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La signature, et après ?

Publié le 28 janvier 2016, par Richard TALBOT (Admin)

La Convention est signée, et après ? La FMF va-t-elle s’endormir après le combat pour ne se réveiller que dans 5 ans, pour les prochaines élections URPS et le prochain marathon conventionnel ?

Bien évidemment non.
Le texte actuel ne nous convient pas, nous l’avons dit et redit. Il faut maintenant travailler à le changer et à l’améliorer, et poser les bases d’une future convention plus équitable.

 L’argent conventionnel : tous vendus les syndicats ?

Les fonds conventionnels sont la conséquence de la signature.
Pas de signature, pas de flouze.
Ils sont là pour financer la formation des cadres.
Sur la dernière convention, cela représentait 500 000€ par an. Pour la prochaine, étant donné la progression de la FMF aux URPS, un peu plus de 600 000€ par an.
Alors signons-nous pour 30 deniers ?

Évidemment encore non. Pour utiles et importants qu’ils soient, ils ne représentent que 20 à 25 % du budget de la FMF, à égalité avec le montant des cotisations (il suffit donc de doubler le nombre des adhérents ou de doubler les cotisations pour égaler les fonds conventionnels ;-) ). La FMF peut s’en passer, même si elle ne touche par ailleurs pas un centime ni des laboratoires pharmaceutiques, ni des assurances complémentaires.
Et à quoi sert le budget de la FMF ? Avant tout à payer le personnel salarié , ensuite à compenser (et non payer) le temps consacré par les cadres au syndicat au détriment de leur cabinet.
Il faut savoir par exemple que les négociateurs qui ont passé 5 mois en réunions à la CNAMTS n’ont pas touché un centime de la part de l’Assurance Maladie. Il n’est donc que justice que la FMF compense partiellement ce manque à gagner.

 Le chantage à la signature

C’est le scandale absolu qui perdure depuis maintenant quelques conventions : même représentatives, même ayant obtenu de bons résultats, les organisations syndicales ne peuvent participer à la vie conventionnelle que si elles sont signataires de la convention.
C’est évidemment une incongruité et la santé est le seul domaine ou une telle anomalie existe et ce sera le premier travail à mettre en œuvre : obtenir l’annulation de cette injustice et la participation des syndicats non signataires (et leur financement) à la vie conventionnelle.

 Des chantiers à mettre en route sur la Convention

Même signée, la Convention n’est pas immuable et figée.
La dernière a fait l’objet de pas moins de 11 avenants, celle-ci peut, et doit, être amendée.

 L’indexation sur l’inflation

Il semblerait que pour la CNAMTS l’inflation soit un phénomène inconnu ! les tarifs sont donc figés ad vitam æternam, ou au moins pour cinq ans.
Pourtant les loyers augmentent, l’eau, EDF et GDF augmentent, les salaires du personnel, et les charges afférentes augmentent. Les revalorisations négociées se retrouvent mécaniquement grignotées d’année en année …
Il faut donc commencer par négocier une revalorisation automatique sur l’inflation des actes de la NGAP ET de la CCAM, des forfaits, de la valeur du point de la ROSP et du forfait structure.

 L’augmentation en trompe-l’œil du C/CS

On voit partout : "le C augmente à 25€"
Que nenni, le C/CS reste à 23€, mais on lui greffe la MMG à 2€ pour les généraliste et une augmentation de 2€ de la MCS pour les spécialistes correspondants.
Ce n’est pas innocent : nombre de rémunérations sont adossées sur le C :
- les indemnisations de FMC
- les indemnisations de réunions conventionnelles
- les C1,5 des PIRES des ALD non exonérantes
- les rémunérations des "bilans de santé" CPAM, MSA, PSI
- les questionnaires Sophia
- etc…

Dans le même ordre d’idée, les DOM sont floués ! du fait d’un coût de la vie plus élevés, ils ont théoriquement une valeur des actes plus élevée.
Oui mais le coefficient multiplicateur ne s’applique qu’à la C et aux actes qui lui sont adossés : donc pas de "coup de pouce" sur la MMG, la MCS, les forfaits, etc …
Le chantier des DOM est en plus compliqué par le fait que les tarifs des Antilles et de la Guyane et de la Réunion ne sont pas alignés, contre toute logique (sauf purement comptable et financière) et contre toute équité.

Enfin l’article 28.1 de la convention donne une "définition" du contenu de la consultation de référence totalement tronqué et en contradiction avec celle qu’on trouve dans la NGAP ! donc à revoir…

 Des points à préciser

De nombreux points de la convention (Médecin Traitant de l’enfant, le forfait structure, certains items de la ROSP) ne sont pas précisément définis, voire même sont encore à écrire. La FMF aura bien sûr un rôle moteur dans ce travail, et défendra les intérêts de ses mandants.

De même, même si cela semble une évidence, il n’est pas précisément écrit dans la convention ou ses annexes que la MMG pourra être cotée avec la CA ou la Visite (V/VS).
Sinon, la CA resterait à 26 €, ce qui ne motiverait vraiment pas à en faire, alors que la notion de synthèse est plusieurs fois mise en avant dans la convention. A moins que la CNAMTS n’estime que la revalorisation du Forfait MT (qui intègre déjà la disparition des MPA) ne soit une rémunération suffisante...

 Les visites à domicile

A l’heure du "virage ambulatoire" répété comme un leitmotiv par notre ministre, le manque de revalorisation de la Visite fait tache.
Non seulement il n’est pas certain que la nouvelle cotation soit VS+MMG+MD à 35€, mais l’IFD pour les actes en CCAM reste bloquée à 3,50 € et l’IK à un ridicule 0,61€ du kilomètre au-delà de 2 km, et ce depuis plus de 20 ans maintenant !
On voudrait décourager les médecins de faire des visites, on ne s’y prendrait pas autrement.
Il y a bien la VL revalorisée à 60€ (+MD ??? mystère encore) jusqu’à 3 fois par an, mais cela ne concerne QUE les patients souffrant de maladie neurodégénérative invalidante (ce qui est d’ailleurs très flou).
Alors, puisque grâce à la loi d’accessibilité tous les cabinets seront bientôt accessibles à tous les patients, il n’y a qu’à boycotter les visites, chronophages et non rentables.
Le lieu normal d’exercice de la médecine est le cabinet médical, mieux équipé, plus adapté …
Faites des bons de transports à vos patients invalides et faites-les venir au cabinet en taxi, VSL ou même ambulance. Ils peuvent en bénéficier pour les consultations de deuxième recours, pourquoi pas pour celles de premier recours ?

 Les consultations complexes

La FMF réclame depuis longtemps une CCAM clinique correspondant à la diversité des situations ne pouvant pas toutes correspondre à une consultation "de base". L’apparition des consultations complexes dans la NGAP correspond à une amorce de réponse à cette demande, et nous ne pouvons que nous n réjouir. Malheureusement la cotation associée est à la fois trop complexe, et surtout trop précise. Autant crier à tous les vents que M. Untel a consulté pour une séroconversion HIV, un cancer, une démence … Là encore cet aspect des choses est à revoir

 Le forfait structure

Maintenant déconnecté de la ROSP, ce n’est encore qu’une ébauche de forfait structure.
il est surtout centré sur l’amélioration des conditions de travail des employés des caisses, puisqu’il repose en grande partie sur la télétransmission et l’usage des téléservices (de façon rapidement croissante).
Le seul point positif est qu’il est ouvert à tous, sauf au secteur II.
Les autres points restent très flous et nécessitent d’être précisés :
- point 2 : capacité de codage : pour quels patients ? pour quelles pathologies ? pour quelle finalité ? est-ce le pied dans la porte vers le DMP ?
- point 3 : valoriser la démarche de prise en charge coordonnée : evers un regroupement obligatoire en MSP avec la lourdeur administrative qui l’accompagne ?
- point 4 : services offerts aux patients : un secrétariat physique est-il suffisant pour ce point (il faut noter d’ailleurs que le forfait structure est très loin de permettre l’emploi d’une secrétaire à plein temps ! )
- point 5 : valoriser l’encadrement des jeunes étudiants en médecine. Là on ne peut qu’être d’accord, mais il faudra obtenir que ce ne soit pas cantonné à la médecine générale, toutes les spécialités libérales doivent pouvoir recevoir des internes en dehors des structures hospitalières.

 La ROSP new look

C’est un tel chantier que j’y reviendrai dans un article spécifique.
Il faut déjà noter que la fenêtre de choix est très étroite : 3 mois après la parution de la convention au Journal Officiel, et que le choix, dans un sens ou dans l’autre, et définitif.
C’est déjà un point qui mériterait d’être revu.
Mais on peut prendre le forfait structure et refuser la ROSP.
Ensuite certains items ne sont même pas encore définis, la part des indicateurs purement économiques est encore prépondérante, la pertinence médicale de bien des indicateurs n’est pas établie, et elle induit toujours autant de conflits d’intérêt.
En dehors des généralistes, cardiologues et gastro-entérologues, aucune spécialité ne peut en bénéficier.

La position de la FMF est qu’il faut non pas la supprimer, mais la rebasculer intégralement sur un forfait structure enfin digne de ce nom.

 La vie conventionnelle

C’est la raison principale de signer cette convention, aussi imparfaite soit-elle.
Du fait du chantage à la signature évoqué plus haut, il n’est pas possible de participer aux diverses Commissions Paritaires Locales (CPL), Régionales (CPR) ou Nationale (CPN) ni aux commissions qui discutent des aménagements et avenants de la Convention, ni de défendre les consœurs et confrères soumis aux procédures conventionnelles, sans signer la convention.
Ne pas y aller, c’est être absents, invisibles et inaudibles.
Bien sûr la cellule juridique sera toujours présente pour assister les médecins. Elle a déjà de beaux succès à son palmarès et continuera sa veille vigilante.
Mais tant que les règles n’auront pas changé, nous sommes effectivement prisonniers de ce choix illusoire : signer pour pouvoir combattre, au risque de cautionner un texte qui ne nous convient pas, ou ne pas signer pour le dénoncer, et nous retrouver impuissants.

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