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La Loi de Finance de la Sécurité Sociale 2021 (LFSS 2021) oublie les libéraux

Publié le 20 décembre 2020, par Richard TALBOT (Admin)

Le Ségur de la Santé a été le Ségur de l’hôpital.

La LFSS 2021 est la LFSS du Ségur. Une grosse partie du texte (les articles 47 à 72) est d’ailleurs titrée "Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé". Et le texte ressemble énormément à celui du PLFSS 2021, si ce n’est que de nombreux articles ont été découpés ce qui fait passer le texte définitif à 111 articles. Sauf l’énorme surprise de l’article 69 qui n’était pas prévu et ouvre la porte à des Indemnités Journalières (IJ) pour les libéraux qui leur permettent enfin d’arrêter leur activité en cas de maladie.

Les libéraux en sont quand même les grands oubliés.

Une (très) grosse partie de la LFSS ne concerne pas directement les médecins libéraux, mais plutôt les aspects techniques du financement proprement dit, l’approbation des comptes 2019, les moyens de financer les primes et augmentations prévues pour les salariés des hôpitaux et du secteur médico-social par le Ségur de la Santé.

 Analyse du texte

Article 10

Le retour à l’équilibre de la Sécurité Sociale (toutes branches confondues) était prévu pour 2020. La COVID étant passée par là, le déficit final atteindra 50 milliards d’euros. Pour des recettes qui n’atteignent pas 500 milliards.

Donc un budget déficitaire au final de 12% !!!

Attendons-nous donc à ce que la CNAM et le Ministère se fassent tirer l’oreille pour revaloriser les professionnles de santé libéraux, et donc les médecins libéraux.

Articles 3 et 13

Ils ne concernent pas directement les médecins, mais créent une contribution exceptionnelle de 2,6% (pour 2020) et de 1,3% (pour 2021) des cotisations perçues par les organismes d’assurance maladie complémentaire (AMC, mais plus souvent appelés "mutuelles"), destinée à compenser les économies qu’ils ont réalisées du fait de la prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie Obligatoire des téléconsultations, des PCV (consultation complexe de déconfinement), des tests PCR … Ces économies sont estimées à 2,2 millards d’euros. Ce qui n’empêche pas les mutuelles de contester le bien-fondé de cette contribution.

Article 51

Il réforme le ticket modérateur restant à charge des assurés consultant aux urgences.

La participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, autorisée, est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

Le ticket modérateur existait déjà auparavant (30% des soins hors régime Alsace-Moselle ou certains régimes particuliers), la nouveauté étant qu’il sera désormais forfaitaire.

Deux interrogations cependant :

  • Il n’y a nulle part dans le texte d’indice sur le montant de ce forfait qui sera défini par arrêté ;
  • La mention de consultation non suivie d’hospitalisation stigmatise inutilement les patients, laissant entendre que ce n’était pas forcément justifié. Le recours au plateau technique des urgences est pourtant souvent le seul moyen par exemple d’éliminer (ou de confirmer) un diagnostic de grossesse extra-utérine ou d’AIT, ou de soigner une crise d’asthme grave par nébulisation de ß2mimétiques à haute concentration.

Article 58

Extension de l’expérimentation des maisons de naissances

Les maisons de naissance sont une expérimentation qui peut être intéressante et qu’il convient de suivre, pouvant correspondre au souhait de certaines familles.

Article 59

Les établissements de santé peuvent mettre en place un dispositif d’hébergement non médicalisé en amont ou en aval d’un séjour hospitalier ou d’une séance de soins pour des patients dont l’état de santé ne nécessite pas d’hébergement hospitalier pour leur prise en charge.

L’établissement de santé peut déléguer la prestation à un tiers par voie de convention.

Ce qui revient à créer des "hôtels hospitaliers"

Article 61

Prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations

La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale relative aux actes de téléconsultation est supprimée jusqu’au 31 décembre 2021.

En pratique cela signifie tout bêtement la prolongation d’un an de la mesure dérogatoire de prise en charge à 100% des téléconsultations par l’application de l’EXO 3 (Soins particuliers exonérés).

La seule différence par rapport au PLFSS est que ce dernier prévoyait une extension de deux ans de l’exonération

C’est assurément une bonne mesure pour pérenniser l’essort des téléconsultations.

Mais c’est aussi :

  • un cadeau aux régimes d’assurance maladie complémentaire ;
  • une anomalie de prise en charge : pourquoi les téléconsultations, mais pas les autres actes de premier recours que sont les consultations présentielles ou les visites ?
  • un risque de passer outre, sous la pression des plateformes commerciales, les limites de prise en charge fixées par les avenants 6 et 8 et sensées les limiter au parcours de soins tel qu’il est défini dans la convention.

Article 62

Report de la convention médicale

Par dérogation au premier alinéa du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, l’échéance de la convention nationale prévue à l’article L. 162-5 du même code et régissant les rapports entre l’assurance maladie et les médecins libéraux, conclue le 25 août 2016 et approuvée le 20 octobre 2016, est reportée au 31 mars 2023.

Un des articles les plus à même de fâcher les libéraux, puisqu’il prolonge la convention de 2 ans (!!) sans du tout évoquer de revalorisation tarifaire. Nos tarifs sont donc bloqués pour 7 ans au total !

La "raison officielle" est de proroger la convention actuelle afin de permettre que la négociation de la prochaine convention médicale puisse se dérouler à l’issue des élections URPS.

Cette raison peut s’entendre. Mais les élections URPS doivent avoir lieu au printemps 2021. Pourquoi prolonger la convention d’encore deux ans supplémentaires ?

A moins que la raison officieuse soit plutôt de ne conduire les négociations conventionnelles qu’après les élections présidentielles et législatives de 2022 ?

Et cet article est agrémenté d’un paragraphe qui est tout juste la négation du principe de négociations :

 Le délai d’entrée en vigueur mentionné au premier alinéa du I de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale n’est pas applicable aux mesures conventionnelles issues des négociations conclues avant le 31 décembre 2020 et dont la liste est fixée par décret.

La représentation nationale était tellement certaine de l’adoption de l’avenant 9, dicté par la CNAM, qu’elle a prévu la dispense du délai de 6 mois réglementaire. 

Patatras, la LFSS paraît le 14/12, alors que l’échec des négociations est entériné le 9/12. Ça fait un peu désordre.

Article 63 

Obligation du tiers-payant pour les IVG sur la partie assurance maladie obligatoire et rétablissement de la possibilité d’IVG anonyme.

Article 65

Obligation de tiers payant intégral sur les soins du panier 100% santé

 Elles prévoient également le bénéfice du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité et à hauteur des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des prix fixés en application de l’article L. 165-3 pour les produits et prestations relevant des classes à prise en charge renforcée définies en application du deuxième alinéa de l’article L. 165-1 ainsi qu’à hauteur des frais de soins dentaires prothétiques exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité et dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l’article L. 162-9, pour les actes définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »
II.-Les dispositions du I s’appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2022.

Article 66

Le dépeçage de la médecine continue ! Face au manque de médecins du travail dans le monde agricole, les infirmiers de la MSA dans 4 territoires (à titre expérimental) vont prendre en charge les salariés agricoles à surveillance renforcée ou en reprise après congé maternité !

Article 69

La seule vraie surprise de la LFSS : le principe d’indemnités journalières sans le délai de carence de 90 jours est enfin acté. Ça ne figurait absolument pas dans le PLFSS 2021.

 Art. L. 622-2.-Les assurés mentionnés à l’article L. 640-1 bénéficient de prestations maladie en espèces dans les conditions prévues à l’article L. 622-1 sous réserve d’adaptations déterminées par décret, pris sur proposition du conseil d’administration de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales

Cette rédaction très alambiquée est difficile à décrypter (il y a des renvois en cascade de texte en texte …). Il en ressort tout de même que les libéraux pourront bénéficier d’indemnité journalières, versées par les régimes d’assurance maladie (et non plus par la CARMF), à partir du 1er juillet 2021. les modalités ne sont pas définies, mais on sait déjà que :

 Les travailleurs indépendants relevant de l’article L. 640-1 sont redevables, pour la couverture de prestations maladie en espèces prévues à l’article L. 622-2, d’une cotisation supplémentaire assise sur les revenus d’activité mentionnés au premier alinéa du présent article, dans la limite d’un plafond. Pour les travailleurs indépendants ne relevant pas de l’article L. 613-7, cette cotisation supplémentaire ne peut être inférieure à un montant fixé par décret. Le taux et le plafond de cette cotisation supplémentaire sont fixés par décret sur proposition du conseil d’administration de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales. 

Donc en pratique on sait 

  1. que nous devrons payer une cotisation supplémentaire non définie actuellement
  2. qui nous donnera droit à des indemnités journalières
  3. et que ça doit rentrer en vigueur le 1er juillet 2021

mais rien de plus en fait.

La CARMF avait demandé depuis longtemps de pouvoir mettre en place un tel dispositif et avait même préparé un projet chiffré (faisabilité, projections, cotisations, prestations …). Cette initiative de la représentation nationale lui coupe l’herbe sous le pied.

Il est évident que cette nouvelle disposition doit faire l’objet d’une VRAIE négociation conventionnelle pour rédiger un avenant conventionnel qui lui sera entièrement consacré (il y en marre des avenants fourre-tout !) pour mettre au point tous ces détails … qui ne sont pas des détails. La CARMF est évidemment l’interlocuteur privilégié pour nous donner les données chiffrées nécessaires à la négociation.

Autre question : la délégation à la CPAM du paiement des IJ (comme pour la COVID actuellement) ne s’appliquera-t-elle qu’à l’actuelle période de carence de 90 jours ? ou à la totalité de la période indemnisable ? et donc aurons-nous une diminution de notre cotisation CARMF ?

Et les périodes d’arrêt de travail indemnisées seront-elles enfin défiscalisées pour les arrêts liés à une ALD comme dans le droit commun ?

Donc beaucoup de questions qui appellent des réponses précises.

Article 70 

 A titre expérimental et pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi, par dérogation à l’article L. 2212-2 du code de la santé publique, les sages-femmes ayant réalisé la formation complémentaire obligatoire et justifiant des expériences spécifiques attendues peuvent réaliser des interruptions volontaires de grossesse instrumentales en établissements de santé.

Article 71 

Il crée un dispositif expérimental d’accompagnement des diabétiques de type 2 par les ARS.

 A titre expérimental, pour une durée de trois ans, l’Etat peut autoriser le financement par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique de la mise en place par certaines agences régionales de santé d’un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les personnes pour lesquelles une complication du diabète de type 2 est découverte et qui bénéficient du dispositif prévu au 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

Alors :

  • ça arrive comme un cheveu sur la soupe ;
  • on se demande ce que les ARS peuvent bien venir faire là-dedans, ce n’est pas leur compétence ;
  • ça vient en concurrence de Sophia (les spécifications sont strictement identiques) ;
  • l’intérêt n’est donc pas supérieur à Sophia dont le moins qu’on puisse dire est qu’il n’est pas évident et n’a pas séduit les médecins libéraux.

Bref encore une nouvelle usine à gaz, et de l’argent dépensé à tort et à travers, qui serait mieux utilisé à revaloriser la prise en charge des diabétiques par les libéraux, et en particulier les diététiciennes, sans passer par un dispositif incompréhensible.

Article 72 

 I. - A titre expérimental, pour une durée d’un an, l’Etat peut autoriser le financement, dans le cadre du dispositif mentionné à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, de la mise en place par la Caisse nationale de l’assurance maladie, sur certains territoires, d’une consultation longue sur la santé sexuelle réalisée par le médecin généraliste, le gynécologue ou la sage-femme au bénéfice des assurés entre leur quinzième et leur dix-huitième anniversaire.
II. - Un rapport relatif à cette expérimentation est transmis au Gouvernement avant le terme de celle-ci en vue d’une éventuelle généralisation.

Une fois de plus on nous réinvente l’eau chaude, et on la soumet à évaluation.

La consultation longue sur la santé sexuelle existe déjà ! c’est la CCP, qui n’est permise actuellement qu’aux filles. Il suffisait de l’étendre aux garçons et de permettre aux médecins et aux sages-femmes de la coter deux fois pour les filles, une fois pour le début de la contraception, et une fois pour la la santé sexuelle.

Mais pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué !

Articles 73 à 75

Ils prolongent la durée du congé paternité à 25 jours consécutifs (32 jours en cas de naissance multiple) et le rend obligatoire pour les 7 premiers.

C’est assurément une bonne mesure de santé publique, mais qui risque de poser problème aux employeurs (dont les médecins font partie). Même si le coût du congé paternité est supporté par l’assurance maladie, une absence prolongée peut fragiliser une entreprise.

Articles 76 et 77

Adaptation du dispositif de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie en cas de risque sanitaire grave

La crise COVID a montré l’utilité de la possibilité de prendre rapidement des mesures dérogatoires en cas de crise sanitaire.

Cette possibilité est renforcée et prolongée.

Il faudra cependant rester très attentif à son contenu, qui peut être bénéfique pour les médecins (prises en charge EXO 3, suspension des duplicatas papier des dégradés, cotations exceptionnelles, etc …) ou délétère (interrogation sur ContactCovid et le secret professionnel, fermeture de l’activité des établissements, baisse de l’activité des cabinets médicaux) et qui là reste très flou.

En résumé : "Donnez-nous carte blanche, nous savons ce qui est bon pour vous et n’avons pas le temps de vous demander votre avsi"

Article 83

Modernisation du financement des syndicats représentatifs des professionnels de santé libéraux

Un article fondamental pour les syndicats représentatifs, mais à faire préciser impérativement, car sa rédaction alambiquée (je vais finir par croire que c’est fait exprès !) avec des renvois en cascade de texte en texte permet plusieurs interprétations.

Le financement actuel est fait par les fonds conventionnels, qui sont versés aux syndicats SIGNATAIRES de la convention au prorata de leurs résultats aux élections URPS, pour financer des actions de formation des cadres, et donc via un organisme de formation médicale.

Ce financement serait maintenu, et complété par une fraction de la cotisation versée via l’URSSAF pour le fonctionnement des URPS, la CURPS.

 III.-La seconde section contribue à financer la participation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux conventionnés à la vie conventionnelle ainsi qu’aux concertations et consultations organisées par les pouvoirs publics.
« Cette section est alimentée :
« 1° Par la fraction prévue au premier alinéa de l’article L. 4031-4 du code de la santé publique de la contribution définie au même article L. 4031-4 ;
« 2° Par une dotation de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès du régime général, dont le montant est fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale au regard des frais de participation des organisations aux instances conventionnelles.
« Les crédits du fonds sont répartis entre les organisations syndicales représentatives mentionnées à l’article L. 162-33 du présent code, pour chaque profession concernée, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’Etat en fonction de leur audience ou, pour les professions mentionnées à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, de leurs effectifs. Les organisations bénéficiaires établissent chaque année un rapport détaillant l’utilisation des crédits perçus dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat.

Ce qui laisse en suspens de nombreuses questions :

  • Ce financement sera-t-il comme actuellement versé sous condition d’adhésion des syndicats à la convention ? si oui totalement ? ou seulement pour la part représentée par les fonds conventionnels actuels ? L’article L. 162-33 n’en fait pas mention …
  • La partie des Fonds Conventionnels provenant de la branche maladie sera-t-elle maintenue au même niveau ou amputée d’une partie ? en clair le financement des syndicats sera-t-il augmenté, ou s’agit-il d’un transfert de financement de la branche maladie vers les URPS ?
  • Quelle fraction de la CURPS sera-t-elle prélevée pour les syndicats ?
  • Que devient le budget des URPS si on l’ampute d’une fraction de son montant ?
  • Que devient l’obligation de versement via un organisme de formation si ce financement n’est plus lié à des actions de formation ?
  • A partir de quand est-ce que ça s’appliquera ? dès après les prochaines éléctions URPS avec l’entrée en jeu de nouveaux acteurs, ou quand la prochaine convention rentrera en application, donc dans 2 ans 1/2 au mieux.

Tous points qu’il convient de préciser avant que nous nous prononcions sur cet article, même si le principe nous satisfait, car le financement des syndicats est un point crucial, et l’obligation de signature conventionnelle pour en bénéficier une incongruité.

Article 84

Limitation des mesures de contentions et d’isolement des patients

Contrairement au texte initial du PLFSS, la LFSS ne concerne pas que les établissements psychiatriques, avec des mesures de surveillance de ces mesures strictes.

Article 92

Il rend obligatoire l’adhésion à l’ordre pour pouvoir bénéficier de remboursements par l’AMO (quand on fait un tiers-payant). A priori ça ne concerne pas les médecins, qui sont déjà tenus d’adhérer au CNOM pour exercer (sauf pour les médecins militaires)

Voilà c’est fini !

Pour ceux qui veulent se faire une idée par eux-même, il faut aller lire l’intégralité du texte.

 Ce qui n’y est pas, à notre grand regret

 

La LFSS 2021 ne concerne finalement que très peu les médecins. 
Le plus intéressant est ce qui ne s’y trouve pas. Et qu’on a pourtant demandé. En vain.

La révision de l’article 84 de la LFSS 2016

Cet article, pour rappel, est celui qui donne aux médecins conventionnés secteur I le fabuleux privilège de payer une surcotisation de 3,25% sur leur cotisation assurance maladie en sus de la cotisation normale de 6,50% pour leur activité non conventionnée. 

L’intégration de l’AVAT à la protection sociale des médecins 

Les médecins libéraux ne sont pas systématiquement couverts pour le risque accident du travail et l’ont pour la plupart découvert au moment de la crise COVID. Ils ne le sont finalement que pour la COVID, et encore à des conditions très restrictives.

La FMF réclame l’intégration de cette couverture AT depuis toujours, au mêmes conditions pour les médecins conventionnés que la couverture Assurance Maladie

L’abrogation de l’article 99 de la LFSS 2017

Pour rappel cet article permet au directeur de l’UNCAM de se passer de l’avis des syndicats signataires de la Convention et d’imposer des tarifications, voire des baisses de tarifications, ce qui est la négation même de la notion de négociations conventionnelles.

Des revalorisations tarifaires

L’article 62 de la LFSS prolonge de 2 ans la Convention. De facto il bloque nos honoraires 2 ans de plus. Ce qui est tout simplement inacceptable.

Une prolongation des dérogations tarifaires COVID.

La COVID ne va pas disparaître d’elle-même en quelques semaines. La prolongation à la petite semaine de la cotation VGS+MD+MU en EHPAD mériterait, comme l’EXO3 des téléconsultations, une prolongation pour toute l’année 2021. Les cotations C2 et V2 doivent aussi pouvoir être prolongées, au moins tant qu’il sera nécessaire de faire des prélèvements antigéniques.

Voire même une pérennisation, et une extension à toutes les visites à domicile.

Il serait de même logique que tous les actes de premier recours puissent si besoin se faire en tiers payant avec payeur unique par l’AMO.

La détermination du statut de la compensation des charges en raison de la baisse d’activité

La CNAM a compensé partiellement les charges des libéraux au printemps en raison de la baisse d’activité liée à la crise COVID, et pour les médecins en établissement pour la deuxième vague.

A ce jour on ne sait pas quel est le statut comptable de cette aide : gains conventionnés ? gain non conventionnés ? ou aide défiscalisée ? 

M. Revel nous avait promis une réponse dans le PLFSS … elle n’y figurait pas.

Et on ne la trouve pas plus dans la LFSS.

D’aillleurs Bercy a mis son veto au paiement du solde de cette aide en 2020 comme c’était initialement prévu et l’a reporté à la fin du printemps 2021.

La FMF réclame l’équité : que cette aide soit comptabilisée comme une subvention d’exercice à l’instar du Fond National de Solidarité, et donc non imposable et non soumis aux prélèvements sociaux.

Le congé paternité 

Le congé paternité est prolongé de 14 jours pour tout le monde, donc à priori pour les médecins aussi.

Mais rien n’est précisé quant à son indemnisation. Ni sur le caractère obligatoire d’un arrêt d’activité pour un libéral 

Actuellement l’indemnisation est de 55,51€ par jour d’arrêt effectif plus une indemnité forfaitaire de 1116€ mise en place avec l’avenant 3 et l’avantage supplémentaire maternité. 
Le propre d’une indemnisation forfaitaire est d’être … forfaitaire. 

Nous aimerions avoir la certitude que les IJ seront bien payées à concurrence de 25 jours et que le forfait ASM sera revalorisé.

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