DÉCISION DIFFICILE ? En principe, les médecins secteur 2 et les secteurs 1 autorisés à demander à bénéficier du Contrat d'Accès aux Soins (qui a remplacé l'option de coordination de la convention 2011) mis en place par l'Avenant 8 signé par la CSMF, le SML et MG-France, ont jusqu'au 30 juin 2013 pour le faire. En principe, car il est probable que les 30% nécessaires n'étant pas atteints, il faille revoir le dispositif (ce qui est prévu). Pour bien comprendre les enjeux, le plus simple est de relire les textes conventionnels concernant ce CAS et de réfléchir aux avantages et inconvénients d'une signature en vous aidant éventuellement de nos commentaires proposés dans le texte du document. Vous pouvez aussi consulter un document explicatif rédigé par la cellule juridique de la FMF. En tout cas, ceux qui ont vraiment intérêt à la signature de ce contrat sont les médecins secteur 1 répondant aux critères. Eux ne sont pas démarchés par Madame Lacaisse. Consultez une information de l'URML Basse-Normandie sur cette possibilité et envoyez le formulaire d'adhésion. Les autres, faites vos comptes et n'oubliez pas : les délégués de Madame Lacaisse qui viennent vous voir sont des camelots, intéressés au rendement, prêts à tout pour vous faire signer comme n'importe quel commercial !

JOURNALISTES ABUSES ? Quelques jours avant le sondage FHF, Clothilde Cadu avait réussi un modèle de désinformation dans Marianne du 11 mai 2013 en rédigeant un article au titre évocateur et parfaitement faux : "La médecine libérale abandonne les urgences aux hôpitaux". Dominique Dupagne lui offrait son mur du çon, donne les explications sur son site Atoute et alimente l'intéressant débat sur le site. Stop au n'importe quoi : les urgences sont débordées parce qu'elles le veulent bien et non pas parce que les libéraux ne font pas leur travail ! En fait, cette situation est largement évoquée par de nombreux journalistes, en général pas plus inspirés que celle de Marianne, suite à un nième sondage payé par la FHP, réalisé par TNS Sofres (vérifiez sur Google, il y en a un par an qui dit la même chose !) mais introuvable dans le détail. A la clé, les inévitables âneries débitées par Pelloux qui reste LA ressource journalistique sur le sujet. Lire le communiqué de la FMF énervée par la FHF donneuse de leçons et sa conclusion : "les médecins libéraux ne sont pas le problème, mais la solution". Il est sans doute et même certainement possible d'améliorer la situation. Mais il faudrait un peu de courage et d'intelligence politique et aussi d'intelligence journalistique, l'un et l'autre étant souvent difficile à trouver !

HISTOIRES DE MEDICAMENTS Le Zapping en a largement parlé dans UG Zapping 62 et ça vaut le coup d'y revenir : Lucentis et Avastin ne se différencient pas par l'efficacité dans la DMLA, mais par le prix et des problèmes réglementaires et de conditionnement. Mais c'est une belle différence : pour une injection thérapeutique de 0,5 mg, le Lucentis avec son indication DMLA se présente sous forme de flacons de 2,3 mg pour 895,57 € et l'Avastin sous forme de flacon de 100 mg à 295,88 € ! Avec des autorités de santé qui non seulement tolèrent cela, mais en plus tapent sur les doigts des médecins qui essaient de traiter économiquement. Des millions à économiser pour des gestionnaires plus prompts à accuser les médecins qu'à faire leur travail le plus élémentaire.

TIERS PAYANT Un communiqué du SML sur le tiers payant nous permet de faire le point sur le sujet. Leur propos est intéressant car ils soulignent des évidences : le tiers payant est source de frais supplémentaires pour ceux qui le pratiquent (et ça représente effectivement de 3 à 5 € par C, ce qui est énorme) et ces charges devraient être intégrées dans la rémunération de tous (et sûrement pas seulement des centres de soins et autres établissements publics). Mais ils profèrent aussi des âneries en laissant entendre que le tiers payant serait une étatisation ! Le libéralisme, ce n'est pas le paiement de la main à la main ou de la carte au compte bancaire, c'est le libre choix de ses conditions d'exercice. Le mode de paiement est secondaire. En fait, la situation s'est dégradée depuis l'option référent qui avait abouti à un effort de gestion, certes imparfait, entre caisses et complémentaires. La gestion pourrait être simplifiée si les assureurs (madame Lacaisse y compris) voulaient y mettre du leur et si les politiques faisaient leur travail au lieu de voter de nouvelles obligations sans contrepartie. Il est toujours intéressant de rappeler ce que dit la convention sur le tiers payant et la traduction par Madame Lacaisse sur Ameli.

LOI CADEAUX C'est fait : le Sunshine Act à la française est publié au JO Et bien sûr, c'est à la française. Au delà de 10 € de "cadeau", il faut déclarer. Y avait peut-être moyen de faire un peu plus soft même si le Formindep exige quant à lui la déclaration au premier centime ! Application pratique : le visiteur médical pourra encore apporter deux croissants au médecin qui accepte de l'inviter à un café au cabinet sans le déclarer, mais si la secrétaire en veut aussi, il va falloir qu'elle ne soit pas trop gourmande ! Mais à l'inverse, les " achats de biens et de services" sont exclus, ce qui amène à juste titre l'Ordre, le Formindep et le collectif Europe et Médicament à une position opposante commune ! D'autant plus que rien n'est prêt pour la vraie transparence, la seule qui vaille et ait du sens : celle qui permettrait de taper sur Google "cadeaux labo Bronner" et de savoir ce que le rédacteur du Zapping a touché de l'industrie ! On peut aussi se reporter aux commentaires de Jean-Yves Nau sur son blog et écouter Jean-Paul Hamon sur Europe 1.

CONFLIT D'INTÉRÊT Dans le même registre, un médecin hospitalier, le Dr Borde, interrogé par Radio France Bleue La Rochelle explique de manière lumineuse en 8 minutes ce que sont les conflits d'intérêt entre médecin et laboratoire. Il le fait d'autant mieux qu'il a largement participé au système avant de se poser des questions.

TESTEUR DE MESSAGERIE ? L'Asip et les Ordres professionnels vous invitent à tester leur messagerie en construction. Il suffit de s'inscrire en renseignant quelques lignes sur le site ad hoc et de dénoncer les petits camarades avec lesquels vous avez envie de jouer. Ensuite on vous annonce la suite ( on vous recontacte et on vous dira quand ça va démarrer). Bref, il est difficile de se ridiculiser plus efficacement.

GRIPPES ET ALERTES Vu la météo, ça va plutôt bien du côté des pollens comme le souligne le RNSA et le bulletin allergo-pollinique. On s'est fait peur avec le Coronavirus qui fait l'actualité après la grippe H7N9 : William Dab nous informe dans "Faut-il avoir peur de la grippe A H7N9 ?" de la situation du H7N9 avec les liens qui conviennent : en gros, ça semble plutôt bien se passer, mais si on a certes exagéré pour H1N1, attention à ne pas louper H7N9 au cas ou il se révèlerait plus dangereux que ne le laissent paraître les premières observations. Pour le coronavirus (voir site gouvernemental français), on lira avec intérêt et entre autres la réflexion de Jean-Yves Nau qui rappelle que l'Arabie Saoudite va recevoir 3 millions de personnes pour le pèlerinage de la Mecque en octobre 2013 et que ces 3 millions vont ensuite se balader dans 7000 aéronefs au minimum. On a encore le temps de flipper...

PEDIADOC EN FAVORI Le Département Universitaire de Médecine Générale de Toulouse a créé le site pediadoc.fr qui est un petit bijou : il permet de trouver toute l'information sur le suivi des enfants de zéro à deux ans, examen par examen, par catégorie (examen clinique, prévention, alimentation, développement...) renvoyé à chaque fois sur l'âge. Et un tableau récapitulatif. Idéal pour les étudiants en médecine, mais aussi pour les médecins qui ont envie de rafraîchir pratiques et connaissances et pourquoi pas parents à qui vous pouvez le conseiller. Quand ils viendront en consultation en disant "j'ai vu sur pédiadoc..." vous gagnerez du temps et vous remercierez les généralistes, mais aussi les pédiatres qui ont mis la main à la pâte. A mettre impérativement en favori...Sinon, "pediadoc" sur Google marche aussi, mais attention à ne pas mettre l'accent du é.

BONHEURS DE LA CCAM Le document "la CCAM des Généralistes par la FMF" récapitulant les principaux actes de CCAM utilisables par les généralistes est une référence à imprimer ou sauvegarder sur son ordinateur. Une incision de thrombose hémorroïdaire, voilà un acte qui peut soulager considérablement un patient et un des rares correctement rémunérés dans la CCAM. Pour visualiser la technique, somme toute simple, voici une page de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie qui donne les détails en quelques secondes par des vidéos. La cotation se fait par EGJA001 et vaut 62,70 €.

CIGARETTE ÉLECTRONIQUE François Molimard a publié sur le site du Formindep un post interrogatif "Avec la cigarette électronique, est-ce "du sérieux ?", qui au final répond OUI en reconnaissant qu'il s'est trompé au départ. Il explique le mode d'action et l'infinie variété de formes et arômes, précise l'absence de toxicité, rappelle la complexité de la notion de dépendance, mais aussi l'innocuité majeure de la cigarette électronique par rapport au tabac, la bataille de lobbying entre fabricants de tabac qui s'y mettent (pas folle la guêpe) et l'industrie pharmaceutique ou les débitants de tabac qui voudraient se réserver l'objet. Enfin, soyez modernes : un consommateur d'e-cigarette est un "vapoteur" qui "vapote".

RADIO ET RAYONS L'IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire) met à disposition sur son site un document qui détaille, pour les patients, la quantité de rayonnements reçus lors des différents types de radiographie. La plaquette proprement dite "Radiographie et Scanner" fait 4 pages, et une illustration (doses par type de radio) est particulièrement pédagogique. Le patient lira ainsi qu'un scanner abdomino pelvien apporte 1500 jours de rayonnement naturel. Bref, un scanner de ce type tous les 5 ans double l'exposition naturelle d'une vie.

CERTIFICATS INUTILES De nombreux certificats médicaux sont inutiles et méritent que les médecins ne se laissent pas intrumentaliser. Rappelons la "Circulaire DSS/MCGR/DGS no 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux" qui dit ceci : "2.2. En l’absence de texte normatif l’exigeant, l’attestation ou le certificat médical n’est pas nécessaire. Il existe une multiplicité de situations où des certificats sont réclamés. Un grand nombre de ces certificats sont demandés notamment par les collectivités locales (par exemple pour une inscription au centre aéré, en crèche ou dans d’autres établissements gérés par les collectivités locales)... Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance." Illustration : le certificat d'absence d'un étudiant à un cours. L'étudiant doit fournir une explication et l'explication médicale ne nécessite pas de certificat médical comme le reconnaît un doyen dans un courrier en réponse à la lettre d'un médecin. Malgré la mauvaise foi du doyen, on a ici une confirmation de cet état de fait. N'hésitez pas à copier ce texte réglementaire dans vos certificats, ça calme bien des ardeurs.

CARDIO YVELINES Le bulletin d'information des Yvelines du mois de mai 2013 édité par Madame Lacaisse souligne une de ses nouvelles inventions préventives loufoques : le dépistage des risques cardio-vasculaires. On invite le patient de plus de 36 ans à remplir un questionnaire, faire une prise de sang et bénéficier d'une consultation chez un cardiologue, voire pouvoir rencontrer une diététicienne. Nulle part il n'est question du médecin traitant : tout le monde sait qu'il est en général médecin généraliste et donc par définition trop con pour faire de la prévention ! Quant à l'évaluation, elle est positive : en effet, "plus de 90% des participants sont satisfaits de cette action". Manquerait plus qu'ils ne le soient pas ! Bref, le niveau zéro de la santé publique et de l'évaluation.

LE DSM SURMÉDICALISE C'est en tout cas le reproche qui est fait au nouveau dictionnaire des troubles psychiatriques par de nombreux professionnels. En attendant la traduction de sa parution officielle ces jours-çi au congrès de l'APA (American Psychiatric Association), on peut lire un article assez complet dans Le Monde "Sciences et Médecine" du 15 mai 2013 avec une opinion contre de Roland Gori et une opinion pour de Viviane Kovess-Masfety : "Psychiatrie : DSM-5, le manuel qui rend fou". En tout cas, un collectif de médecins français s’élève contre ces émotions passagères étiquetées comme maladies mentales par le DSM-V, depuis des années en construction. Ainsi, les millions de femmes qui connaissent des troubles de l’humeur avant l’arrivée de leurs règles souffrent du « syndrome dysphorique prémenstruel » et les adolescents en rébellion contre l’autorité des adultes traversent un « trouble oppositionnel avec provocation ». "En trente ans, le nombre de maladies mentales répertoriées dans le DSM est passé de 150 à 400". Luc Perino a pour sa part cherché à faire la part des choses et nous livre un billet sympa pour le DSM en général, avec des arguments qui se laissent lire : "DSM américain contre psychiatrie française".

DIRECTIVES ANTICIPEES Si je vais très mal et que je ne suis plus en état de décider des soins, il vaut mieux avoir anticipé. Chaque médecin est concerné à la fois en tant qu'individu et en tant que soignant. Il doit aussi encourager ses patients à formaliser leurs directives anticipées et parfois leur servir de personne de confiance et de secrétaire des directives. C'est en tout cas utile pour éviter des affaires comme celle de Reims où une famille et une épouse se sont opposés à propos d'un patient non communicant. Ne pas oublier de désigner la personne de confiance chargée de porter les consignes et pourquoi pas, prévoir une alarme dans le logiciel pour inciter à renouveler les consignes après les 3 ans le limite de validité. Pour faciliter compréhension et réalisation : document explicatif officiel fourni par sante.gouv, plaquette explicative avec modèle de directive anticipée à remettre aux patients, modèle de directive anticipée en word pour intégrer au logiciel et modèle de directives anticipées en pdf à imprimer et faire remplir au patient.

FEMME ET CARDIOLOGUE Il paraît que les femmes, comme les hommes, sont folles de ne pas avoir de cardiologue à 40 ans ! C'est en tout cas ce que dit une publicité réalisée par la Fondation Cardio-Vasculaire et proposée avec effarement par perruchenautomne : juste après la mort sous nos yeux de Nathalie, que personne ne réanime d’ailleurs, on nous assène cette phrase "A partir de 40 ans, consultez un cardiologue". Le message prétend que les risque des femmes est égal à celui des hommes, ce qui est carrément faux comme le souligne ce document. Il a d'ailleurs eu une explication effarante. Pour comprendre, on peut lire quelques lignes d'interview de Danièle Hermann présidente de la Fondation Recherche Cardio-Vasculaire – Institut de France. Les cardiologues valent mieux que ce type de message. D'autant plus que tout n'est pas faux comme le souligne Grange Blanche dans un billet : les femmes font moins d'infarctus que les hommes, mais elles en meurent plus (égalité de décès en fait) et les hommes cardiologues sont moins efficaces vis à vis des femmes que les femmes cardiologues !

OVERDOSE DPC Vous voulez comprendre les modalités de financement du DPC ? Accrochez vous et profitez d'un exemple individuel grâce au relevé de l'OGDPC (merci au médecin qui nous l'a fourni). Un médecin a pour le moment un droit de tirage individuel pour l'année 2013 de 3700 € sur l'OGDPC à répartir entre son indemnisation personnelle à raison de 172,50 € par demi-journée et l'indemnisation de l'organisme de formation à raison de 299 € forfaitaires par formation + 211,50 € par demi-journée réalisée (avec 3 au minimum et 7 au maximum pour une formation). Dans l'exemple en lien, la première formation donne lieu à 690 € d'indemnisation au médecin (il est donc indemnisé 690/172,50 = 4 demi-journée ou deux jours, bref, une formation classique). Corolairement et logiquement, l'association est payée 299 + (211,50x4) =1145 €. 3700-1145=1865 de solde disponible. Il peut donc faire une deuxième formation de 4 demi-journées (puisque l'association est payée le même prix), mais cette fois-ci, lui ne touchera que 517,50, soit 3 demi-journées car il s'agit d'un DPC en ligne et le maximum d'indemnisation médecin en ligne est de 3 demi-journées. Il lui reste alors 202,50 € de disponible sur son compte. Fanatique de formation, il va s'inscrire à une 3 ème formation. Cette fois, l'OGDPC va généreusement alimenter le compte de l'association de 202,50 €, ne rien donner au médecin et lui rappeler qu'il doit 942,50 € à l'association. Ça va pas être simple !

ANGELINA JOLIE a largement communiqué sur sa double mastectomie préventive suivie d'une reconstruction immédiate. Vidal relaie même l'information et on peut le comprendre : en effet la lecture des détails (en anglais) de l'opération et de tout ce qui l'a entouré est riche en détails. Techniques sur l'opération elle même, mais aussi sur l'ensemble de l'accompagnement (antibiothérapie préventive, vitamines, prise en charge de la douleur et des nausées etc...). Vous pouvez lire simplement les commentaires de JD Flaysakier, intéressants et en français ! (Cancer du sein : l’acte doublement courageux d’Angelina Jolie) ou le blog de Jean-Yves Nau : "Une leçon de vie, par Angelina Jolie, 37 ans (1)".

LE COIN DU CARABIN Pendant que certains luttent contre l'alcoolisme en s'étripant sur l'intérêt du Baclofène, d'autres sabotent consciencieusement le travail par une pernicieuse contre-action.

Pour vos patients désargentés, quelques conseils pour des examens médicaux moins chers.

Un petit Piaf bien macho.

Un chouia de culture poétique ne vous fera pas de mal avec cette jolie et vacharde épitaphe de Clément Marot dans l'Adolescence clémentine. (XVIe) : "De frere Jehan Levesque, Cordelier natif d'Orleans / Cy gist, repose, et dors leans / Le feu Evesque d'Orleans : / J'entends l'Evesque en son surnom, / Et frere Jehan en propre nom. / Qui mourut l'an cinq cens, et vingt, / De la verolle qui luy vint. / Or affin que Sainctes, et Anges, / Ne prennent ces boutons estranges, / Prions Dieu, qu'au frere frappart / Il donne quelcque Chambre à part".

Deux spermatozoïdes sont poussés par une éjaculation féroce et se retrouvent en tête de la course. L'un crie avec enthousiasme à l'autre : on est les premiers ! on est arrivé en tête ! on a de la chance ! on peut y arriver ! Réponse désabusée du collègue : ça m'étonnerait qu'on ait de la chance... je viens de voir passer les amygdales !

Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
dr.cbronner@wanadoo.fr