Il paraît que notre système de santé souffre d’un manque de pilotage.
C’est en tout cas ce que l’on nous répète depuis des années avec cette régularité admirable qui caractérise les grandes certitudes administratives. Il faudrait donc davantage d’indicateurs. Davantage de tableaux de bord. Davantage de contrôles. Davantage de procédures. Davantage de remontées de données. Davantage de plateformes. Davantage de justificatifs. Davantage de sanctions.
En résumé : si le système va mal, c’est qu’il n’est pas encore assez surveillé.
C’est une idée simple. Très simple. Presque reposante.
Elle présente en plus un avantage considérable : elle évite de se poser les questions désagréables.
Pourquoi les médecins n’ont-ils plus le temps de soigner ?
Pourquoi les hôpitaux publics sont-ils exsangues ?
Pourquoi les cabinets ferment-ils ?
Pourquoi les jeunes médecins hésitent-ils à s’installer ?
Pourquoi les patients attendent-ils des mois pour un rendez-vous ?
Pourquoi les soignants s’épuisent-ils ?
Pourquoi la dépense augmente-t-elle malgré vingt ans de plans, de pactes, de virages, de stratégies, de feuilles de route et de comités de pilotage ?
Réponse officielle : parce qu’il faut mieux contrôler. On sent immédiatement qu’on s’approche d’un savoir rare.
La grande passion administrative : mesurer ce qu’on ne veut plus comprendre
Tout commence toujours par une intention parfaitement respectable. Améliorer la qualité. Garantir la pertinence. Lutter contre les abus. Fluidifier les parcours. Responsabiliser les acteurs.
Personne ne peut être contre. C’est d’ailleurs le principe des grandes réformes contemporaines : elles sont toujours formulées de manière à ce que s’y opposer donne immédiatement l’impression d’être favorable au chaos, à la fraude, à l’inefficience et probablement au retour de la saignée.
Puis arrive l’indicateur. Au début, il est modeste. Presque timide.
Un taux. Une case. Une cible. Un pourcentage. Une courbe.
Il devait simplement éclairer la décision. Puis, progressivement, il devient la décision.
C’est le vieux piège décrit par Goodhart : quand une mesure devient un objectif, elle cesse d’être une bonne mesure. Autrement dit, dès qu’un indicateur devient une cible administrative, le système apprend à optimiser l’indicateur. Pas forcément la réalité.
Et c’est là que la magie opère.
Le taux s’améliore. Le tableau verdit. Le ministère communique. La CNAM se félicite. La Cour des Comptes recommande de renforcer le dispositif.
Et sur le terrain, les soignants regardent les patients attendre. Mais l’important, c’est que la case soit bien renseignée.
Quand l’outil prend le pouvoir
Dans un système normal, l’indicateur devrait être un outil au service du soin. Dans notre système, il devient un supérieur hiérarchique. Il décide ce qui compte. Il décide ce qui se voit. Il décide ce qui sera rémunéré. Il décide ce qui sera contrôlé. Il décide ce qui sera sanctionné.
Le patient complexe, polypathologique, fragile, précaire, isolé, avec trois spécialistes, deux aidants épuisés, un dossier social bloqué et une ordonnance longue comme un dimanche sans régulation ? Difficile à faire entrer dans une case.
En revanche, un taux de remplissage du DMP, une prescription conforme, un arrêt de travail calibré, une durée standard, une ligne de ROSP, un item de pertinence, un délai de réponse, un codage propre : voilà du solide. Voilà du pilotable. Voilà du présentable en réunion.
La médecine générale devient alors un étrange métier.
On ne demande plus seulement au médecin traitant de soigner. On lui demande de produire la preuve qu’il a bien soigné selon les critères définis par ceux qui ne soignent pas. C’est une nuance importante.
Dans l’ancien monde, le médecin recevait un patient. Dans le nouveau monde, il reçoit un patient, documente la réception du patient, justifie la décision prise pour le patient, encode la justification, alimente le système, anticipe le contrôle, sécurise la prescription, vérifie qu’un indicateur ne va pas se dégrader, puis tente, s’il reste un peu de temps, de regarder le patient.
On appelle cela la modernisation. Avant, on appelait cela une consultation, le fameux colloque singulier.
Les indicateurs réussissent parfois très bien : surtout à être contournés
Les défenseurs du pilotage par indicateurs ont toujours un argument imparable : les courbes bougent. Et c’est vrai. Les courbes bougent.
Mais une courbe qui bouge ne dit pas toujours que le soin s’améliore. Elle dit parfois que le système a appris à faire bouger la courbe.
L’exemple américain du programme de réduction des réadmissions hospitalières est éclairant. Medicare a mis en place un dispositif pénalisant financièrement les hôpitaux dont les patients étaient trop souvent réadmis après certaines hospitalisations. Sur le papier, l’idée paraît excellente : moins de réadmissions, donc meilleure qualité des soins, meilleure coordination, meilleur suivi.
Puis les chercheurs ont regardé de plus près.
Une partie de la baisse apparente des réadmissions ajustées au risque ne traduisait pas forcément une amélioration réelle des soins. Elle coïncidait avec un changement des standards de codage, permettant aux hôpitaux de documenter davantage de diagnostics par patient. Les patients apparaissaient donc plus “à risque”, ce qui améliorait mécaniquement les résultats ajustés. Dans une analyse publiée dans Health Affairs, les auteurs estimaient que la baisse des réadmissions attribuée au programme avait été surestimée et qu’en tenant compte du changement de codage, la baisse était en réalité réduite de moitié (48%)
Autrement dit : le système avait peut-être moins réadmis. Mais il avait surtout mieux codé.
Et ce n’est pas tout. Dans une autre étude, publiée cette fois dans le JAMA, le même programme américain de réduction des réadmissions hospitalières, le HRRP, a été associé à une augmentation de la mortalité à 30 jours après sortie chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque et pneumonie. Les auteurs appelaient à la prudence sur l’interprétation causale, mais le signal était là : quand on pénalise trop brutalement un indicateur, on peut créer des incitations dangereuses.
On voulait réduire les réadmissions. On a peut-être réduit des réadmissions utiles. On voulait améliorer la qualité. On a peut-être déplacé le risque sur les patients.
C’est le problème des politiques de santé conçues comme des exercices de tableur : elles voient très bien ce qui rentre dans la cellule Excel. Elles voient beaucoup moins bien ce qui arrive au patient après la sortie.
Et l’on aurait tort de croire que ces exemples sont réservés aux États-Unis ou au Royaume-Uni, même si nos voisins britanniques nous ont offert, avec l’objectif de moins de 4 heures d’attente aux urgences, un petit chef-d’œuvre de pédagogie bureaucratique. L’avenant 1 à la convention médicale de 2024 en fournit une version très contemporaine : pour réduire les IRM du genou jugées non pertinentes, l’Assurance maladie prévoit de garantir « la non-prise en charge des IRM du genou non précédées d’une radiographie ».
Sur le papier, l’objectif est simple : moins d’IRM inutiles. Dans la vraie vie, on voit déjà se dessiner le grand classique : création d’un acte spécifique, modification CCAM, formulaire, information à tracer, DMP à consulter, compte-rendu à verser, contrôles à prévoir.
On voulait améliorer la pertinence. On risque surtout de créer une nouvelle chorégraphie administrative : plus de radios préalables, plus de cases à cocher, plus de justificatifs, et un médecin toujours libre de prescrire…à condition d’avoir anticipé ce qui sera contrôlé ensuite.
La gouvernance par le soupçon
Le plus fascinant, dans la gouvernance actuelle du système de santé, c’est cette capacité unique à empiler les responsabilités tout en diluant la responsabilité.
L’État fixe les grandes orientations.
La CNAM décline les objectifs.
Les ARS organisent territorialement.
Les Caisses contrôlent localement.
Les Agences produisent les référentiels.
Les plateformes hébergent les démarches.
Les logiciels doivent intégrer les obligations.
Les médecins doivent exécuter.
Les patients doivent patienter.
Et quand tout dysfonctionne, chacun peut expliquer très calmement que ce n’est pas lui.
Le Ministère impulse.
La CNAM applique.
La Caisse accompagne.
Le service médical évalue.
Le logiciel n’est pas prêt.
La plateforme est en maintenance.
Le décret est attendu.
La doctrine sera précisée.
Une foire aux questions sera prochainement publiée.
À ce stade, on sent apparaître une idée très importante : personne n’est responsable, mais tout le monde contrôle. C’est probablement cela, la gouvernance moderne.
Un contrôle croisé permanent où l’État surveille la CNAM, la CNAM surveille les médecins, les médecins surveillent leurs indicateurs, les patients surveillent Doctolib, et tout le monde surveille le déficit.
Sauf qu’à la fin, plus personne ne soigne vraiment le système. Mais l’organigramme, lui, reste d’une beauté presque thérapeutique.
Les cabinets de conseil, ou l’art de vendre très cher l’absence de résultat
On nous explique souvent que la solution viendra d’une meilleure organisation, d’un meilleur pilotage, d’une expertise externe, d’un regard neuf.
Traduction contemporaine : il nous faut un cabinet de conseil.
Là encore, l’idée est séduisante. Des experts arrivent, observent, modélisent, optimisent, recommandent. Ils produisent des slides. Beaucoup de slides. Avec des flèches, des matrices, des trajectoires, des gains d’efficience, des irritants, des quick wins et des transformations systémiques.
Puis ils repartent. Généralement avant que le plan de transformation ne rencontre ce petit détail opérationnel : la réalité.
La facture, elle … elle reste. Elle a cette délicatesse rare : elle ne connaît ni tension hospitalière, ni pénurie de lits, ni fermeture estivale.
Une étude publiée dans le JAMA en 2026 s’est intéressée aux hôpitaux américains à but non lucratif ayant eu recours à des cabinets de conseil. Le résultat est admirablement pédagogique.
Plus de 20 % des hôpitaux étudiés avaient embauché des consultants. Chaque hôpital concerné avait dépensé en moyenne 15,7 millions de dollars. Au total, plus de 7,8 milliards de dollars ont été versés entre 2009 et 2023.
Pour quel résultat ?
Pas d’amélioration significative des finances. Pas d’amélioration significative des opérations.
Pas d’amélioration significative de la qualité des soins. Et même un signal inquiétant sur certaines réadmissions, notamment après AVC, certes non robuste dans toutes les analyses, mais suffisamment peu enthousiasmant pour tempérer la joie du PowerPoint.
Autrement dit : beaucoup d’argent, beaucoup de méthode, beaucoup de conseil, et à l’arrivée aucune preuve d’un bénéfice réel.
On pourrait résumer ainsi : les consultants ont parfaitement accompagné les hôpitaux dans leur absence d’amélioration.
Le soin n’a pas progressé, mais la diapositive 42 était splendide. On ne peut pas tout avoir.
Ce n’est pas sans rappeler notre propre passion française pour les missions, rapports, audits, inspections, cabinets, groupes de travail et comités stratégiques. Quand le terrain demande du temps médical, des bras, de la confiance et des moyens stables, on lui répond souvent par une mission d’appui.
C’est moins salissant qu’un service d’urgences. Et cela tient mieux dans un organigramme. Le seul indicateur vraiment amélioré semble être au final le chiffre d’affaires des cabinets de conseil.
La financiarisation du soin : quand l’efficience trouve enfin son vrai patient
Il y a encore une étape après la bureaucratie gestionnaire : la financiarisation.
Là, on ne se contente plus de mesurer le soin, de le contrôler ou de le standardiser. On l’achète, on le consolide, on le revend. On transforme l’offre de soins en actif, le patient en flux, le professionnel en variable d’ajustement et le territoire en opportunité de marché.
Le private equity, alias capital-investissement, s’est massivement développé dans le secteur de la santé, notamment aux États-Unis. Ses promoteurs expliquent qu’il apporte du capital, de l’expertise managériale, des économies d’échelle, une amélioration de l’efficience. Le vocabulaire est connu. Il est souvent le même que celui des réformes administratives : modernisation, optimisation, performance, pilotage.
Sauf que les données disponibles sont beaucoup moins lyriques.
Une revue systématique publiée dans le BMJ en 2023 retrouvait une progression rapide de la propriété par private equity dans de nombreux secteurs de soins, avec une association fréquente à une hausse des coûts pour les patients ou les payeurs, et des effets mixtes à délétères sur la qualité. Les auteurs ne concluaient pas que tous les effets étaient identiques dans tous les contextes, mais ils ne retrouvaient pas de bénéfice systématique.
C’est ennuyeux. Surtout quand le récit officiel promettait l’innovation, l’efficience et, si possible, le salut par la marge opérationnelle. Surtout pour ceux qui nous expliquent que le soin ira mieux quand il sera mieux géré par ceux qui ne le pratiquent pas.
Dans les maisons de retraite américaines, les données sont encore plus préoccupantes. Une étude du NBER portant sur les nursings homes acquis par des fonds de private equity a retrouvé une augmentation de la mortalité, une baisse du temps infirmier disponible, une dégradation de certains indicateurs de bien-être des patients, et une hausse des stratégies financières typiques de ces montages.
On pourrait difficilement trouver meilleure illustration du problème : quand les incitations financières sont mal alignées avec le soin, l’efficience peut devenir une excellente nouvelle pour les comptes, et une très mauvaise pour les patients.
Le soin n’est pas une ligne d’actif. Un cabinet médical n’est pas une usine. Un patient fragile n’est pas un centre de profit. Un territoire sous-doté n’est pas une niche de marché.
Et un professionnel de santé n’est pas un coût qu’il faudrait comprimer jusqu’à ce qu’il parte.
Mais c’est probablement une vision trop ancienne. Aujourd’hui, on parlerait plutôt de transformation du modèle opérationnel. C’est plus élégant que “faire plus rentable avec moins de soignants”. Et cela passe mieux en comité stratégique.
Le taylorisme médical : si les patients étaient des voitures, ça se saurait
Le taylorisme médical repose sur une intuition brillante : puisqu’on peut standardiser une chaîne de montage automobile, on doit pouvoir standardiser une consultation de médecine générale.
Après tout, un patient multimorbide de 84 ans avec insuffisance cardiaque, diabète, troubles cognitifs débutants, solitude sociale et difficultés financières, c’est à peu près comme un moteur de Clio.
Il suffit d’avoir le bon protocole.
La médecine est donc découpée en séquences, en durées, en actes, en forfaits, en parcours, en cases, en objectifs. On découpe le réel en morceaux administrativement digestes. Puis on reproche aux médecins de ne pas faire rentrer la vie des patients dans le formulaire.
Le plus beau, c’est que ce système produit lui-même la surcharge qu’il prétend résoudre.
Pour améliorer la qualité, on ajoute de la documentation.
Pour sécuriser la prescription, on ajoute des étapes.
Pour éviter la fraude, on ajoute des contrôles.
Pour fluidifier le parcours, on ajoute des plateformes.
Pour responsabiliser, on ajoute des sanctions.
Pour simplifier, on ajoute un portail.
Puis, constatant que les médecins sont débordés, on crée un groupe de travail sur l’attractivité.
C’est magnifique. On imagine sans mal la satisfaction du comité de pilotage : le problème est intact, mais il est désormais suivi.
Le temps médical disparaît, mais proprement
Les études internationales l’ont montré depuis longtemps : une part considérable du temps médical est désormais absorbée par le dossier informatique, la documentation, les tâches de bureau et les exigences administratives.
Dans une étude de temps médical de 2016 publiée dans les Annals of Internal Medicine, les médecins observés passaient seulement 27 % de leur journée de travail en face-à-face clinique direct avec les patients, contre 49,2 % sur le dossier électronique et le travail de bureau. Pour chaque heure passée avec un patient, près de deux heures supplémentaires étaient consacrées au dossier et aux tâches administratives pendant la journée, auxquelles s’ajoutaient encore une à deux heures le soir.
Une étude plus récente de 2025, publiée elle aussi dans les Annals of Internal Medicine, confirme que la médecine générale ne déborde plus seulement un peu : elle déborde structurellement. En analysant les données de 406 médecins de soins primaires, les auteurs estimaient qu’un médecin à temps plein consacrait en médiane 1,7 heure par patient et par an. Rapporté à l’ensemble de sa patientèle, cela représentait 2 844 heures par an, soit près de 62 heures par semaine.
C’est précisément ce que nous avions appelé à la FMF le temps médical invisible : ce travail hors champ, résultats, messages, coordination, dossiers, décisions, responsabilités, que le système exige, consomme, mais continue trop souvent de ne pas reconnaître.
Autrement dit, le problème n’est pas que les médecins généralistes ne travaillent pas assez. C’est plutôt qu’on a réussi à rendre invisible une partie massive de leur travail.
Mais en France, nous avons décidé d’aller plus loin. Nous avons inventé une forme particulièrement raffinée de rareté médicale : le médecin existe encore, mais son temps est progressivement capturé par le système qui se plaint de son indisponibilité. La performance est assez remarquable : faire disparaître le temps médical, puis s’étonner qu’il manque.
On manque de médecins ? Demandons-leur de coder davantage.
On manque de rendez-vous ? Ajoutons des obligations déclaratives.
On manque de temps clinique ? Multiplions les campagnes de contrôle.
On manque d’attractivité pour l’installation ? Expliquons aux jeunes médecins qu’ils auront la liberté d’exercice offerte par la loi Garot, dans le respect strict des objectifs nationaux, des indicateurs conventionnels, des prescriptions surveillées, des arrêts analysés, des plateformes obligatoires, des zonages, des protocoles, des assistants, des CPTS, des SAS, des SNP, des MSP, des DAC, et du médecin traitant pivot à condition qu’il pivote dans le bon sens.
On sent immédiatement le choc d’attractivité.
Quand la politique de santé devient une politique de défiance
Le plus grave n’est pas seulement l’absurdité administrative. Le plus grave, c’est le changement de regard. Dans la gouvernance actuelle, le médecin n’est plus d’abord considéré comme un professionnel responsable, formé, engagé, connaissant ses patients et son territoire. Il devient un risque : Risque de prescrire trop. Risque d’arrêter trop. Risque de transporter trop. Risque d’adresser trop. Risque de coter trop. Risque de ne pas alimenter assez. Risque de ne pas cocher correctement.
Le système ne se demande plus : “De quoi les professionnels ont-ils besoin pour mieux soigner ?”
Il demande : “Comment vérifier qu’ils ne dérapent pas ?”
Et c’est ainsi que la confiance, qui devrait être l’infrastructure invisible du soin, est remplacée par le contrôle. Le résultat est connu : une médecine défensive, une perte de temps, une démotivation profonde, une fuite des professionnels, une dégradation de l’accès aux soins.
Mais au moins, le tableau de bord est complet.
Les mauvaises décisions, toujours présentées comme des évidences
Il faut regarder les choses en face. Depuis des années, les décisions de santé s’empilent avec une cohérence remarquable : elles aggravent presque toujours ce qu’elles prétendent résoudre.
On veut renforcer le médecin traitant, mais on organise son contournement.
On veut améliorer l’accès aux soins, mais on surcharge ceux qui assurent déjà l’accès.
On veut lutter contre les déserts médicaux, mais on décourage l’installation libérale.
On veut améliorer la qualité, mais on retire du temps clinique.
On veut maîtriser les dépenses, mais on pilote par le contrôle a posteriori plutôt que par l’organisation intelligente des parcours.
On veut responsabiliser les acteurs, mais les décisions sont prises loin du terrain.
On veut simplifier, mais chaque simplification arrive avec son portail, son tutoriel, son identifiant, son délai, son support technique et sa doctrine d’emploi.
Et lorsque le système continue de se dégrader, la conclusion officielle tombe, imperturbable : il faut aller plus loin. Plus de contrôle. Plus de régulation. Plus de coercition. Plus d’indicateurs. Plus de sanctions.
C’est une merveille d’ingénierie circulaire : l’échec du contrôle devient la preuve qu’il faut renforcer le contrôle.
Le gouffre, mais avec indicateurs consolidés
La Cour des comptes elle-même décrit un système sans marges. Le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse a doublé en deux ans pour atteindre 21,6 milliards d’euros en 2025. La branche maladie affiche à elle seule un déficit de 15,9 milliards d’euros. Au-delà de 2026, les déficits sociaux resteraient supérieurs à 20 milliards d’euros par an selon la trajectoire annexée à la LFSS 2026, et la dette portée par l’ACOSS pourrait atteindre près de 150 milliards d’euros en 2029.
L’ONDAM est tenu ici ou là au prix de régulations infra-annuelles, de gels, de reports, de coups de rabot, sans réforme structurelle réelle de l’organisation des soins. La Cour appelle à une trajectoire plus exigeante, à davantage de transparence, à une meilleure planification.
Mais plutôt que de se demander pourquoi la gouvernance échoue, on demande aux professionnels de terrain de fournir davantage de preuves de leur bonne conduite.
Ce n’est pas une politique de santé. C’est une politique d’audit permanent.
Et l’audit, comme l’avait montré Marilyn Strathern, finit par avoir sa propre vie. Il ne se contente plus de mesurer l’activité. Il transforme l’activité. Il la déforme. Il la remplace.
À force de mesurer la qualité, on finit par produire de la conformité.
À force de contrôler la pertinence, on finit par fabriquer de la peur.
À force de piloter la médecine par indicateurs, on finit par perdre les médecins.
Le système est au bord du gouffre, mais il y arrivera sans doute avec un excellent reporting. Et avec … soyons justes, une note méthodologique robuste pour expliquer la chute.
Remettre le soin au centre, ce n’est pas un slogan
La FMF ne refuse pas l’évaluation.
La FMF ne refuse pas la qualité.
La FMF ne refuse pas la responsabilité.
La FMF ne refuse pas la maîtrise des dépenses.
Mais nous refusons cette gouvernance par le soupçon, qui confond contrôle et qualité, indicateur et soin, conformité et pertinence, pilotage et empilement bureaucratique.
Nous refusons un système dans lequel ceux qui soignent passent leur temps à prouver qu’ils soignent, pendant que ceux qui pilotent échouent sans jamais rendre de comptes sur les conséquences de leurs décisions.
Nous refusons que la médecine générale devienne la variable d’ajustement d’un État incapable de choisir, et d’une CNAM qui transforme chaque difficulté sanitaire en campagne de contrôle.
Nous refusons que le système de santé soit confié à une logique où l’on peut dépenser des milliards en conseil sans amélioration démontrée, multiplier les indicateurs sans améliorer le soin, pénaliser les professionnels sans interroger les effets pervers, et financiariser des structures de soins en espérant naïvement que l’intérêt du patient sortira miraculeusement renforcé de la recherche de rendement.
Il faut changer de logique. Je sais c’est audacieux, presque subversif : faire confiance à ceux qui voient les patients.
Moins de contrôle inutile. Plus de confiance.
Moins d’indicateurs hors-sol. Plus de temps médical.
Moins de pilotage vertical. Plus de décisions prises avec ceux qui connaissent les patients.
Moins de suspicion. Plus de responsabilité partagée.
La qualité ne naît pas dans un tableau Excel. Elle naît dans une consultation, dans une relation, dans une décision clinique adaptée, dans une équipe qui peut travailler correctement, dans un système qui fait confiance à ses professionnels au lieu de les traiter comme des anomalies statistiques en attente de contrôle.
Le jour où nos gouvernants comprendront cela, nous aurons peut-être enfin une vraie politique de santé.
En attendant, le système coule. Les soignants écopent. Les patients nagent. Les pilotes commentent le niveau de l’eau. Mais rassurons-nous : il coule dans les objectifs, avec des indicateurs consolidés, une doctrine d’emploi, et un comité de suivi.
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