×
 

Actualités

Secteur 1 ET Secteur 2 OPTAM ou OPTAM-CO : les dindons de la farce

Publié le 28 novembre 2019, par Ghislain Haicault de la Regontais

De bonnes raisons pour les adhérents de la FMF et les médecins signataires de saisir la justice.

L’OPTAM ou Option Pratique TArifaire Maîtrisée a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins et de lutter contre les dépassements d’honoraires excessifs des médecins conventionnés à honoraires libres. Elle fait suite à l’option CAS mise en place par l’avenant 8 de la Convention 2011.

Il est maintenant clair comme de l’eau de roche que les dépassements excessifs ne sont qu’une fake-news inventée pour contraindre les honoraires de tous les médecins. De même, la difficulté d’accès aux soins n’est que le résultat d’une politique désastreuse à l’échelle humaine depuis la fermeture du secteur à honoraires libres pour les généralistes et les internes de spécialité.

Chaque jour, les responsables de l’assurance-maladie se réjouissent d’avoir inventé le concept de modération tarifaire qui ne fait que niveler par le bas les honoraires de tous les médecins pour le seul profit des assurances complémentaires et de leurs contrats « solidaires et responsables ».

Pendant qu’ils jubilent, les déserts médicaux s’étendent et une médecine à deux vitesses prend place, encadrée par l’OPTAM et la manipulation qu’elle sous-entend, qu’il est désormais possible de prouver.

Il suffit à tout médecin signataire d’enregistrer sur son espace pro les informations données par l’assurance maladie sur ses pratiques tarifaires. Sauf qu’il n’y a aucun historique à part celui donné par l’assurance maladie. Il fallait donc enregistrer les informations trimestre après trimestre, année après année depuis la création du CAS puis de l’OPTAM. La confrontation de ces données aux textes du contrat OPTAM et de la convention médicale de 2016 confirme l’escroquerie intellectuelle et financière ainsi réalisée.

Explications :

Dans une lettre du 25 juillet 2019, l’assurance-maladie déclare avoir le plaisir de m’annoncer le versement de x euros au titre de l’OPTAM pour l’année 2018 et affirme que :

« toutes les données relevant de votre pratique tarifaire sont disponibles sur votre espace Pro. Vous pouvez suivre son évolution trimestre par trimestre : le taux moyen de vos dépassements d’honoraires, la part des actes réalisés aux tarifs opposables, le montant de vos honoraires sans dépassement ( honoraires remboursables, le montant de vos dépassements d’honoraires. Les données sont consolidées à l’issue de chaque année civile ».

Ce texte est repris de l’article 44 de la convention médicale.

Article 44. Modalités de suivi des engagements

A compter de la date d’adhésion à l’option, l’assurance maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté, part de l’activité réalisée au tarif opposable, montant des honoraires sans dépassement et montant des dépassements d’honoraires. Le médecin est informé de la mise à disposition de ces données sur Espace Pro.

Si, à l’issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l’un ou l’autre des engagements souscrits dans le cadre de l’option, elle lui adresse un courrier d’avertissement signalant d’une part, les anomalies constatées et d’autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l’issue d’une année civile, une procédure de résiliation de l’adhésion est susceptible d’être mise en œuvre dans les conditions définies à l’article 45.

A l’issue de chaque année civile, quelle que soit la date d’adhésion à l’option dans l’année, l’assurance maladie procède à la vérification du respect des engagements dans l’option. Cette vérification intervient lorsque les données consolidées de l’année N sont disponibles (activité en date de soins réalisée sur l’année N et liquidés à la date du 31 mars de l’année N+1).

L’article 44 démontre donc que l’assurance-maladie a toutes les données consolidées de nos pratiques tarifaires dans les 6 mois qui suivent l’année civile N-1 donc a fortiori tous les 3 mois. Or les PDF d’espace pro ont en moyenne, pour les années 2016-2017 (début du contrat OPTAM) -2018, un retard d’information de 9 mois pour les données consolidées et de 6 mois pour les données provisoires. En 2019, plus de 9 mois de retard pour les données consolidées et plus de 7 mois pour le provisoire, passant même à la trappe plusieurs trimestres comme si ce n’était qu’un détail sans intérêt. Notez que le calcul de l’avantage au titre de l’OPTAM tient compte de tous les trimestres.

En 2016, comme je n’avais pas respecté en 2015 le seuil demandé pendant l’année puis mes engagements de modération tarifaire de l’année 2016 au cours de deux trimestres consécutifs, l’assurance-maladie a mis en route une procédure d’exclusion.

L’assurance maladie a toujours eu à coeur de préciser au médecin signataire les fâcheuses conséquences d’un dépassement du seuil : d’une part en supprimant l’avantage dû au titre de l’option pour le CAS ou en le minorant pour l’OPTAM et d’autre part en l’excluant de l’option avec pour conséquence la perte des forfaits et autres avantages conventionnels pour lui et ses patients.

De plus comme l’écrit le contrat :

« La caisse peut également engager à l’encontre des médecins qui n’ont pas respecté de manière manifeste les termes de leur contrat, une récupération des sommes versées dans le cadre de l’option au titre de la dernière année. »

La récupération des sommes données comme des indus est une pratique qui a la faveur de l’assurance-maladie. Leur récupération pour prescription ou arrêt de travail non réglementaire se fait toujours au détriment du médecin mais jamais au détriment de l’assuré ou de l’employeur pour les arrêts de travail, comme le précise la Cour de cassation. Il se fait même alors que la justice n’a pas encore statué sur le délit reproché par l’assurance-maladie. Des méthodes bien curieuses.

Dans ces conditions, il est plus qu’étrange que l’assurance-maladie n’ait pas cherché à partager l’information si ce n’est pour induire les signataires en erreur voire même les empêcher d’adapter leurs pratiques tarifaires. Elle l’a donc fait dans l’unique but de leur nuire. Une attitude parfaitement condamnable. Si en 2018, le seuil final d’un médecin est de 92%, cela signifie qu’il n’a pu profiter de cette marge pour payer ses charges. Quelle entreprise libérale peut se priver d’une marge de 8% !

Et pour compléter ces faits, l’assurance-maladie aggrave sa position en ne respectant pas l’article 3 de la convention médicale. Elle oublie encore d’informer les médecins des modifications tarifaires et du nouveau calcul du seuil comme cela est précisé dans la convention. Elle les prive à nouveau d’un meilleur calcul de leur seuil et de leurs dépassements d’honoraires.

Article 3 Avenant à l’option en cas de hausse des tarifs de remboursement des actes pendant la durée de l’option.

Pendant la durée de l’option, les hausses des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant à l’option soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement et la part d’activité réalisée à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement…

Or l’article 3 stipule que cet avenant est très utile au médecin signataire puisqu’il déclare

« Afin que l’augmentation des tarifs de remboursement bénéficie à la fois aux patients en améliorant la prise en charge des soins et aux médecins qui tout en réduisant leur taux de dépassement doivent pouvoir conserver une certaine latitude dans la fixation de leurs tarifs, un avenant à l’option est soumis aux médecins adhérant dans lequel figure les taux de dépassement et d’activité à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement. »

Ce partage de gain à hauteur égale entre le patient et le médecin est surprenant dès lors que le médecin n’est pas informé du changement de calcul. Il est légitime de s’interroger sur la volonté réelle de vouloir faire partager ce gain aux patients :

« Ces nouveaux taux d’engagement sont fixés de manière à ce que le gain lié aux revalorisations des tarifs de remboursement soit partagé à part égale entre les patients et les médecins adhérant à l’option. » 

En réalité, l’article 3 n’est qu’un piège. L’assurance-maladie, organisme privé gérant des fonds public, serait-elle devenue un organisme dont le seul objectif serait de nuire aux médecins et aux assurés sociaux qu’elle déclare défendre ? Les conventions médicales de 2011 et 2016 ne seraient donc que des pièges pour les médecins et les assurés sociaux afin de satisfaire les appétits de ceux qui prônent à tout prix l’État providence.

À ce pouvoir de nuisance visant les médecins et les assurés sociaux, il faut ajouter, la comptabilisation du DE ou Dépassement pour Exigence de temps et de lieu comme un dépassement d’honoraires et non comme des honoraires dit opposables par la caisse d’assurance-maladie.

Elle écrit en réponse à une précédente saisine de la CRA :

« Le dépassement d’honoraires pour exigence du malade (DE) est un dépassement d’honoraires que peuvent appliquer tous les médecins du secteur 1 et du secteur 2. Le dépassement d’honoraires pour exigence du malade (DE) ne peut être considéré comme un acte réalisé au tarif opposable dans la mesure ou celui-ci est explicitement caractérisé comme un dépassement d’honoraire par la convention médicale précédemment citée. De plus, le dépassement d’honoraires pour exigence du malade (DE) permet au praticien de facturer un montant supérieur au tarif opposable. C’est alors sans ambiguïté que celui-ci est considéré comme un dépassement et ne saurait être comptabilisé dans l’assiette des honoraires réalisés sans dépassement. »

Or, cette affirmation n’est absolument pas explicitée dans les deux dernières conventions médicales ; GS + DE est bien un acte au tarif opposable. Il est donc à comptabiliser dans l’assiette des honoraires opposables et non dans celle avec dépassement.

Les médecins secteur 1 et secteur 2 OPTAM/OPTAM-CO n’ont donc pas reçu la gratification exacte attendue pour leur participation à l’OPTAM dans la mesure où ils ont coté des actes réalisés au tarif opposable accompagnés d’un DE.

Médecins signataires, il est grand temps de mettre un coup d’arrêt à ce contrat que l’assurance maladie ne respecte pas. Ses conséquences à terme menacent notre exercice professionnel.

La désinformation volontaire et l’interprétation fallacieuse du DE soulèvent en effet plusieurs questions d’ordre politique et conventionnel :

Pour quelles raisons, l’assurance-maladie interprète-t-elle à sa façon une mesure de régulation attendue et admise par ses responsables depuis la première convention médicale signée en 1971 ? Pourquoi prive-t-elle du DE les médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM-CO en en faisant un dépassement d’honoraires au même titre que celui demandé dans le cadre d’une autorisation conventionnelle à dépasser les tarifs opposables ? Rappelons que le DE a pour objectif de protéger les médecins de toute demande abusive dont le remboursement a pour conséquence d’aggraver les dépenses de santé. Des dépenses qui se font toujours au détriment de la collectivité. En dévoyant le DE, l’assurance-maladie chercherait-elle par le biais de l’OPTAM à créer une médecine à deux vitesses tout en éliminant le secteur à honoraires libres qui reste le symbole de la méritocratie hospitalière et républicaine ? Si son objectif est réellement de créer une médecine entièrement gratuite et déresponsabilisante pour les bénéficiaires de l’État providence et une médecine entièrement payante au-delà du socle de remboursement pour les actifs, ceux qui dérogeront à la règle première en consultant des médecins généralistes ou spécialistes libéraux à honoraires libres, faute de temps à perdre à l’hôpital, alors l’assurance maladie par cette action ne peut plus se prévaloir des principes d’universalité et d’égalité qu’elle est censée incarner.

D’un point de vue factuel, sa volonté de vouloir déresponsabiliser les assurés sociaux depuis 2011 se retrouve dans la crise des urgences et celle plus profonde de l’hôpital public. On ne consulte plus aux urgences parce que c’est urgent ou grave mais parce que c’est gratuit pour tous les bénéficiaires de l’État providence au nom d’un droit à être soigné à toute heure du jour et de la nuit, même si la plainte date de plusieurs jours. Et peu importe son coût. Il peut dépasser parfois le quart d’un salaire d’un personnel hospitalier pour une prise en charge dont la conclusion est « « tous les examens sont normaux ». De même, on n’annule pas le rendez-vous hospitalier pris puisqu’il est gratuit, désorganisant par là-même les soins tout en en privant les patients, actifs ou non, qui en ont le plus besoin. Il faut aussi ajouter à cette irresponsabilité attendue des assurés bénéficiaires de la gratuité totale des soins, la création par l’ex-ministre de la santé du décret du 18 novembre 2014, pleinement effectif au 1er janvier 2017. Ce décret risque d’une part d’entraîner plus de dépendance à moyen et long terme par le retard aux soins qu’il crée immanquablement puisqu’il prive les malades du remboursement des dépassements d’honoraires demandés par les médecins spécialistes non signataires de l’OPTAM et d’autre part de détourner vers l’hôpital qui est à bout de souffle une demande de soins que le privé assumait parfaitement. Ce décret est ni plus ni moins le corollaire des projets punitifs et déresponsabilisants de l’assurance maladie. Serait-ce sa nouvelle vocation ? Dans quel intérêt, si ce n’est d’aggraver la désertification médicale.

Sur un plan purement technique et conventionnel, le dévoiement du DE pose un problème d’égalité conventionnelle entre les médecins secteur 1 OPTAM et les médecins secteur 2 OPTAM. En effet, si les GS + DE des médecins secteur 1 OPTAM sont à comptabiliser désormais en honoraires opposables, les GS + DE des secteur 2 OPTAM devraient l’être également. Reste à savoir si les médecins secteur 2 OPTAM doivent s’en tenir à la seule cotation GS + DE qui favorise les assurances complémentaires puisqu’elles ne remboursent plus le DE ou peuvent-ils utiliser la cotation GS + HL(honoraires libres) + DE, moins favorable à ces dernières puisque les dépassements à hauteur de 200% voire 400% sont remboursés par les assurances complémentaires si le médecin est signataire de l’OPTAM. En effet, depuis l’ouverture du secteur 2, les médecins conventionnés à honoraires libres ont le droit de coter GS + HL, ces HL compensant l’absence de prise en charge des charges sociales et de retraite par l’assurance maladie dont bénéficient les médecins secteur 1 au tarif opposable. Ils devraient donc pouvoir écrire GS + HL + DE devant une exigence particulière du patient et seules les parties HL ou GS + HL devraient rentrer dans l’assiette des dépassements d’honoraires dans le cadre de l’OPTAM. Il serait plus égalitaire de n’inclure que la partie HL. En effet, le fait que le patient ait une exigence particulière sanctionnée par un DE ne doit pas servir à ce que l’assurance complémentaire à laquelle il cotise en plus sur ses fonds personnels échappe au remboursement de l’acte normalement demandé par le médecin à honoraires libres. Le médecin secteur 2 OPTAM devrait donc pouvoir coter GS + HL + DE pour que son DE ait le même pouvoir de sanction devant une demande abusive, demande qui pénalise à hauteur du coût d’une GS l’assurance maladie telle que l’envisage les accords conventionnels depuis la première convention médicale de 1971.

Malheureusement aucun texte de la convention médicale ne l’explicite vraiment. L’assurance maladie peut donc interpréter comme elle le veut ce qu’elle considère au tarif opposable ou en dépassement d’honoraires. Une telle duplicité est exemplaire. De par ses méthodes spoliatrices et mensongères, l’assurance maladie et ses nouveaux décideurs mélangent les genres pour un objectif surprenant : l’enrichissement des assurances complémentaires.

L’assurance maladie serait-elle complice de cet enrichissement qui limite le pouvoir d’achat de tous les Français, des actifs en particulier ? Un pouvoir d’achat d’autant plus diminué que chaque assuré social qui possède une assurance complémentaire paye une cotisation désormais non déductible pour la couverture maladie universelle des bénéficiaires de l’État providence. Etre actif en France justifie-t-il désormais d’avoir à subir une double peine financière ?
Si le fait d’aider par cette cotisation les personnes en situation de précarité est tout à fait louable et acceptable dans le principe, son transfert aux seuls bénéficiaires de contrats d’assurances complémentaires donc en majorité salariés même si leur salaire ne dépasse pas un smic, tout comme la réduction de la base des soins remboursables par l’assurance-maladie à 23 au lieu de 25 euros et la limitation drastique des remboursements des honoraires libres des médecins non signataires de l’OPTAM le sont beaucoup moins. Ainsi, l’assurance maladie organise une médecine de caisse, comptable, à deux vitesses, stigmatisant les médecins entre eux malgré l’interdiction formelle écrite dans les 3 premières lignes de la convention médicale de 1971. De plus, et grâce au décret du 18 novembre 2014, elle instaure pour la première fois une discrimination entre les assurés en diminuant leur base de remboursement pour le seul profit des assurances complémentaires. Ce qui remet aussi en question la liberté de choix du médecin inscrite dans le marbre.

Pourtant cet argent donné aux assurances complémentaires ne lui profite même pas. Sauf à considérer que l’accès aux soins des spécialistes à honoraires libres, dès lors que leurs dépassements sont totalement remboursés, augmente la consommation de soins et aggrave les dépenses d’assurance maladie. La Cour des Comptes s’est faite la championne de cette pensée inique. Voulait-elle par là exacerber les tensions entre la France d’en bas et celle d’en haut ? Une pensée inique que le Conseil d’État a validée sur des arguments plus que spécieux lorsque la FMF l’a saisi. Preuve s’il en est que désormais les fake-news de l’assurance maladie font office de modèle social.
Il serait vain en effet de croire que l’OPTAM inventée par l’assurance maladie et acceptée par les syndicats, à l’exception de la FMF qui depuis l’avenant 8 l’a toujours refusée, a pour seuls objectifs de limiter les dépassements d’honoraires excessifs et d’améliorer l’accès aux soins. Il est clair que la pensée de ses dirigeants n’a d’autre finalité que de niveler par le bas les honoraires des médecins et de limiter l’accès aux soins des assurés, même les plus fragiles, dès lors qu’ils en ont les moyens financiers. Elle s’en défendra très certainement. Cette politique instaurée par l’ex-Président et sa Ministre de la santé a-t-elle pour autre finalité de vendre la médecine libérale organisés demain en CPTS aux assureurs privés, tout en se gardant bien de préserver un accès pour tous à l’hôpital pour justifier les cotisations salariales et patronales excessives demandées aux actifs et aux entreprises ? Une manière de justifier son universalité, même si elle fragilise notre économie. Satisfaire l’appétit sans fin de ceux qui prônent l’État providence ne se fera pas sans conséquence. La crise hospitalière en témoigne. Si on ajoute à cette situation de tension et de fracture sociale la sélection des malades par les assurances complémentaires, déjà enclenchée par l’OPTAM et le décret du 14 novembre 2018 qui entraine un retard aux soins indéniables, la crise hospitalière risque de s’aggraver et toucher à terme ce qui compte le plus aux yeux des Français, à savoir leur santé et leur capacité à se soigner.

Les politiques se laveront-ils les mains face à ce risque de fracture sociale et de médecine à deux vitesses avec une sélection qu’un système privé ne manquera pas d’instaurer ?

Sans une réforme de l’accès aux soins au niveau de l’hôpital et des urgences, la compétitivité des entreprises restera toujours plombées par l’augmentation inéluctable des cotisations. La régulation des urgences est une première réponse. Elle ne suffira pas sans une reforme de cette gratuité sans limite et sans contrôle, surtout si elle se fait sans les médecins libéraux attachés à une médecine basée sur une convention médicale gagnante-gagnante et non seulement comptable ou de caisse.

Dr Haicault de la Regontais, médecin secteur 2 OPTAM.

Autres actualités

La FMF construit l'avenir
de la médecine libérale

Top