Qu’on soit pour, contre, ou juste indifférent, il est sûr que le mode de calcul de la ROSP est assez nébuleux, ce qui rend les contestations assez difficiles en pratique.

Pourtant, presque tous ceux qui s’y sont essayés peuvent l’attester, contester est souvent rentable, les faiblesses méthodologiques de la ROSP laissant passer nombre d’erreurs. Mais il faut le faire à bon escient pour ne pas perdre du temps inutilement pour des réclamations qui n’aboutiront pas.

La première chose à faire est de vérifier la justesse des calculs de la CNAM : la FMF met à disposition un fichier Excel (en fin d’article) qui permet de le faire. Il suffit de remplacer les chiffres "moyens" nationaux par les vôtres (disponibles sur EspacePro). L’écart est normalement (très) inférieur à 1%.

Si c’est le cas, axez vos contestations sur les indicateurs eux-mêmes et pas sur le calcul, vous seriez sûrs de perdre. Même chose si vous avez moins de ROSP cette année pour une nombre de point supérieur : c’est normal, l’an dernier du fait de la clause de sauvegarde la valeur du point a été artificiellemnt gonflée de 70% (!!!) pour masquer des résultats qui sans cet artifice auraient été calamiteux.

Attardons-nous un peu tout de même sur le calcul  : pour chaque item, vous pouvez être en-dessous de l’objectif intermédiaire, entre l’objectif intermédaire et l’objectif cible, ou au-dessus de l’objectif cible.

Si vous êtes au-dessus de l’objectif cible, normalement vous avez la totalité des points

Si vous êtes entre l’objectif intermédiaire et l’objectif cible, vous avez 30% des points + 70 % des points multiplié par l’écart entre l’objectif intermédiaire et votre réalisation

Si vous êtes en-dessous de l’objectif intermédiaire, vous avez 30% des points multiplié par votre progression entre votre taux de départ et votre taux actuel. 

Et il faut ensuite pondérer par deux facteurs :

1. pour chaque item il faut avoir un nombre minimal de patients concernés (habituellement 5 à 10) ou de boites de traitements délivrées
2. et chacune des deux composantes de la ROSP est affetée d’une règle de 3 : x patientèle adulte/800 pour les plus de 16 ans, x patientèle enfant/600 pour les moins de 16 ans, ce qui favorise évidemment les médecins à forte activité.

Ceci peut expliquer certains résultats "discordants" entre un taux de réalisation que vous n’estimez pas "nul" et un nombre de points attribué égal à 0.

Deux exemples : 

Tous mes asthmatiques de moins de 16 ans sont traités selon les recommandations, mais comme j’ai moins de 5 athmatiques de moins de 16 ans (semon la CPAM) je ne touche rien. La même limite s’applique souvent pour les vaccinations des moins de 2 ans : même s’ils sont correctement vaccinés, chaque généraliste (on ne parle pas des pédiatres) a habituellement trop peu de moins de 2 ans déclarés pour bénéficier des ces items

Là j’ai mal travaillé : je n’ai pas vacciné assez. J’ai certes vacciné, mais mes résultats sont en baisse par rapport au taux de départ et en dessous du seuil cible intermédiaire. Même punition : pas de sous !

Et pour le Forfait Structure ? la plupart de ceux qui ne l’ont pas sont en "faute" selon la CNAM sur l’un des 5 items obligatoires du socle de base :

1. Affichage des horaires de consultation sur Ameli
2. Avoir au moins 67% de FSE
3. Avoir un logiciel DMP-compatible
4. Utiliser une Messagerie Sécurisée de Santé
5. Utiliser un Logiciel d’Aide à la Prescription labellisé HAS

En fait, parfois, voire souvent, le médecin a bien transmis les justificatifs des 3 derniers points, mais l’un au moins n’a pas été pris en compte par la CPAM. Pour les items déclaratifs du socle 2, théoriquement une déclaration sur l’honneur est maintenant suffisante.

Une fois que vous avez vérifié la cohérence des calculs de la ROSP (ou leur incohérence), comment contester avec de bonne chances de succès sans y passer trop de temps ?

Pour le Forfait Structure, si vous êtes sûrs d’avoir transmis les pièces justificatives, et encore mieux si vous en avez la preuve, évidemment contestez !

Pour la ROSP, c’est un peu compliqué. Il vaut mieux être un peu obsessionnel et avoir des dossiers structurés. Certains items sont d’ores et déjà totalement invérifiables, comme le taux de jeunes qui profitent des consutations de bilan bucco-dentaire, dont on se demande même ce que ça fait dans la ROSP médecins…

Sur quoi peut-on alors réclamer ?

• Sur la taille réelle de la patientèle : il y a souvent des erreurs, si vous pouvez les prouver vous êtes bon.
• Sur les effets de seuil : la CNAM ne prend pas en compte tous les régimes, s’il ne vous manque qu’un ou deux patients pour bénéficier d’un item parce que son régime n’est pas comptabilisé, foncez ! il est facile de contrôler la patientèle diabétique ou asthmatique selon la CNAM, il suffit d’aller sur Espacepro ouvrir l’onglet "ma patientèle Sophia" qui recense les patients affiliés à Sophia, mais aussi ceux qui pourraient en "bénéficier"
• Sur l’item "Génériques dans le reste du répertoire". Cet item porte normalement sur vos prescriptions, mais la CNAM comptabilise en réalité les délivrances des pharmacies, en se fondant sur les données de remboursement. Donc si vous prescrivez (comme il est obligatoire) en DCI, demandez un contrôle de vos prescriptions (elles sont toutes scannées et archivées à la CPAM en théorie), ou même une échantillonage. Habituellement les médecins-conseil renoncent face à la monstuosité du travail, et vous accordent cet item.
• Sur la vaccination anti-grippale et le dépistage du concer colorectal : par principe, il n’est pas normal que nos résutats sur ces 3 items soient impactés par les pénuries de vaccins ou de tests de dépistage dont les médecins ne sont pas responsables.
• Sur les mammographies, les dépistages du cancer du col ou du cancer colorectal (encore) qui ne tiennent pas compte des populations exclues par nature : femmes hysterectomisées ou mastectomisées (la cotation pour mammographie unilatérale n’est pas prise en compte) ou les patients qui ont une surveillance par coloscopie et ne font plus de dépistage.
• Enfin sur tous les items sur lesquels vous avez des statistiques précises et argumentées qui diffèrent de celles de la CNAM.

Bon courage, lancez-vous, ça paye !