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Forfait Structure 2020 : Injustice et anomalies

Publié le 10 mai 2020, par Richard TALBOT (Admin)

La CNAM a payé le 30 avril dernier 2020 (avec un mois d’avance sur les prévisions, probablement pour aider les trésoreries des médecins mises à mal par la crise sanitaire actuelle) le Forfait Structure 2020 relatif à l’exercice 2019.

Dans la morosité actuelle des honoraires qui stagnent, le Forfait Structure est la seule rémunération véritablement réévaluée depuis 3 ans … si du moins on arrive à valider tous les items et en particulier ceux du volet 1, qui, je le rappelle, doivent être validés tous les 5 sous peine de ne RIEN toucher du tout. C’est même pour la plupart des spécialistes la seule rémunération forfaitaire, puisqu’ils ne sont le plus souvent concernés ni par la ROSP, ni par le Forfait Médecin Traitant.

Le point qui fâche est justement la validation obligatoire de tous les items du volet 1. C’était déjà le cas les autres années d’ailleurs, avec plus de 26000 médecins laissés sur le bord de la route en 2019 faute de Messagerie Sécurisée, de logiciel compatible DMP ou de Logiciel d’Aide à la Prescription (LAP) agréé HAS.

Cette année ces points sont toujours présents (avec aussi la prolongation d’un an d’Apicrypt pour valider l’item Messagerie Sécurisée en attendant le déploiement d’Apicrypt V2), mais surtout s’y est rajoutée l’obligation d’avoir une version actualisée 1.40.6 de SesamVitale. Or cette version n’a été mise à disposition que très tard en 2019 par les éditeurs, voire pas du tout pour certains, l’information a été mal transmise et mal relayée, le tarif a rebuté certains collègues, ou l’obligation de faire appel à un installateur, ou …

Bref de nombreux médecins ne toucheront pas de Forfait Structure cette année faute d’avoir la bonne version d’un logiciel d’établissement des FSE dont le principal changement (visible à notre niveau) est le basculement automatique en tiers-payant des patients en ALD ou en 100% maternité et l’intégration d’ADRi, certes bien utile, mais là aussi fait uniquement pour le tiers-payant : bref une évolution SesamVitale avant tout faite pour l’Assurance Maladie et pas pour les médecins.

Les autres points litigieux sont moins gênants : ils n’annulent pas le Forfait Structure et se contentent de diminuer son montant.

Les items du volet 2 sont tous déclaratif SAUF l’item utilisation des téléservices qui est calculé par la CNAM. Il vaut 90 points pour 2019 soit 630,00 €, en 4 sous-items indépendants de 22,5 points soit 157,50 € chacun.

Le mystère de l’item DCMT : télédéclaration du médecin traitant :

c’est incontestablement l’item "chouchou" des médecins : facile, rapide (2 cases à cocher) et efficace (contrairement aux déclarations papier qui se perdent). Et pourtant même les médecins qui ne font jamais de déclaration papier (hors MGEN évidemment) ont inexplicablement vu leurs chiffres baisser aux 3ème et 4ème trimestres 2019.


Au niveau de la moyenne nationale on fait le même constat : la moyenne a chuté de 5 points, passant de 85,9 à 81,1% :

donc très en-dessous de l’objectif de 85% de la Notice Méthodologique :

J’ai posé officiellement la question lors de ma dernière CPL (Commission Paritaire Locale) le 5 mars 2020 ; j’attends encore la réponse. Mais en avril on a eu la surprise de voir l’objectif à atteindre baisser à 80% ! ce qui permet de récupérer une partie des médecins, mais absolument d’expliquer cette baisse surprenante !

On avait déjà eu cet été un bug sur l’affichage du taux de PSE (Protocoles de soins électroniques) qui avait baissé de 40%, puis disparu quand certains médecins s’en étaient étonnés, avec l’affichage de ce message :

Il serait quand même souhaitable que la CNAM fasse preuve de plus de transparence. Il est difficile en l’état d’accorder une confiance absolue à l’informatique et aux statistiques de la CNAM, dont dépendent pourtant notre rémunération.

J’engage donc tous les médecins pour lesquels cet item semble erroné à réclamer à leur CPAM la liste exacte des déclarations MT papier et dématérialisées de 2019, pour vérifier ce pourcentage. Voire à réclamer s’ils n’ont pas pu le valider ni donc toucher la rémunération qui lui est liée.

L’autre anomalie est liée aux remplacements : les remplaçants ne peuvent pas accéder aux téléservices avec leurs CPS ou CPF. Et les remplacés n’ont pas le droit de confier leur CPS à leurs remplaçants.

Donc les statistiques d’utilisation des téléservices sont forcément impactées par les périodes de remplacement ; surtout pour les items Arrêt de travail (AAT) et Accident de travail (CMATMP), les remplaçants ne faisant pas de déclaration de médecin traitant et peu de demandes d’ALD. Or les seuils à atteindre pour valider ces items dans le cadre du Forfait Structure sont de plus en plus élevés au fil du temps. Mécaniquement l’importance des périodes de remplacement augmente, en particulier pour les remplacements longs : congés maladie ou congés maternité ! Voici par exemple les courbes très caractéristiques d’une médecin en congé maternité au deuxième trimestre 2019 :

Le même problème existe aussi pour les internes de médecine générale dès qu’ils sont en autonomie, puisqu’ils n’ont pas accès aux téléservices avec leur CPF.

Le souci est que la CNAM est totalement incapable de différencier les périodes de remplacement pour les isoler (alors que la CPS utilisée n’est pas la même !), du moins pas tant que le médecin concerné n’insiste pas TRÈS lourdement. Et donc la rémunération des médecins est impactée par les insuffisances de la CNAM !

Il existe pourtant une solution évidente, simple et pourtant non retenue à l’heure actuelle à ce problème : il suffit de permettre aux CPS de remplaçants et au CPF des internes non thésés d’accéder à EspacePro, de la même façon qu’ils peuvent faire des FSE au nom de leur remplacé ou maître de stage.

Cette limitation ne correspond à aucune logique réelle.

Alors quelles pistes d’amélioration pour le Forfait Structure ?

  1. Supprimer ou au moins moduler l’obligation de validation de la totalité des items du volet 1 pour toucher au moins une partie du Forfait Structure ;
  2. Communiquer avec plus de transparence sur les items calculés par la CNAM et leurs erreurs éventuelles ;
  3. Aligner les droits des CPS de remplaçants et des CPF sur ceux des CPS des médecins installés.

Du travail pour nos représentants en Commissions Paritaires, dès que le confinement actuel leur permettra de reprendre !

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