Il y a des phrases qui, à force d’être répétées dans tous les textes réglementaires, finissent par devenir inquiétantes.
Dans chaque nouveau dispositif, chaque nouvelle délégation, chaque nouvel élargissement de compétences, chaque nouvelle prescription ouverte à un autre professionnel de santé, la même formule revient : « Le médecin traitant sera informé. »
Voilà donc la solution magique. On délègue. On fragmente. On multiplie les intervenants. On ouvre des prescriptions. On crée de nouveaux circuits. Et, à la fin, pour sécuriser l’ensemble, on enverra un message au médecin traitant. Il faudrait peut-être finir par le dire clairement : le médecin traitant n’est pas une boîte mail.
Informer n’est pas coordonner
L’avis récent de la HAS sur le projet d’arrêté relatif aux prescriptions infirmières est, à cet égard, extrêmement révélateur.
La HAS y souligne elle-même que l’élargissement des compétences infirmières ne peut se concevoir que dans un cadre sécurisé, avec une coopération interprofessionnelle structurée, un travail régulier et rapproché entre médecins et infirmiers, un relais clairement défini entre professionnels, et un parcours organisé pour la prescription, le rendu et l’interprétation des résultats.
Et ce n’est pas parce qu’un message a été envoyé que le soin est coordonné. La coordination ne consiste pas à empiler des notifications dans une messagerie sécurisée. Elle suppose un cadre, du temps, une responsabilité définie, une connaissance clinique du patient, une capacité à interpréter les résultats, et surtout une organisation réelle.
Or, dans de nombreux textes, la logique semble inverse : on autorise d’abord, on élargit ensuite, puis on sécurise a posteriori en renvoyant l’information vers le médecin traitant.
C’est une coordination par transfert de charge.
Depuis plusieurs années, notre système de santé semble fasciné par une idée simple : si l’accès au médecin généraliste est difficile, il suffit de distribuer des morceaux de médecine générale à d’autres professionnels. Un morceau de dépistage ici. Un morceau de renouvellement là. Un morceau de prévention ailleurs. Un morceau de biologie. Un morceau d’imagerie. Un morceau de douleur. Un morceau de plaie. Un morceau de santé sexuelle. Puis, à la fin, il faudra quelqu’un pour remettre les morceaux dans l’ordre. Et ô surprise : ce sera encore le médecin traitant.
La médecine générale est pourtant précisément la spécialité qui donne du sens à l’ensemble. Elle ne se résume pas à produire des ordonnances. Elle consiste à décider ce qui est utile, ce qui ne l’est pas, ce qui est urgent, ce qui peut attendre, ce qui relève d’un symptôme banal, ce qui cache une maladie grave, ce qui nécessite un examen, ce qui nécessite surtout de ne pas en prescrire.
La médecine générale, ce n’est pas une addition de micro-actes. C’est une fonction de synthèse.
Et quand on fragmente cette fonction, on ne libère pas forcément du temps médical. On peut aussi produire de nouveaux flux, de nouveaux résultats, de nouvelles inquiétudes, de nouvelles demandes de reprise, de nouvelles responsabilités déplacées.
Le médecin traitant devient alors le service après-vente des décisions qu’il n’a pas prises.
Il y a dans cette analyse une contradiction pratique assez vertigineuse. On nous explique qu’il faut permettre à d’autres professionnels de prescrire parce que le médecin traitant n’est pas disponible.Très bien. Mais, dans le même temps, on prévoit que le médecin devra être informé, coordonner, interpréter, reprendre la main en cas d’anomalie, assurer le suivi des pathologies chroniques, gérer les résultats douteux, les symptômes atypiques, l’absence d’amélioration, les complications et les orientations rapides. Donc le médecin n’était pas disponible pour voir le patient avant la prescription.Mais il sera miraculeusement disponible après. C’est une conception très optimiste de l’agenda médical. Elle mérite sans doute un prix d’innovation managériale.
Le piège du “médecin traitant informé”
La formule paraît rassurante. Elle donne l’impression que le médecin traitant reste dans la boucle. Mais dans la vraie vie, que signifie-t-elle ? Recevoir un message pour une prescription que l’on n’a pas faite ? Recevoir un résultat biologique que l’on n’a pas demandé ? Découvrir une radiographie que l’on n’a pas indiquée ? Être informé d’un renouvellement, d’une adaptation, d’un examen, d’un dispositif, sans avoir vu le patient, sans connaître le contexte immédiat, sans avoir organisé le parcours ? Et que se passe-t-il si le résultat est douteux ? S’il est anormal ? S’il impose une interprétation clinique ? S’il nécessite une décision médicale rapide ? S’il se perd dans le flux quotidien des messages ?
La réponse implicite est toujours la même : le médecin traitant verra bien. Mais non. Le médecin traitant ne « verra » pas forcément. Il recevra. Il triera. Il interprétera peut-être. Il rappellera parfois. Il assumera souvent. Et surtout, il le fera dans un temps qui n’est ni reconnu, ni organisé, ni rémunéré.
La fragmentation du soin produit du travail invisible
Ce débat n’est pas un débat corporatiste. Il ne s’agit pas de contester la compétence des infirmiers, des pharmaciens, des sages-femmes ou d’autres professionnels de santé. Il s’agit de poser une question simple : qui tient le parcours ?
Dans un système de soins déjà saturé, chaque micro-fragmentation produit du travail invisible. Un examen prescrit hors consultation médicale structurée n’est pas seulement un examen. C’est potentiellement : un résultat à récupérer, un résultat à lire, un résultat à contextualiser, une anomalie à hiérarchiser, un patient à rappeler, une consultation à reprogrammer, une responsabilité à clarifier, parfois un doublon à éviter voire éventuellement une erreur à rattraper
Et ce travail-là, dans l’immense majorité des cas, retombe sur le médecin traitant. Il ne retombe pas sous forme d’acte. Il ne retombe pas sous forme de consultation. Il ne retombe pas sous forme de forfait identifié. Il retombe sous forme de messages, d’alertes, de comptes rendus, de résultats biologiques, de demandes de rappel, de “juste pour information”. C’est le temps médical invisible, encore une fois.
Le DMP ne remplacera pas le médecin
On voit déjà arriver l’argument moderne : “Mais tout sera tracé dans le DMP.” Très bien, encore une fois. Mais le DMP est un outil. Pas une organisation. Un document déposé dans un espace numérique ne crée pas magiquement une responsabilité partagée, un raisonnement clinique commun, une disponibilité médicale, une interprétation pertinente ni une décision coordonnée. Le DMP ne lit pas les résultats. Le DMP ne rappelle pas le patient. Le DMP ne hiérarchise pas les urgences. Le DMP ne décide pas si une créatininémie est attendue, inquiétante, redondante ou sans rapport avec le problème.Le DMP ne connaît pas la patiente qui n’ose pas dire qu’elle saigne depuis trois semaines. Le DMP ne remplace pas la continuité des soins. Il archive. Il stocke. Il empile. Et parfois, quand tout va bien, il permet de retrouver une information. Ce qui est déjà beaucoup. Mais ce n’est pas de la médecine.
Et la médecine commence quand quelqu’un assume de donner du sens à l’information.
La continuité des soins n’est pas un détail nostalgique
Les données internationales sont pourtant claires : la continuité des soins est un facteur majeur de qualité, d’efficience et même de mortalité. Ce n’est pas une nostalgie du médecin de famille en blouse grise attaché à son stylo quatre couleurs, son stéthoscope et sa sacoche en cuir. C’est un déterminant de santé publique. C’est un outil de qualité, de sécurité et d’efficience.
Barbara Starfield a montré depuis longtemps que les systèmes reposant fortement sur les soins primaires obtenaient de meilleurs résultats de santé. Une revue systématique publiée dans BMJ Open en 2018 a retrouvé une association entre meilleure continuité des soins médicaux et baisse de la mortalité
Une étude danoise récente, portant sur plus de 4,5 millions d’adultes, montre qu’une inscription récente dans une clinique de médecine générale, comparée à une inscription longue de dix ans ou plus, est associée à davantage de mortalité, de contacts hospitaliers non programmés et de recours aux soins non programmés. Ce n’est pas exactement un détail folklorique.
Des travaux britanniques alertent également sur les politiques qui améliorent parfois l’accès apparent, mais au prix d’une fragmentation de la prise en charge, d’une perte de continuité, d’une multiplication des intervenants et d’un alourdissement du travail pour les généralistes.
Au final, créer des accès parallèles peut donner l’impression de fluidifier le système. Mais si l’on ne construit pas réellement la coordination, on ne fluidifie pas. On dérive. Et à la fin, tout s’échoue dans la messagerie du médecin traitant. La continuité des soins ne se décrète pas en envoyant des messages au médecin traitant. Elle se construit par une relation clinique, une connaissance du patient, une organisation stable, et une responsabilité assumée.
Le médecin traitant, garant universel d’un système qu’il ne pilote plus ?
Depuis la création du parcours de soins, le médecin traitant est devenu l’un des rares repères stables du système. On lui demande déjà d’être clinicien, coordinateur, « préventeur », certificateur, régulateur, éducateur, gestionnaire du risque, acteur de santé publique, lecteur de DMP, contrôleur de pertinence, assistant social de première ligne, psychiatre par défaut, gériatre de proximité, urgentiste lent, secrétaire administratif et amortisseur universel de toutes les réformes inachevées.
Il ne faudrait pas maintenant ajouter : “boîte mail de sécurisation réglementaire”.
Car c’est bien le risque : que le médecin traitant soit mentionné dans les textes non parce qu’on lui donne les moyens de coordonner, mais parce que sa seule présence dans le circuit permet de rassurer l’administration.
Le médecin traitant devient alors une case de conformité. Un tampon. Une mention obligatoire.
Une sorte de “copie à médecin traitant” qui transforme une prise en charge fragmentée en parcours supposément sécurisé. Mais la sécurité des soins ne se décrète pas par copie cachée.
Ce qui devient dangereux, c’est la contradiction permanente dans laquelle on place le médecin traitant. On lui retire progressivement des pans du parcours au nom de l’accès direct, de la simplification, de la délégation, de la fluidification. Mais on continue à le présenter comme le garant final de la cohérence, de la sécurité, du suivi, de la pertinence, de l’interprétation et de la responsabilité.
On veut le médecin traitant moins central au moment de décider, mais toujours central au moment d’assumer. C’est une drôle de conception de la coordination.
Dans l’avis de la HAS, cette tension apparaît partout : prescription de biologie, radiographie thoracique, dépistage, contraception, plaies, renouvellements, adaptation de posologies. À chaque fois, les mêmes questions reviennent : qui évalue cliniquement ? qui interprète ? qui oriente ? qui suit ? qui est responsable ? Et, très souvent, la réponse administrative consiste à dire : il faudra informer le médecin traitant.
Mais informer un professionnel ne signifie pas qu’il devient automatiquement responsable d’un acte qu’il n’a pas réalisé. Ou alors il faut l’écrire clairement, l’organiser réellement, et le rémunérer correctement.
La messagerie sécurisée ne peut pas remplacer l’organisation des soins
La messagerie sécurisée est un outil. Elle n’est pas une politique de santé. Le DMP est un outil. Il n’est pas une coordination. Un compte rendu transmis est une information. Il n’est pas une décision médicale. Un résultat biologique envoyé est une donnée. Il n’est pas une interprétation.
La confusion entre transmission d’information et coordination clinique est l’un des grands angles morts des réformes actuelles.
On semble croire qu’un système numérique peut absorber l’absence d’organisation humaine. Mais le numérique ne fait souvent que rendre visible, et transférer, la charge de travail. Les études sur les dossiers informatisés et les messageries médicales montrent d’ailleurs que l’inbox des médecins est devenue une source majeure de charge cognitive, de travail non programmé et d’épuisement professionnel. Ajouter des messages sans retirer d’autres tâches, ce n’est pas coordonner. C’est saturer.
Notre demande est simple
Si les pouvoirs publics veulent élargir les prescriptions infirmières, ils doivent assumer totalement le cadre qui va avec. Pas seulement la liste des produits. Pas seulement la liste des examens. Pas seulement une phrase sur la traçabilité.
Pour chaque nouvelle délégation ou nouvelle prescription, il faut répondre à des questions simples avant publication du texte :
- Quel professionnel évalue cliniquement le patient ?
- Qui pose l’indication ?
- Qui reçoit le résultat ?
- Qui l’interprète ?
- Qui informe le patient ?
- Qui organise la suite ?
- Qui est responsable en cas d’anomalie ?
- Quel temps médical est prévu pour le médecin traitant ?
- Quelle rémunération est prévue pour ce travail ?
- Quel circuit évite les doublons, les pertes de chance et les examens inutiles ?
Il faut définir des circuits opérationnels, des responsabilités explicites, des critères d’alerte, des modalités d’interprétation, des délais de recours médical, des formations adaptées, des outils numériques interopérables, et surtout du temps médical identifié et rémunéré lorsque le médecin traitant est sollicité pour reprendre, interpréter, coordonner ou sécuriser une prescription qu’il n’a pas initiée. Sinon, il faut arrêter de faire semblant.
On ne peut pas, réforme après réforme, déléguer des actes à d’autres professionnels puis renvoyer la charge mentale, juridique, clinique et organisationnelle vers le médecin traitant.
La médecine générale n’est pas le service qualité externalisé de toutes les innovations réglementaires.
Elle est une spécialité médicale, au cœur des soins primaires, dont la valeur repose précisément sur la continuité, la globalité, la synthèse et la responsabilité clinique. Et à force de l’utiliser comme filet de sécurité de tout le système, on finira par découvrir qu’un filet, lui aussi, peut craquer.
Et ce jour-là, comme d’habitude, on enverra probablement un message au médecin traitant.
Sans réponse claire à ces questions, “informer le médecin traitant” n’est pas une mesure de sécurité.Le médecin traitant n’est pas la boîte mail de sécurisation du système. Et il serait temps que les textes réglementaires cessent de faire comme si.
Références bibliographique principales
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