoration pour SNP est prévue par l’une des mesures de la mission flash BRAUN de l’été 2022: application d’une majoration SNP de 15 euros lorsqu’un MG prend en charge un patient, hors de sa patientèle, pour un problème de soins non programmés réorienté par le 15 ou un Service d’Accès aux Soins (SAS). Voir à:

https://www.ameli.fr/medecin/actualites/offre-de-soins-non-programmes-les-mesures-concernant-la-medecine-de-ville

Le but étant la prise en charge rationnelle du patient en ville pour une consultation non programmée, dans un délais court, et de soulager l’accueil des « vraies » urgences hospitalières déjà en tension, sans faire exploser pour autant le modèle de gestion des centres 15:

  • le nombre d’appels y est déjà très important,
  • le temps de réponse actuel peut aller jusqu’à 3 heures…
  • 95 % des réponses médicales des centres 15 sont assurées par les médecins de ville (dit Médecins régulateurs), qui assurent la régulation pour le département 74 dans sa totalité. Ces temps de travail dédiés au service public viennent en sus ou en remplacement de leur temps de présence libérale à leur cabinet, pour l’intérêt du dispositif et de tous les patients. La régulation libérale est une mission de service public.

Chaque Médecin Généraliste de ville  (MG) peut coter de façon dérogatoire depuis le 24 décembre et jusqu’au 31 janvier 2023 30 fois SNP par semaine (20 auparavant). Il s’agit d’une enveloppe spécifique et incitative; voir à:

https://www.ameli.fr/rhone/medecin/actualites/des-mesures-exceptionnelles-pour-faire-face-la-tension-hospitaliere

L’organigramme en place dans le 74 répond au cahier des charges du Service d’Accès aux Soins (SAS) même si le département de la Haute Savoie ne faisait pas partie des départements expérimentant le SAS (Isère, Rhône et Savoie en région Auvergne Rhône-Alpes). Le SAS 74 s’organise comme suit:

  • Pour la prise en charge des demandes de SNP, le patient doit déjà appeler son médecin traitant,
  • Si celui ci est indisponible ou qu’il n’a pas de médecin traitant, le patient peut se rapprocher des structures prenant en charge les soins non programmés, c’est-à-dire les structures effectrices du département:
    • SOS-médecins d’Annecy et de Thonon, les UML sur Annemasse,
    • l’UMVA à Cluses,
    • le centre de SNP de Rumilly,
    • les cabinets de montagne,
    • les CPTS  (7 actuellement sur le 74, dont plusieurs déjà bien organisées pour cette mission avec des opérateurs dédiés de soins non programmés, financés par les fonds institutionnels pour ces missions)
  • Enfin si rien de tout cela possible, le patient appelle le 15.

Notons que le dispositif SAS 74 est reconnu officiellement par les institutions et les acteurs de soins depuis le 7 novembre 2022. Le 74 est en pointe sur ce dispositif opérationnel de manière unique en France.

Avant « l’homologation » du SAS 74, seuls les appels des patients transitant par le centre 15 permettaient aux médecins effecteurs de coter la majoration de 15€, dispositif lourd, lent, et inopérant, d’où l’échec de l’été 2022… La CPAM de la haute Savoie était alors extrêmement « vigilante » sur ce point, avec une intransigeance décourageante pour les bonnes volontés… Le dispositif a donc fonctionné sans rémunération pour l’immense majorité des médecins menacés d’indus par la CPAM 74 dès juin 2022, alors que ces volontaires positionnaient des plages libres de RDV pour l’accueil de ces patients.

Le SAS 74 fonctionne et il est reconnu officiellement par l’ARS depuis novembre 2022, c’est une organisation mixte égalitaire entre le centre 15 géré par le Change et la médecine de ville représentée par l’AMLU 74 avec toutes les structures partenaires ci dessous, organisées en SAS, répondant ainsi au cahier des charges des SNP.

Les acteurs du soin co-constructeurs du dispositif SAS 74 en ville sont:

  • L’AMLU 74 (association des médecins libéraux pour l’urgence 74) qui a signé une Convention avec le CHANGE, le Samu, le centre 15 et l’ARS,
  • SOS-médecins Annecy et Thonon, les UML sur Annemasse,
  • l’UMVA à Cluses,
  • le centre de SNP de Rumilly,
  • l’association médecin de montagne MDM pour les cabinets de montagne,
  • les CPTS,  7 actuellement en 74, couvrant 80 % de la Haute-savoie, convention ACI avec CPAM, ARS, Liberaux, AMLU. Les CPTS ont mission de recrutement de médecins effecteurs pour les SNP, de mise en place d’opérateurs dédiés de soins non programmés, de gestion des plannings sur leur maille territoriale et de relais du 15, de déploiement des SNP sur leur territoire respectif.

Toutes ces structures et organisations sont complémentaires et convergentes pour cette mission, expliquant l’exceptionnelle mise en œuvre du SAS 74 avec ce niveau de réalisation et de réussite sans mise de fond de l’état, étant donné que le département 74 n’avait pas été retenu pour une expérimentation. Toutes ces organisations disposent de fonds propres et spécifiques et ont travaillé de concert avec une pro activité des deux GHT.

Les moyens financiers activés n’ont cependant rien à voir avec la mesure levier d’état et nationale de cotation SNP. Hors,

  • la CPAM 74 a une lecture différente et restrictive du texte : elle parle de passage systématique par une régulation médicale centre 15 pour autoriser la cotation alors que les médecins qui prennent en charge ces demandes de SNP, directement, pour soulager le 15 et les urgences, doivent pouvoir coter SNP en sérénité,  dès lors qu’ils participent au SAS 74 ! Le déploiement du SAS 74 s’en trouve entravé…
  • Mais la CNAM elle même affiche sur le site AMELI la description de la mesure: « Les médecins généralistes libéraux, spécialistes en médecine générale libéraux ou les centres de santé qui prennent en charge des patients après orientation par le centre 15 ou le service d’accès aux soins (SAS) peuvent bénéficier d’un supplément de rémunération de 15 € pour tout acte de soins non programmés (SNP) facturé au tarif opposable, hors patientèle médecin traitant, réalisé dans les 48 heures et en dehors des horaires de la permanence de soins ambulatoires. » voir à:

https://www.ameli.fr/medecin/actualites/offre-de-soins-non-programmes-les-mesures-concernant-la-medecine-de-ville

Au delà même de la rémunération, l’AMLU reçoit des relances de l’ARS 74, à la demande de sa CPAM, pour avoir des listings des médecins et de transferts d’appels pour des patients pris en charge a des fins de contrôles. Demandes irréalistes sur le plan technique vu le nombre… Tout ceci entrainant une charge administrative aberrante et redondante en plus d’être déloyale.

Il s’agit là d’une posture contre productive et à contre courant des mesures officielles !

Sauf à limiter la procédure de paiement des médecins libéraux, les acteurs du SAS 74 ne voient pas le sens de telles procédures initiées par la CPAM 74. Ils ne comprennent pas non plus cette logique au détriment de tous les acteurs du soin, du dispositif SAS 74, et surtout des patients !

 

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Président de la FMF Auvergne Rhône-Alpes, CELLULE JURIDIQUE FMF