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Pour l’assurance maladie le médecin est la variable d’ajustement du coût des médicaments

Publié le 18 octobre 2014, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Le 23 septembre 2014, au JO les médecins étaient informés que toute institution de traitement (ou redémarrage après 6 mois d’interruption) par une Statine de dernière génération (ROSUVASTATINE ou EZETIMIBE) nécessiterait une demande de prise en charge auprès de l’assurance maladie :

LA CNAM (1) ORGANISE LA COMPLEXIFICATION ADMINISTRATIVE POUR LE MÉDECIN QUAND LE COURAGE POLITIQUE MANQUE AU NIVEAU DE L’ÉTAT POUR AFFRONTER L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE.Le 23 septembre 2014, au Journal Officiel, les médecins étaient informés que toute institution de traitement (ou redémarrage après 6 mois d’interruption) par une Statine de dernière génération ROSUVASTATINE ou EZETIMIBE (en cliquant sur les produits vous obtenez le lien du texte légal) nécessiterait une demande de prise en charge auprès de l’assurance maladie.

 Tout est fait à ce niveau pour compliquer la vie du médecin et pour entraver sa prescription alors qu’il aurait été plus simple d’appliquer la loi et de faire baisser le prix de ces médicaments en fonction des volumes vendus (art L162-17-4 du code de la sécurité sociale). Mais il est tellement plus simple de s’attaquer toujours et encore aux médecins usables et corvéables à merci, tant qu’il en reste encore quelques un, notamment dans le secteur libéral ! Et les médias nous demandent parfois les raisons pour lesquelles les jeunes médecins ne s’installent plus ?

En effet derrière ces nouvelles tracasseries administratives (que je vais détailler plus loin) se cache une affaire de gros sous :

Les Statines de 1è génération, dans l’ordre SIMVASTATINE, PRAVASTATINE et ATORVASTATINE sont génériquées et je vous communique ci-dessous leur prix de vente

  • SIMVASTATINE 10 mg (4,03€ les 30 cp) 20 mg (8,65€ les 30 cp/25,0€ les 90 cp)
  • PRAVASTATINE 10 mg (6,28€ les 30 cp) 20 mg (8,65€ les 30 cp/25,0€ les 90 cp) 40 mg (8,65€ les 30 cp)
  • ATORVASTATINE 10 mg (9,24€ les 30 cp/26,69€ les 90 cp) 20 (9,24€ les 30 cp/26,69€ les 90 cp) 40 (9,24€ les 30 cp/26,69€ les 90 cp) 80 (9,24€ les 30 cp/26,69€ les 90 cp)

 Les dernières molécules ne le sont pas :

  • ROSUVASTATINE (CRESTOR®) 5 mg (16,89€ les 30 cp/49,64€ les 90 cp) 10 mg (25,08€ les 30 cp/73,72€ les 90 cp) 20 mg (32,56€ les 30 cp/95,89€ les 90 cp)
  • EZETIMIBE (EZETROL®) 10 mg (41,50€ les 30 cp/124,68€ les 90 cp)
  • EZETIMIBE+SIMVASTATINE (INEGY®) 10mg/20mg (52,01€ les 30 cp/146,96€ les 90 cp) 10 mg/40 mg (54,65€ les 30 cp/154,45€ les 90 cp)

 Quelques remarques : 

  • Les conditionnements de 3 mois ne sont pas systématiques y compris parmi les génériques. 
  • Quelque soit le dosage le prix est proche ou identique pour les Statines de 1è génération y compris en produits de marque, alors qu’il est supérieur pour les dernières molécules.
  • Si l’on considère le coût d’un trimestre de traitement pour le plus fort dosage, il est d’environ 25 € pour les Statines de 1è génération, de près de 4 fois plus pour le CRESTOR, de 5 fois plus pour l’EZETROL et de 6 fois plus pour l’INEGY

 Mais qui fixe le prix des médicaments ? En tout cas pas le médecin ! « ...Le prix de vente de chacun des médicaments mentionnés au premier alinéa de l’art L162-17 du code de la sécurité sociale est fixé par convention entre l’entreprise exploitant le médicament et le comité économique des produits de santé conformément à l’art L162-17-4 ou, à défaut, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l’économie, après avis du comité. La fixation de ce prix tient compte principalement de l’ASMR (Amélioration du Service Médical rendu) apportée par le médicament, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de ventes prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d’utilisation du médicament ... »

Le prix est donc fixé en fonction d’une prévision de volume et ce dernier fait bien partie des clauses de révision : un peu de courage pour la Ministre en charge de la santé, en application de la loi (art L162-17-4 du code de la sécurité sociale) aurait évité de faire perdre du temps aux médecins dans les commissions de simplification administrative alors qu’ils doivent faire face en permanence à une complexification grandissante !

Pour faire un parallèle, je signalais récemment en CPR (2) le nouveau formulaire "certificat d’arrêt de travail" dans son ultime version "G" en ironisant que nous avions là atteints le point G :-) alors que le médecin doit noter la date de fin d’arrêt en lettres et en chiffres, codifier les « éléments d’ordre médical justifiant l’arrêt ... »,  enfin ce formulaire est une nouvelle "usine à gaz similaire à celui autorisant la prescription de ces Statines que je vais m’attacher à détailler ci-dessous :

Pour une initiation de traitement le médecin hospitalier ou libéral doit donc

  • Se connecter à AMELI PRO avec sa CPS (3) et la carte vitale du patient, remplir le questionnaire en ligne, arbre décisionnel permettant le remboursement du produit. A la fin du parcours, il a l’autorisation de prescrire ou pas en direct. Il faudrait chronométrer le temps nécessaire à cette nouvelle tâche, est-il compatible avec la durée d’une consultation ?
  • Mais si AMELI PRO est en rade comme cela arrive très souvent ?
  • Le médecin doit se rabattre sur un imprimé papier, formulaire que le médecin doit commander mais surtout aller chercher à la CPAM (4) qui refuse de les adresser par la poste pour instaurer une contrainte dissuasive de plus ! Pour moi, et je le disais en face hier à ma DAM (5),  il s’agit là d’un casus belli propre à lancer un mot d’ordre de boycott des relations avec la caisse : refus de recevoir les DAM et les médecins conseils tant que perdure cette mesure vexatoire du niveau de la mention manuscrite « non substituable »sur les ordonnances  !
  • Plus grave, il doit attendre 2 semaines et l’absence de retour du service médical pour mettre en route le traitement ! 

Il n’y a pas d’urgence et vous pouvez démarrer avec une autre molécule dit l’assurance maladie ! Et là je m’interroge, je fais un peu de fiction mais je pense à ce malade qui a fait un IDM (6) ou un AVC (7), qui est donc dans le cadre d’une prévention secondaire, qui ne tolère pas pour x raisons les Statines de 1è génération, qui va donc arrêter son traitement en attendant l’autorisation de la CPAM et qui va présenter un nouvel accident cardio-vasculaire et pour qui la famille va porter l’affaire en justice. Je m’interroge en pensant au juge et à l’avocat de la sécurité sociale qui va lui expliquer qu’il n’y avait pas d’urgence, que ce montage a été mis en place pour faire des économies ... et à la conclusion du magistrat : PERTE DE CHANCE jugera-t-il sans hésiter ! Je ne suis pas certain que l’assurance maladie ait envisagé ce scénario.

Sur le fond est-il normal, que l’assurance maladie sorte de ses prérogatives et aille suppléer les carences et le manque de courage politique du gouvernement ? Certes dans son rôle d’assureur, l’assurance maladie est concernée par le respect de l’ONDAM (8) voté par le parlement, mais à titre personnel je pense que le mélange des genres est contre productif voire dangereux et je peux en donner divers exemples :

  • L’expérience Sophia de la CNAM qui est un coaching téléphonique des patients diabétiques : il ne touche pas la cible des patients peu adhérents aux conseils et au suivi de leur pathologie mais une étude britannique publiée dans le BMJ (9) montre qu’un tel coaching ne fait pas faire d’économies, au contraire.
  • Plus inquiétant, un critère de la ROSP(14) opposable aux médecins : justement la prescription de Statines de façon automatique chez le patient diabétique est contredit par une autre étude publiée dans le BMJ qui montre l’effet diabétogène des Statines !

Pour conclure, et en analysant cette restriction à la prescription des Statines les plus chères je m’interroge :

  • A quand un tel dispositif pour les NACO (10), molécules ayant montré l’absence d’ASMR par rapport aux AVK (11) et de surcroît sans antidote à ce jour ?
  • A quand l’AMM (12) donné à l’AVASTIN® dans la forme humide de la DMLA (13) alors que le différentiel avec le LUCENTIS® est énorme ?

 

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

 

Mes remerciements au Docteur Michel COLETTI qui a grandement amélioré ma connaissance sur les circuits du médicament en France lors du récent Congrès de la FMF à Marseille les 10 et 11 octobre 2014.

 

GLOSSAIRE :

(1) CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie

(2) CPR : Commission Paritaire Régionale

(3) CPS : Carte de Professionnel de Santé

(4) CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

(5) DAM : Délégué de l’Assurance Maladie

(6) IDM : Infarctus Du Myocarde

(7) AVC : Accident Vasculaire Cérébral

(8) ONDAM : Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie

(9) BMJ : British Médical Journal

(10) NACO : Nouveaux Anti Coagulants Oraux

(11) AVK : Anti Vitamine K

(12) AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

(13) DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

(14) ROSP : Rémunération Sur Objectif de Santé Publique

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