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Le TA de Nîmes rejette la demande d’indemnisation d’un MG qui avait subi une MSAP que cette juridiction avait jugé non justifiée

Publié le 11 octobre 2020, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Régulièrement les responsables politiques pointent la croissance des indemnités journalières (IJ) comme une dérive attribuée aux seuls prescripteurs, les médecins. Effectivement, les médecins sont les derniers remparts des situations de harcèlement et de casse sociale et il est emblématique de remarquer que la croissance des IJ est essentiellement influencée par l’activité économique et les problèmes sociaux.

Les parlementaires on donc rajouté au code de la sécurité sociale l’article L.162-1-15 par la loi de santé du 13 août 2004 (art. 25) qui a créé ce que la FMF nommera plus tard : le DÉLIT STATISTIQUE.
Cet article de loi donne des pouvoirs exorbitants aux directeurs de CPAM, leur permettant sur de simples critères statistiques de poursuivre un médecin dont les prescriptions sortent de la moyenne régionale de ses confrères « à activité comparable » a prudemment précisé le législateur, sauf qu’il est très difficile de comparer finement l’activité des médecins tant interviennent les paramètres qui les différencient !
Un exemple entre autres : le taux de patients bénéficiant de la CMU-C. Plus ce taux est important et plus la moyenne d’IJ du praticien va s’en trouver améliorée ; j’avais pointé ce critère en Commission Paritaire Régionale (CPR) Auvergne Rhône-Alpes (AuRA), il avait été rejeté par la section sociale jusqu’à que je produise à la CPR suivante les chiffres issus du SNIRAM sur la région AuRA où la différence était statistiquement largement significative (impact supérieur à 12%).

Chaque année la CNAM lance une analyse statistique ciblée au gré de la campagne souhaitée et adresse en régions aux CPAM la liste des médecins « hors norme », entendez statistiquement aux extrêmes de la courbe de Gauss !

Que risquent les médecins ainsi ciblés :

  • De se voir proposer pendant 3 à 6 mois une Mise Sous Objectif (MSO), piège autopunitif les enfermant dans un carcan inatteignable se resserrant année après année. Quand l’objectif n’est pas atteint, c’est direction Commission des Pénalités pour la punition : une pénalité financière. La FMF a toujours conseillé de refuser la MSO ; l’accepter pour le médecin c’est se placer la « corde autour du cou  » que l’assurance maladie n’a ensuite qu’à serrer année après année !
  • Si pas de MSO, c’est la Mise Sous Accord Préalable (MSAP) qui oblige le médecin à renseigner un formulaire détaillé pour chaque arrêt de travail et à le joindre à la prescription d’arrêt de travail sur une période de 3 à 6 mois. L’arrêt de travail du patient malade devant être validé par le médecin conseil. Après 2 récidives de MSAP c’est également direction Commission des Pénalités pour la punition : une pénalité financière.

Les juges administratifs ont affirmé que la « MSAP n’était pas une sanction », mais à la FMF nous ne partageons pas cet avis, outre l’aspect chronophage côté médecin et service médical (c’est pour cela qu’a été proposé la MSO) il y a aussi la stigmatisation du médecin vis-à-vis de sa patientelle, le retard au versement des IJ pour les patients et en cas de récidive la pénalité financière !

Les directeurs de certaines CPAM ont fait montre d’un zèle particulier dans l’utilisation de cet article (L.162-1-15) pour la kinésithérapie, les transports sanitaires et surtout les IJ… notamment à partir des années 2000, sous la pression des parlementaires qui à l’occasion des débats pour chaque PLSS ne manquaient pas de pointer ce poste de dépenses (IJ).
Aussi en 2015 la FMF a accompagné plusieurs médecins généralistes dans des procédures de contestation des MSAP devant les juridictions administratives.
Les référés suspension ont été rejetés par les juges qui estimaient que ce n’était pas une sanction et qu’il n’y avait pas d’urgence, pourtant le jugement au fond n’intervient qu’une fois la période de MSAP effectuée : après la peine la justice vient dire que la peine n’était pas justifiée !

C’est bien ce qui s’est passé dans une affaire opposant un MG à la CPAM du Vaucluse :

  1. Ce médecin a contesté la décision du directeur de la CPAM de le placer sous MSAP devant le TA de Nîmes qui a estimé dans une audience du 4 février 2016 lue le 4 mars 2016 (Dossier n° : 1403672-3) que la MSAP n’était pas justifiée  : « Article 1er : La décision prise par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie le 30 octobre 2014, soumettant la prise en charge des indemnités journalières liées aux prescriptions d’arrêt maladie du docteur Y… à accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de trois mois à compter du 15 janvier 2015, est annulée »
  2. Cette décision a été contestée par la CPAM du Vaucluse en appel devant le TA de Marseille et par un arrêt du 19 mars 2018 devenu définitif (n° 16MA01686), la cour administrative d’appel de Marseille a confirmé cette annulation, mais en substituant cependant au motif de fond le vice de procédure constitué par la méconnaissance des délais impartis au directeur par le II de l’article R. 148-1 du code de la sécurité sociale.
  3. Ayant été soumis à 3 mois de MSAP par la CPAM du Vaucluse, alors que la juridiction administrative a déclaré cette procédure injustifiée, le Dr Y.. a logiquement saisi à npouveau le TA de Nîmes pour solliciter une compensation ; l’audience s’est tenue le 18 septembre 2020 (N°1801915 3) :

« M. Y.., médecin généraliste dans le Vaucluse, a fait l’objet, par décision du 30 octobre 2014 prise par la caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse sur le fondement de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, d’une mise sous accord préalable du service du contrôle médical des indemnités journalières liées à ses prescriptions d’arrêt maladie pour une durée de trois mois à compter du 15 janvier 2015. Par un jugement du 4 mars 2016, confirmé par un arrêt de la cour administrative d’appel de Marseille du 19 mars 2018, le tribunal a annulé cette décision. M. Y… recherche par conséquent la responsabilité de la caisse primaire d’assurance maladie afin d’obtenir la réparation des conséquences dommageables résultant de l’illégalité de cette décision...


...En premier lieu, lorsqu’une personne sollicite le versement d’une indemnité en réparation du préjudice subi du fait de l’illégalité d’une décision administrative entachée d’un vice de procédure, il appartient au juge administratif de rechercher, en forgeant sa conviction au vu de l’ensemble des éléments produits par les parties, si la même décision aurait pu légalement intervenir et aurait été prise, dans les circonstances de l’espèce, au terme d’une procédure régulière. Dans le cas où il juge qu’une même décision aurait été prise dans le cadre d’une procédure régulière, le préjudice allégué ne peut alors être regardé comme la conséquence directe du vice de procédure qui entachait la décision administrative illégale...


...Les préjudices allégués par M. Y… ne peuvent alors être regardés comme la conséquence directe de la méconnaissance des délais fixés par le II de l’article R. 148-1 du code de la sécurité au directeur de la caisse primaire pour décider de poursuivre les poursuites…
Article 1er : La requête de M. Y... est rejetée. »

Le TA de Nîmes « utilise  » le vice de procédure lors de l’appel à Marseille pour rejeter la demande légitime du MG qui a bien subi une « sanction » et effectué une « peine » annulée par la juridiction administrative en 1è instance et en appel !

Bien entendu la Cellule Juridique de la FMF va conseiller à ce médecin et au bureau de la FMF de se pourvoir en appel de cette décision.

Ces dernières années la CPAM du Rhône a été attentive aux réflexions de la FMF sur ce sujet et s’est orientée vers des procédures non contentieuses en proposant aux médecins ciblés en national de venir exposer leurs difficultés devant des représentants de la caisse et de leur profession (des médecins de la Commission Paritaire Locale : CPL)
Cela a permis à chaque partie d’appréhender les difficultés du partenaire et de préciser certains points propres à améliorer simplement la situation (par exemple la fin de l’arrêt d’une semaine au vendredi sans inclure le week end s’il n’est pas travaillé).
Les résultats ont été spectaculaires au point que cela a pu servir d’exemple pour le national, et 2 années plus tard les bons résultats sont toujours là :

Sur les 5 premiers mois de 2020 alors que la crise de la Covid 19 a été responsable d’une flambée des arrêts de travail, la croissance en région AuRA est 3 fois moindre qu’au niveau national  !
Croissance AuRA : +12,7%
Croissance nationale : +38,4%

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

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