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Le Tiers-payant à l’Ile de la Réunion

Publié le 17 octobre 2013, par (PN)

A la Réunion, c’est encore hier !

Ce qui suit ne découle pas de hautes pensées philosophiques ou syndicales, mais de la réalité de terrain découlant de plus de 10 ans d’expérience du tiers payant généralisé à la Réunion.
Celui-ci a été introduit (« imposé ») il y a près de 10 ans, et pour beaucoup de médecins, cela a ressemblé bien plus à un enfer qu’à un paradis. Ceux qui l’appliquent à ce jour sans problèmes (mais en fonction des mutuelles) sont ceux exerçant dans de grosses structures (hôpital, clinique, gros cabinet de ville), c’est-à-dire ceux disposant de personnels dédiés aux tâches purement comptables. Pour les autres, c’est toujours la galère avec de très nombreux impayés et une charge administrative démesurée quoiqu’en dise les promoteurs locaux... Sans compter que si le médecin a une secrétaire, il faut la former pendant plusieurs jours avant sa prise de fonction mais en la rémunérant quand même, une secrétaire remplaçante avec inévitablement des erreurs de télétransmission et avec pour conséquence de nombreux indus, bien souvent irrécupérables tant le système est complexe. Ceci est du vécu et ne découle pas de hautes pensées philosophiques ou stratégiques, mais ne fait que relater la vraie vie de notre quotidien de praticien. D’ailleurs, pourquoi la caisse et les mutuelles n’assureraient elles pas eux-mêmes la formation de nos secrétaires pour améliorer leurs efficiences et pourquoi est-ce à nous d’en supporter toutes les contraintes ? Car qui finalement, qui à bénéficie le plus de ce transfert de tache ? Au médecin ou la caisse ? Si c’est cela « être au coeur du système », alors non et encore non !

La seule traçabilité qui importe est celle de nos relevés bancaires ; avec ces systèmes de flux par lots, impossible de savoir, de quoi et pourquoi, le médecin est remboursé…à moins d’y passer de longues heures le soir et le WE, sans compter que parfois y sont mélangés les remboursements de soins personnels !
Pour les patients bénéficiant de l’ALD ou en CMU, tout était parfait….jusqu’à la mise en place du médecin traitant ! Le « guichet » unique et seul payeur pour ces patients que constitue la caisse primaire d’assurance maladie est devenue très faillible en raison nombreux patients et médecins pensant être dans un parcours de soins alors qu’ils n’y étaient pas ou plus. Pour les accidentés du travail, connaissant les difficultés pour se les faire rembourser, bon nombre des prestations sont télétransmises… aux mutuelles (quand celles-ci sont fiables) ! Il serait intéressant en effet de connaitre à la Réunion, le pourcentage entre le nombre d’actes réellement transmis en tant que accident du travail par le médecin généraliste réunionnais, et le nombre d’accidentés du travail consultés : on aurait quelques surprises … Attention aux chiffres non transparents et trompeurs !
Les médecins réunionnais ont essuyé les plâtres et donc perdu beaucoup d’argent, de temps et d’énergie ; mais il ne faut surtout pas croire que « les plâtriers réunionnais » ne permettront pas d’éviter « les plâtriers métropolitains » : les mêmes maux entraineront les mêmes conséquences et les mêmes non- réponses administratives.
L’accès aux plus démunis n’a jamais été un problème à la Réunion puisque ceux-ci avaient tous droit auparavant aux « feuilles roses » : une petite signature du patient au bas ce ces feuilles, et c’était bon ; parfois même si bon que face aux abus, ce système a été remplacé par… l’avance des frais via la carte vitale : un simple passage dans le lecteur, sans signature, et c’est encore « plus bon » !
On est donc passé d’un système pervers et transparent, à un système pervers mais opaque !!
Les médecins généralistes réunionnais n’ont jamais été véritablement volontaires pour adopter ce système du tiers payant généralisé ; ils ont été mis devant le fait accompli : comment en effet refuser de faire la dispense de frais intégral quand les medias communiquent sur le tout gratuit et quand le voisin le fait !

La caisse, les mutuelles, et le patient disent et continuent à dire que c’est de la faute du médecin si son acte n’est pas remboursé, et que c’est à lui de se débrouiller, comme toujours ... seul, terriblement seul, face aux caisses ou aux mutuelles avec le plus souvent de grosses difficultés pour avoir un correspondant dédié au téléphone. Un véritable parcours du combattant commence alors afin de tenter de récupérer les indus. Mais on se dit alors, qu’on « passera » alors un peu plus la carte dans le lecteur et qu’en fin de compte, les « sur-dus » compenseront les in-dus ! Par ailleurs, le médecin ou sa secrétaire ont dû apprendre un nouveau métier, celui de gérer les conflits avec les patients qui systématiquement disent et continueront à dire : « mais je ne comprends pas, ma mutuelle m’a dit que ça « marchait » avec vous, débrouillez-vous avec elle …
Les concentrateurs des flux de télétransmissions « se partagent le marché » : voilà, le mot est lancé ! y aurait-il un marché derrière tout cela ? Comme pour les éditeurs de logiciels et les promoteurs de DPC ? Avec donc, des gagnants … et des perdants ?
Le constat idyllique présenté par certains est bien loin du ressenti de bon nombre de pratiquants ; il ne s’agit pourtant pas là d’un problème de religion, mais d’un pragmatisme de terrain face à un dogme idéologique et populiste qui fait croire que le tout gratuit permet une égalité et une équité des soins. Rien ne le prouve et il n’y guère que les concepteurs et promoteurs du système ainsi que tous ceux qui ont intérêt à ce que ce système soit déployé, qui en sont convaincus.

Ça fait plus de 10 ans que nous réclamons un guichet unique … sans résultat. Pourtant les nombreuses réunions d’informations de la caisse il y a bien des années nous affirmaient qu’à partir du moment où une FSE était faite, le paiement de l’acte était garanti : Que nenni ! Il ne faut pas rêver, ce qui a été refusé ici à la Réunion, le sera d’autant plus en métropole où il n’y a pas une dizaine de mutuelles à gérer comme ici mais plus d’une centaine, sans compter les régimes généraux et spéciaux différents. La priorité des caisses est de délocaliser les tâches et non de les reprendre à leurs charges.

Non seulement le tiers payant n’est pas anti-libéral, mais c’est le système le plus libéral qui puisse car c’est la porte ouverte aux actes légalement inflationnistes et comme au Canada actuellement, il fera exploser notre système de soins solidaires et équitables. C’est la porte ouverte aux assureurs privés qui n’auront plus qu’à dispatcher ce système parfaitement huilé et rodé quand la Caisse n’aura plus le monopole en 2017.
On a fait le même chemin avec l’Evaluation des Pratiques Professionnelles, le DPC et le paiement à la performance. Le prétexte est toujours « la qualité des soins », mais au bout du compte, c’est « la non qualité des soins » qui en découle. Ces usines à gaz ont été construites et validées par le système public et deviennent ensuite progressivement sous le contrôle des assureurs privés et autres lobbyings industriels.
C’est pour cela qu’il faut dire NON à tout système où le médecin et le patient, ne peuvent dire NON, que ce soit face aux autorités administratives purement comptables, ou face aux assureurs ou industriel. La FMF « rénovée » semble le seul syndicat représentatif à l’avoir compris. Pour paraphraser un grand homme politique à propos « du monopole du coeur », les syndicats les plus « sociaux » n’ont pas le « monopole de la vertu » et ne sont pas synonymes de qualité et d’égalité des soins pour tous.
Plus on laisse notre profession aux administratifs et éditeurs de logiciels, plus on fait mourir le coeur de notre métier. Une fois mis en place un tel système où plus personne (ni le médecin, ni le patient) ne connait plus la valeur des actes, c’est la décrédibilisation de ces actes et le respect de notre profession qui est mis en péril ; impossible ensuite de revenir en arrière : on ne revient pas sur des « acquis sociaux » ! Voilà le vrai pragmatisme qui va sauver notre métier, susciter des vocations et redonner un peu de motivation aux médecins en les sortants du burnout actuel : savoir et se donner les moyens de se faire respecter.
Le tout gratuit dans un système où c’est le médecin de base qui décide, refuse, dit oui, dit non : pourquoi pas ? À condition qu’il existe un guichet unique pour cela. Avec ce système à la Française qu’on va nous imposer, c’est le médecin qui va faire le travail des caisses et déresponsabiliser encore un peu plus les patients. Que tout soit remboursé pour tout le monde, pourquoi pas ? Que ce soit au médecin d’en assumer les conséquences organisationnelles : NON ! Quant aux éventuelles sur- prescription, sur-abondance des actes, etc.., ce sera à l’Etat d’en assumer alors les conséquences …

La Carte Vitale est passée du statut de carte d’assuré social à celui de carte bancaire pour le patient… mais pas pour le médecin !

En conclusion et pour résumer :
pour pratiquer depuis plus de dix ans le tiers payant intégral généralisé avec avance de frais total, mon opinion (qui n’engage que l’auteur ce ces propos) est qu’il s’agit d’une méthode perverse permettant aux médecins de gagner beaucoup plus, aux patients de consommer beaucoup plus, le tout sous couvert d’une idéologie qui se veut sociale mais qui va aggraver l’égalité et l’étiqueté des soins, et qui va favoriser encore plus la médecine à deux vitesses.

C’est par ailleurs, au même titre que le paiement à la performance, l’antithèse de la démarche qualité, du moins tel que ce tiers payant intégral nous est proposé actuellement.

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