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COMMENT L’ASSURANCE MALADIE INTERPRÈTE LES TEXTES DE LOIS À SON AVANTAGE

Publié le 6 décembre 2014, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Au cours des procédures de contrôle l’assurance maladie interprète fréquemment la législation en sa faveur, mais la Cellule Juridique de la FMF veille ! Et n’hésite pas à solliciter les juges administratifs pour que la Loi soit respectée : La Loi, toute la Loi, mais rien que la Loi !
Les exemples ne manquent pas et je devrais plutôt dire la CNAMTS, l’assurance maladie étant très hiérarchisée et pyramidale à la manière du commandement des armées !
La CNAMTS décide de tout et répercute via des circulaires les actions à mener en direction des directeurs de CPAM qui n’ont aucune marge de manœuvre, même les courriers à adresser sont pré rédigés.

La dernière action de son ancien directeur FVR aura été une action sur le thème du «  non substituable  », action encore en cours à partir d’un ciblage national, et en utilisant pour la première fois la voie réglementaire en lieu et place de la voie conventionnelle habituelle : il s’agit donc de contrôles d’activité dans le cadre de l’art L315-IV du code de la sécurité sociale, contrôles dont le temps fort est l’entretien prévu à l’art R.315-1-2.

Ainsi, dans un récent compte rendu du service médical de la caisse d’Alsace-Moselle, quel n’a pas été mon étonnement de lire : « ... les anomalies constatées à l’issue de l’analyse sont un abus de l’utilisation de la mention [non substituable] car non justifiée par un motif médical tenant au patient... » (voir ci-dessous le document "ENTRETIEN")

La phrase est tellement proche du texte de loi pour que le lecteur n’y prête pas malice, pourtant, le remplacement du terme «  particulières  » par «  médical  » sur la seule initiative de l’assurance maladie, change complètement les conditions de son application :
« ...Des raisons particulières tenant au patient... » n’ayant rien à voir avec un « ... motif médical tenant au patient ... »

Je reproduis ci dessous la phrase de l’Article L5125-23 du code de la santé publique modifié par LOI n°2011-2012 du 29 décembre 2011 - art. 20 que vous pouvez trouver en annexe à cet article (voir ci-dessous le document "L5125-23") :
« ... Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite ... »

Le législateur a été bien plus large dans ses motifs de refus de substitution par rapport à ce que voudrait imposer aux professionnels de santé l’assurance maladie ! En effet, des « ...raisons particulières... » apparaissent beaucoup plus vastes et floues qu’un « ... motif médical ... » et cela augure de nombreux conflits, y compris devant la justice. La FMF va s’attacher une fois de plus à solliciter les juges administratifs pour imposer à l’assurance maladie le strict respect de la loi..

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF



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