Dans les suites de la sortie du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales remis au gouvernement le 23 septembre 2026 qui s’intitule « Refonder l’articulation entre l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé au service de la transformation du système de santé »,
la FMF souhaite vous partager ses réflexions sur certaines propositions qui pourraient fortement impacter notre système de santé.
Vous souhaitant une bonne et instructive lecture.
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1. Une transformation de la place des mutuelles
Aujourd’hui, les complémentaires sont essentiellement considérées, comme leurs noms l’indiquent, comme des financeurs complémentaires de l’Assurance maladie.
Le rapport veut changer cette conception.
Il propose de transformer les organismes complémentaires en « organismes d’assurance santé » (ODAS) avec trois missions :
- financer les soins ;
- participer à la prévention ;
- accompagner les assurés dans leurs parcours de santé.
Stéphane Junique, qui a participé, avec Élisabeth Hubert, Nicolas Bouzou et Franck von Lennep, à la rédaction du rapport, l’explique ainsi: il ne s’agit plus de considérer les complémentaires comme de simples « cofinanceurs », mais comme des assureurs et gestionnaires du risque.
C’est une modification philosophique importante.
On passerait de :
AMO → décide / conventionne / rembourse
AMC → complète
à quelque chose qui se rapproche de :
AMO + ODAS → deux acteurs de la régulation et du financement des soins.
Pour la FMF :
Les interactions directes des médecins avec les AMC sont aujourd’hui marginales, sauf en cas de tiers payant intégral. La relation administrative se fait essentiellement avec l’AMO.
L’articulation actuelle est perçue comme peu lisible, coûteuse en gestion et source de complexité inutile. Les défauts principaux identifiés sont la multiplication des intermédiaires, les frais de gestion élevés des AMC et une tendance inflationniste.
La part des dépenses liée au fonctionnement du système avec les complémentaires et leurs frais de gestion plus élevés que ceux de l’AMO ne doit pas augmenter; elle pourrait même diminuer, dans une logique de simplification et de recentralisation vers un système de type « grande Sécu » ( lien vers la publi faite )
- 2. ⚠️Un point sensible: les complémentaires entreraient davantage dans les négociations conventionnelles
Un sujet à surveiller pour la Médecine Libérale.
Le rapport dit en substance :
lorsqu’un organisme d’assurance santé finance significativement une profession, sa participation aux négociations doit s’accompagner d’un véritable pouvoir de décision, et non d’un simple rôle consultatif.
Cela signifie potentiellement une évolution majeure de la convention médicale.
Aujourd’hui, la négociation conventionnelle des médecins se fait principalement entre l’Assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins.
Demain, dans le schéma proposé, les complémentaires pourraient avoir un rôle beaucoup plus institutionnalisé lorsque leur financement est important.
C’est là que la FMF est particulièrement vigilante.
Car cela pose une question fondamentale:
Qui décide de la valeur de l’acte médical ?
L’Assurance maladie, dans le cadre de la solidarité nationale ?
Ou également des assureurs privés qui financent une partie de cet acte ?
Le rapport ne dit pas que les mutuelles fixeront directement les tarifs médicaux. Mais il propose clairement de leur donner un pouvoir décisionnel accru dans certaines négociations conventionnelles.
C’est très différent de la situation actuelle.
Présentement la FMF y est défavorable, car la convention doit rester fondée sur le dialogue entre représentants des médecins et CNAM.
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3. Le rapport propose une trajectoire pluriannuelle des financements
Autre changement important : ne plus décider chaque année qui paie quoi en fonction des éventuelles difficultés budgétaires.
Le rapport propose une trajectoire pluriannuelle, inscrite dans une loi de programmation, permettant de déterminer l’évolution de la participation respective :
- de l’AMO ;
- des ODAS ;
- des assurés.
L’idée est de donner davantage de visibilité aux acteurs.
Mais pour la FMF, une question se pose:
Une répartition pluriannuelle des financements peut-elle devenir une répartition pluriannuelle des pouvoirs ?
C’est-à-dire :
« Puisque les complémentaires financent x % d’une dépense, elles doivent avoir x % d’influence sur la façon dont cette dépense est régulée. »
C’est précisément cette logique qu’il faut examiner dans les conséquences pour les médecins.
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4. Un « panier de soins essentiels »
Le rapport veut également revoir profondément le périmètre des remboursements.
Il propose de recentrer la solidarité nationale sur les soins dont l’efficacité médicale est démontrée.
La HAS deviendrait notamment une référence centrale pour déterminer ce qui doit rester dans le panier de soins.
Sont notamment évoqués :
- certains médicaments à SMR faible ;
- certains médicaments à SMR modéré ;
- les actes dont l’efficacité scientifique n’est pas démontrée ;
- certaines prestations actuellement prises en charge.
Pour les médecins
Il y a ici une question fondamentale:
qui définit ce qu’est un « soin essentiel » ?
Le rapport propose une approche davantage fondée sur l’évaluation scientifique et médico-économique.
Cela peut renforcer la pertinence des soins, mais cela peut également conduire à déplacer certaines dépenses vers les complémentaires ou vers le patient.
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5. Le « décroisement » : une évolution considérable
C’est probablement la mesure financière la plus spectaculaire.
Le rapport propose que certaines dépenses soient progressivement prises en charge par un seul financeur, plutôt que de continuer à être cofinancées par AMO + AMC.
La recommandation n°6 vise notamment :
- l’optique ;
- l’audioprothèse ;
- le transport sanitaire programmé.
Ces dépenses seraient progressivement confiées aux ODAS.
L’Inspection générale des finances a parallèlement chiffré plusieurs scénarios de décroisement et estime que le transfert de certains postes vers les complémentaires pourrait représenter 1,6 à 4,8 milliards d’euros, selon l’ampleur retenue.
⚠️Pour la FMF
Cela signifie que le rapport ne se contente pas de donner davantage de missions aux complémentaires.
Il leur donne aussi un périmètre financier beaucoup plus important.
Et donc potentiellement davantage de poids dans la régulation.
Ainsi la FMF est opposée à ce scénario qui fragiliserait la cohérence du système solidaire, supprimerait l’un des leviers de régulation par la demande (ticket modérateur) et ouvrirait la voie à un pilotage assurantiel privé progressif.
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6. Les mutuelles deviennent des «gestionnaires du risque»
Le rapport leur confie davantage de responsabilités concernant :
- la prévention ;
- l’accompagnement des assurés ;
- la gestion des parcours ;
- la lutte contre la fraude ;
- l’utilisation des données ;
- la régulation des dépenses.
Le raisonnement des auteurs est :
davantage de responsabilités financières → davantage de capacité d’action → davantage de pouvoir.
C’est explicitement la philosophie défendue par Stéphane Junique.
La FMF n’y est pas favorable car la prévention relève des professionnels de santé, de l’AMO et de l’État.
Un rôle accru des AMC ferait courir le risque d’une prévention orientée par des logiques assurantielles (modulation du risque, segmentation des publics).
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7. Les données de santé
C’est un point qui mérite une attention particulière.
Le rapport propose de permettre aux complémentaires d’accéder, avec le consentement de l’assuré, à certaines données individuelles utiles notamment à la prévention.
Sont évoqués par exemple :
- vaccination ;
- dépistages ;
- certains arrêts de travail ;
- données permettant d’organiser des actions de prévention.
Il propose également d’intégrer les données de remboursement des complémentaires dans le Système national des données de santé (SNDS).
Enfin, AMO et complémentaires devraient pouvoir renforcer leurs échanges de données pour lutter contre la fraude.
Pour la FMF
Il faudra être extrêmement attentif à la frontière entre :
donnée nécessaire à la prévention
et
donnée utilisable pour analyser le comportement médical, les prescriptions ou l’activité d’un professionnel.
Le rapport prévoit des garanties — notamment le consentement et la non-sélection selon l’état de santé — mais la question du périmètre concret des données accessibles sera déterminante.
En l’état, au vu des risques majeurs sur la confidentialité, la confiance des patients, et de discrimination indirecte (par exemple: croisement avec activités de prévoyance ou de prêt immobilier), la FMF n’est pas favorable à cet élargissement.
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8. Une interdiction de la sélection selon l’état de santé
Le rapport propose d’inscrire dans la loi l’interdiction de sélectionner les assurés selon leur état de santé pour l’ensemble des contrats d’assurance santé.
C’est une garantie importante.
Les auteurs présentent donc leur réforme comme un échange :
plus de liberté pour les complémentaires
contre :
plus de solidarité + transparence + interdiction de sélectionner les risques + partage de données encadré.
Dans ces conditions, la FMF soutient cette initiative.
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9. Les complémentaires deviendraient des acteurs majeurs de la prévention
Le rapport propose notamment que les ODAS consacrent au minimum 2 % de leurs cotisations à des actions de prévention et d’accompagnement.
Il propose également une instance nationale de concertation sur la prévention.
Cela peut sembler assez consensuel.
Mais il existe une conséquence importante :
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La mutuelle ne serait plus seulement celle qui rembourse après le soin.
Elle pourrait intervenir avant le soin :
- prévention ;
- dépistage ;
- accompagnement ;
- parcours ;
- comportements de santé.
Et potentiellement entre le patient et le professionnel dans certaines étapes du parcours.
La FMF préfère que ces moyens soient mis au profit des acteurs de terrain qui oeuvrent déjà pour la santé de tous au quotidien c’est-à-dire les Médecins Libéraux.
- 10. Les « bonus prévention »
Le rapport va encore plus loin.
Il propose de permettre aux complémentaires d’expérimenter des bonus prévention.
Il envisage également la possibilité de franchises sur certaines garanties complémentaires.
Cela signifie que les complémentaires pourraient davantage différencier leurs contrats selon les comportements ou les parcours de prévention.
Le rapport prévoit des garde-fous, mais c’est une évolution intéressante à suivre du point de vue de la liberté du patient et de la relation médecin-patient.
Pour la FMF cette philosophie va à l’encontre du soin pour tous dans le bien de tous et avec une égalité de chances identiques pour tous les patients sans présager de leurs points de départ socioéconomiques.
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11. Le plafonnement du reste à charge alias le bouclier sanitaire
La FMF cautionne l’idée qu’un patient ne puisse pas être exposé à un reste à charge « catastrophique », ceci est tout à fait cohérent dans un cadre de système de santé solidaire.
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12. Le tiers payant : un sujet très concret pour les cabinets
Le rapport souhaite améliorer les relations techniques entre :
professionnels ↔ AMO ↔ complémentaires.
L’objectif est notamment de simplifier et normaliser le tiers payant.
Mais pour un médecin libéral, cela pose une question très pratique :
combien d’interlocuteurs financiers différents le cabinet devra-t-il gérer demain ?
Plus le financement est partagé ou différencié entre plusieurs assureurs, plus la facturation peut devenir complexe.
La FMF n’est pas en l’état favorable au tiers payant intégral.
La FMF a déjà été particulièrement attentive à la question de la charge administrative liée aux mécanismes de recouvrement et de tiers payant.
Si le tiers payant intégral devait exister, la FMF propose qu’il supposerait au minimum un flux unique où l’AMO irait récupérer la part AMC auprès des mutuelles — et non les médecins.
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14. Le cas des retraités
Le rapport propose également un mécanisme de mutualisation entre actifs et retraités modestes afin de limiter le coût des complémentaires pour ces derniers.
Il propose aussi d’intensifier la lutte contre le non-recours à la Complémentaire santé solidaire.
Ce volet cherche donc à éviter que la montée en puissance des complémentaires conduise à une exclusion des personnes âgées ou modestes.
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15. Et les médecins dans tout ça ?
C’est probablement là que le rapport est le moins explicite.
Les médecins apparaissent essentiellement comme des professionnels participant au système, mais la réflexion est surtout construite autour de :
État ↔ AMO ↔ ODAS ↔ assurés.
La question du rôle des médecins libéraux dans cette nouvelle architecture est beaucoup moins développée que celle du rôle des complémentaires.
La recommandation n°21 concerne cependant directement les professionnels : elle prévoit de mieux associer les professionnels de santé à la définition des règles du tiers payant et d’accélérer les normes techniques.
Pour la FMF ce rapport n’est pas à la hauteur des enjeux de Santé Publique !
La FMF militant pour le bien de tous, des patients et de notre système de santé, souhaite que la Médecine Libérale soit remise au Centre du système de santé, car les médecins sur le terrain sont détenteurs d’une connaissance irremplaçable : celle de la situation sanitaire de la population et peuvent ainsi, si les moyens suffisants leur sont octroyés, agir pour l’amélioration de la Santé Publique, et donc finalement, baisser les dépenses de Santé !
Pour la FMF,
Philippe Tribout
Secrétaire Général