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La Députée et le canal carpien ... au coude !

Publié le 28 avril 2013, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

En conclusion des travaux de la Mecss (mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale), la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a publié son rapport (n°986).
Le 24 avril la commission des affaires sociales à l’Assemblée Nationale publiait le rapport d’information n° 986 « en conclusion des travaux de la Mecss (mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale) sur les arrêts de travail et les indemnités journalières ».
Ce rapport présenté par la Députée UMP des Ardennes Bérengère POLETTI, 53 ans, sage-femme de formation, a été adopté à l’unanimité par les députés de la commission des affaires sociales.

Dès le lendemain médias et politiques s’emparaient du rapport d’information n° 986 avec comme à l’accoutumée une stigmatisation des médecins prescripteurs et au premier plan les médecins généralistes choisis majoritairement par les français en tant que médecin traitant et à qui la loi du 13 août 2004 avait donné l’exclusive de la prolongation des arrêts de travail.

D’emblée je constate des chiffres totalement contradictoires :

Quand la Mecss (mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale) dénonce une progression préoccupante de 11% des dépenses entre 2008 et 2011, soit près de 4% par an (les dépenses d’arrêts de travail, seraient passées de 4,3 milliards d’euros en 2000 à 6,3 milliards d’euros en 2011, avec une progression de 11% des dépenses entre 2008 et 2011. Le nombre d’arrêts prescrits (maladie et accidents du travail/maladies professionnelles) s’élevait à 6,8 millions en 2011, au bénéfice de 4,7 millions de bénéficiaires.
L’assurance maladie en date du 26 mars 2013 sur son site AMELI précise que l’évolution des IJ reste « modérée » avec une croissance 2012-2013 de 0,4% : certes il s’agit probablement de volume et non de coût mais la contradiction paraît évidente. « ... L’évolution des IJ (indemnités journalières) reste modérée : par rapport à février 2012, l’évolution est de + 0,4% . Elle est plus soutenue que le rythme annuel (–2,0% sur les douze derniers mois), du fait de l’épidémie de grippe. Compte tenu des délais de paiement des prestations, cet impact de l’épidémie est plus étalé dans le temps pour les arrêts de travail que pour les consultations de médecins ou les médicaments... »

Mais Madame la Députée POLETTI, professionnelle de santé de formation paraît être fâchée autant avec les chiffres qu’avec l’anatomie et les aléas de la chirurgie (Extrait de son interview sur RTL) quand elle parle sur cette radio de «  canal carpien au poignet ou au coude ... »
- Le syndrome du canal carpien, comme son nom l’indique, c’est bien au poignet que cela se passe ! Et il s’agit d’une compression du nerf médian, pathologie fréquente pour les professions surmenant le poignet. Certes on peut observer de façon beaucoup plus rare une compression du nerf cubital au niveau du coude (gouttière humérale) mais cela n’a rien à voir avec un "canal carpien".
- Le traitement consiste à aller libérer la compression du nerf médian par voie chirurgicale : il y a plusieurs techniques plus ou moins invasives qui peuvent influer sur la longueur de l’arrêt de travail post chirurgical.
- Mais le chirurgien doit également tenir compte du travail effectué par le malade.
- Enfin les complications possibles (algodystrophie par exemple) expliquent les disparités de longueur des arrêts qui étonnent tant madame la Députée !

Madame la Députée POLETTI, tient également au cours de cette interview des propos diffamants à l’égard des médecins et ceux étiquetés gros prescripteurs d’IJ (1), notamment dans le Var : «  c’est comme cela qu’on se fait une clientèle !  » déclare-t-elle , entendez en faisant des arrêts de complaisance !
La FMF trouve particulièrement choquant qu’un professionnel de santé, de surcroît parlementaire s’affranchisse des règles Déontologiques reprises dans le code de la santé publique c’est-à-dire la loi ; aussi je me permets de rappeler la loi à Madame POLETTI et la sous-section 5 du code de déontologie des sages-femmes (art R4127-359 du code de la santé publique) à propos de leurs devoirs vis-à-vis des membres des autres professions de santé : «  Les sages-femmes doivent entretenir de bons rapports, dans l’intérêt des patientes, avec les membres des professions de santé. Elles doivent respecter l’indépendance professionnelle de ceux-ci.  »

Aux responsables politiques en général nous disons : arrêtez de « tirer sur l’ambulance » médecin de premier recours ! Les gros prescripteurs d’IJ sont aussi des médecins à forte activité et qui n’ont guère le choix, exerçant souvent en périphérie des grandes villes et dans des zones difficiles. Vous oubliez que le médecin généraliste est un des pivots de la cohésion sociale souvent le dernier acteur présent dans des zones de non droit désertées par tous y compris les représentants de l’état et des collectivités locales.
2012 a vu, sur directives nationales de l’UNCAM, l’application aux IJ de l’art L162-1-15 du code de la sécurité sociale : MSAP (2) ou MSO (3) et le ciblage des forts prescripteurs dans chaque département. Sur le Rhône, siégeant à la commission des pénalités j’ai observé que 100% des médecins ainsi "nominés" exerçaient en banlieues ou dans des quartiers difficiles ! L’arrêt de travail doit aussi être envisagé sous son volet social et il est emblématique que l’immense majorité des arrêts de ces médecins soumis à MSAP aient été validés par le service médical au cours de ces périodes de surveillance.
Le rapport le reconnaît, la fraude est marginale ainsi il n’y a eu que 490 médecins sélectionnés par les CPAM pour un fort taux d’IJ (218 MSAP et 272 MSO) sur environ 94 000 médecins prescripteurs ce qui donne un taux de 0,5 %.

Pour conclure, p83 du rapport la Mecss se hasarde a quelques recommandations dont j’ai extrait quelques exemples pour les commenter :

- 12. Introduire dans la convention médicale entre l’assurance maladie et les médecins l’obligation pour ces derniers d’envoyer l’avis d’arrêt de travail par voie dématérialisée via « l’avis d’arrêt de travail en cinq clics », après un délai de deux ans permettant la mise à jour de leur équipement.

C’est déjà sur les rails, c’est l’avenant n°11 de la convention 2011 qui va être présenté aux syndicats de médecins ; la FMF rejette cette proposition pour un ensemble de raisons que je vais essayer de lister
- « L’avis d’arrêt de travail en cinq clics », cela me fait sourire et manifestement les membres de la Mecss ne se sont jamais connectés aux services d’AMELI PRO : il faut déjà que le service fonctionne, qu’il ne soit pas en maintenance, ni en sauvegarde (quand la métropole sauvegarde la nuit les DOM-TOM sont eux au travail et ne peuvent y accéder !). Savez vous que je laisse cohabiter 2 versions de FIREFOX sur mon ordinateur : celle pour surfer et celle réservée à AMELI PRO, une version antique en bloquant toute MAJ (4), seule version permettant de se connecter à ce service supposé en 5 clics !
- «  L’avis d’arrêt de travail en cinq clics » reste illégal affichant en clair des diagnostics alors que la loi n’exige du médecins prescripteur que la mention des « éléments d’ordre médical justifiant l’arrêt de travail ... » ce qui est bien différent du diagnostic ; (voir copies d’écran ci dessous).
- « L’avis d’arrêt de travail en cinq clics » est chronophage pour le médecin réclamant beaucoup plus de temps que le renseignement d’une liasse papier.
- « L’avis d’arrêt de travail en cinq clics  » ne concerne pas l’ensemble des régimes d’assurance maladie
- « L’avis d’arrêt de travail en cinq clics » est coûteux pour le médecin qui doit payer des MAJ de son logiciel professionnel s’il souhaite un accès direct depuis son logiciel métier, et qui doit imprimer le volet salarié de l’arrêt.

- 15. Encourager l’introduction dans les logiciels d’aide à la prescription des médecins du référentiel élaboré par la CNAMTS, validé par la Haute Autorité de santé, établissant des durées indicatives d’arrêt de travail en fonction des pathologies et des interventions chirurgicales.

Les référentiels c’est bien, mais en médecine chaque cas est un cas particulier et en reprenant l’exemple de l’intervention pour canal carpien tel patient aura besoins de 20 à 30 jours et tel autre présentant une algodystrophie sévère de 2 ans. Enfin qui paye la MAJ des logiciels métiers pour intégrer ces référentiels ?

- 20.Modifier le quatrième alinéa de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale afin de prendre en compte le week-end dans le calcul du délai maximal dont dispose le médecin contrôleur mandaté par l’entreprise pour transmettre son rapport au service médical de l’assurance maladie.

Ce n’est pas le médecin contrôleur qui transmet son rapport à l’assurance maladie mais l’organisme qui le mandate ! Le contraire serait choquant et illégal, le médecin contrôleur est missionné par un organisme privé à qui il doit transmettre son rapport et à lui seul.

- 23. Généraliser le contrôle des congés maladie de la fonction publique par la CNAMTS, après avoir procédé à une évaluation financière des moyens techniques et humains nécessaires à ce contrôle.

Je sais que notre Députée rapporteur est intervenue à cette occasion mais le gouvernement actuel est revenu sur le jour de carence institué par le précédent gouvernement en ce qui concerne les arrêts de travail des fonctonnaires ; jour de carence qui avait pourtant montré son efficacité notamment au niveau du personnel hospitalier. Une discrimination que le précédent gouvernement avait tenté de réduire et qui a été annulée de façon démagogique et clientéliste par l’actuelle majorité. Les salariés du privé subissent 3 jours de carence quand ceux du secteur public bénéficiant d’un emploi protégé n’en ont aucun .

- 24. Dans le cadre du contrôle des congés maladie de la fonction publique par la CNAMTS, compléter les dispositions réglementaires relatives à la transmission des certificats médicaux d’arrêt de travail des fonctionnaires en y incluant le service médical des caisses primaires.

D’accord, uniformisons les régimes, les CPAM récupèrent le contrôle médical comme pour la gestion des ALD, le service médical des caisses retrouvera sa mission d’origine qui est le contrôle médical des assurés alors que la tendance qui se dessine depuis quelques années est le contrôle prioritaire des médecins qui soignent les assurés.

Un rapport de plus stigmatisant les médecins de premiers recours et proposant des supposées solutions sans les consulter pour avis ; à force de « tirer sur l’ambulance » les conducteurs se font de plus en plus rares, cela fera-t-il diminuer le nombre des arrêts de travails indemnisés et depuis peu également fiscalisés ? j’en doute.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

(1) IJ : indemnités journalières
(2) MSAP : Mise sous accord préalable
(3) MSO : Mise sous objectif
(4) MAJ : Mise à jour

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