Comment améliorer le dépistage de l’insuffisance rénale chronique (IRC)

Les maladies rénales évoluant vers une IRC[1] sont souvent silencieuses et depuis des années nous constations qu’environ 1/3 des patients qui arrivent en IRT[2] et en dialyse en urgence ne savaient pas qu’ils souffraient d’une maladie rénale ! En dépit de la prise de conscience et des efforts pour améliorer le dépistage, ce « plafond de verre » stagnait.

Sur la région AuRA[3], du fait d’une très forte implication de tous les acteurs sur la thématique, nous avons réussi à abaisser ce pourcentage à 23 % (derniers relevés de 2019). Et il est remarquable de constater sur un récent travail conjoint TIRCEL[4]-EXTRA / CNAM ciblant les patients à risque à partir des traitements délivrés en pharmacie de retrouver ce chiffre de 23% chez ceux, parmi eux, qui n’ont pas bénéficié de dosage de la créatininémie au cours de l’année ! Ces 7 points ont été gagnés :

• En organisant des formations pluri disciplinaires sur le thème des maladies rénales associant néphrologues, MG, biologistes, pharmaciens, IDE, diététiciennes (organisées par le réseau TIRCEL)
• En affichant systématiquement le DFG[5] calculé sur tout résultat biologique la créatininémie : initialement avec la formule de Cockcroft et Gault (qui a ses limites en fonction de l’âge et du poids limite haut ou bas du patient), rapidement complétée par les formules MDRD[6] et CKD-EPI[7]. Un exemple à l’appui de cette démonstration étant plus parlant, soit une patiente de 96 ans pesant 37 Kg et un dosage de créatininémie normal à 52 mmole/l, le DFG calculé avec les 3 formules donne 33 ml/mn/1,73m2 pour le Cockroft, soit un stade 3B d’IRC, 101 ml/mn/1,73m2 pour le MDRD, soit un stade 1 et 77,6 ml/mn/1,73m2 pour le CKD-EPI, soit un stade 2 !

Manifestement ces mesures n’étaient pas insuffisantes et le nombre de patients dialysant en urgence ignorant leur maladie rénale stagnait.

Ce constat préoccupant de santé publique a motivé les institutionnels et les soignants : néphrologues, MG, réseau thématique (comme TIRCEL sur AuRA), ARS avec les COTER[8] IRC, CNAM à chercher des solutions pour essayer d’améliorer le dépistage de l’IRC au grand bénéfice des patients, les traitements de suppléance étant très « lourds », et de l’assurance maladie, le coût d’un an d’hémodialyse s’élevant à 80 000€ (soit 6 600 €/mois environ).

Sur la région Auvergne Rhône-Alpes, l’association France-Rein associée à TIRCEL-EXTRA et aux URPS pharmaciens et médecins ont donc décidé d’élargir le dépistage en incluant des pharmaciens volontaires. En effet le pharmacien est idéalement placé dans le parcours de soins du fait de sa proximité avec les patients et des infos suggérées par la délivrance de traitements permettant de cibler les patients à risque d’IRC.

Selon notre analyse, il occupe une place préférentielle pour repérer ces patients à risque qui échappent à tous les dépistages.

L’URPS médecins a fait un gros travail de repérage des professionnels médecins et pharmaciens exerçant sur les QPV[9], territoires où les indicateurs sanitaires sont les plus préoccupants.

Cette extension du dépistage a pour but de permettre aux pharmaciens de proposer dans leur officine un dépistage aux personnes les plus à risque (essentiellement les patients diabétiques et hypertendus).

Pour dépister un patient à risque, le pharmacien doit disposer d’un local dédié permettant d’accueillir les patients en toute confidentialité et réaliser plusieurs actions :

• Renseigner un questionnaire centré sur les FDR de maladie rénale avec le patient,
• Mesurer la pression artérielle systolique et diastolique,
• Pratiquer un dosage de la créatininémie par voie capillaire avec un appareil type Dextrostix (StatSensor Créat de Nova Biomédical) qui propose également un calcul du DFG,
• Remettre un flacon permettant de rapporter des urines,
• Fixer un rdv pour le retour du flacon d’urine,
• Tester les urines à la bandelette pour rechercher albuminurie et hématurie,
• Envoyer les données par la messagerie sécurisée régionale (du GCS SARA) MonSisra à une infirmière de coordination afin d’optimiser la prise en charge rapide des patients.

L’ensemble de ces actions devrait prendre environ 15 à 20 minutes. Voir la vidéo.

Les enjeux de cette expérimentation sont donc de  :

• Détecter plus précocement des problèmes rénaux chez des patients à risque afin de repousser le plus possible l’échéance du traitement de suppléance et ainsi le démarrage en urgence de la dialyse, sachant qu’un simple report de 6 mois représente un répit pour le patient et une économie de 40 K€ pour la collectivité
• Mesurer le pouvoir motivationnel des pharmaciens à convaincre leurs patients de se faire dépister.
• Envisager de proposer sur ce modèle à l’ARS un article 51 inter-régional pour dupliquer les actions positives de cette expérimentation innovante sur tout le territoire français et rendre dérogatoires d’éventuelles règles et contraintes juridiques pour les pharmaciens afin de leur permettre de faire ce dépistage.
• Permettre aux pharmaciens de créer la pharmacie de demain axée non seulement sur le curatif et la thérapeutique mais aussi sur la prévention et le dépistage.

On attend avec impatience les premiers résultats de l’évaluation de cette expérimentation innovante où on retrouve une petite équipe de professionnels dynamiques et hyper motivés  :

• TIRCEL-EXTRA avec le Pr Maurice LAVILLE (néphrologue), Virginie CERO (infirmière de coordination), Mélusine CHABAL (TIRCEL),
• FRANCE REIN avec Aziz ABERKANE (patient expert),
• L’ARS AuRA avec Odile SOUQUET (COTER IRC),
• La DRSM Auvergne-Rhône-Alpes avec CHARRA Maryline,
• URPS pharmaciens avec Olivier ROZAIRE (Président), Rachel CAMBONIE (directrice)
• L’URPS médecins avec Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, MG, membre du CA du réseau LYRE, référent télé médecine à l’URPS médecins.
• Le GCS SARA avec Matthieu DOËRFLER (Directeur de projets e-santé au GCS) et Bertrand PELLET (directeur du GCS)

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, membre du CA du réseau polyvalent LYRE[10]