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AVENANT n° 8 POUR LES NULS

Publié le 28 octobre 2012, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

C’est le flou dès le préambule : « le taux de dépassement à 150% du tarif opposable pourra servir de repère » aux CPR qui seront en charge de surveiller ces dépassements et de proposer des sanctions aux directeurs de CPAM ...
S’agit-il d’un dépassement de 150% se rajoutant à l’acte, soit 250% du tarif opposable ou d’un acte majoré de 1,5 ?

Préambule :
« ... Quand c’est flou c’est qu’il y a un loup... » disait l’ex première secrétaire du PS et il paraît évident que les caisses choisiront la 2è interprétation ce qui donne une C ou CS maximales à 34,50 €
Flou également quand à l’évolution dépendante de l’ONDAM d’une part et de la participation de l’UNOCAM au dispositif "usine à gaz" d’autre part.

Introduction à nouveau de forfaits notamment pour les généralistes avec une modulation en fonction du lieu d’installation repoussée après la LFSS et au plus tard avant la fin avril 2013

Article 1 :
Les médecins exerçant en S2 et les S1 + DP s’engagent à modérer leurs honoraires jusqu’à la fin de la convention ; entendez vos dépassements sont figés
Ils doivent appliquer les tarifs du secteur 1 comme auparavant pour les situations d’urgence et les titulaires de la CMU, mais en plus pour les patients bénéficiant de l’ACS (art L863-3 du code de la sécurité sociale)

Article 3
C’est la CPR qui émet un avis sur les pratiques tarifaires excessives, avis soumis au directeur de la CPAM : sur le caractère sanctionnable, puis sur la nature et le quantum de la sanction
L’appréciation du caractère excessif du dépassement s’effectue au regard de tout ou partie de critères comme le rapport dépassements / honoraires, la croissance annuel de ce taux, la fréquence, le dépassement moyen annuel ... Elle tient également compte de l’activité, du volume d’actes par patient, du lieu d’implantation et de la notoriété du médecin.
L’Ordre n’est plus sollicité sur le « tact et la mesure »

Article 4
Le contrat d’accès au soins (CAS) est proposé aux médecins S2, S1+DP, et anciens ACC s’installant pour la 1è fois et ceux qui étaient restés "figés" à la fermeture du S2
Le CAS entre en vigueur le 1er juillet 2013 à condition qu’au moins le tiers des médecins éligibles l’aient choisi (possibilité de modification par avenant conventionnel), sinon la date est repoussée jusqu’à que ce seuil soit atteint.

Le contrat est conclue pour 3 ans et le médecin peut le rompre à chaque date anniversaire. La CPAM également lorsque le médecin ne respecte pas ses engagements.

Le principe en est que les tarifs du médecin ayant choisi le CAS vont diminuer progressivement sur 3 ans (le taux de dépassement recalculé chaque année étant inférieur à 100%) et leurs patients seront remboursés comme s’ils allaient consulter un médecin S1 sauf que le reste à charge serait pris en charge par la complémentaire. En contrepartie le médecin verrait ses cotisations sur la partie de ses actes pratiqués en tarif opposable pris en charge par la caisse.

Pour les généralistes création d’une C majorée pour les retours d’hospitalisation pour pathologie chronique grave ou décompensation d’une pathologie chronique, ou décompensation cardiaque : applicable uniquement pour S1 et CAS et 1 fois (par an ou par patient là aussi on ne sait pas ?).

Pour les généralistes S1 et ceux en S2 adhérents au CAS création d’une majoration de 5 € par consultation versée par trimestre pour les patients de plus de 85 ans au 01/07/2013, puis 80 ans au 01/07/2014 ; et création d’un forfait de 5 € annuel pour suivi des patients hors ALD en fonction de l’engagement de l’UNOCAM

Pour le généraliste S2, aucune majoration sauf à adhérer au CAS et ainsi de renoncer à tout dépassement au bout de 3 ans.

Le C2 pour avis de consultant sera applicable tous les 4 mois au lieu de 6.

Pour les pédiatres S2 adhérents au CAS et S1 majoration de 5 € pour les grands prématurés (moins de 32 semaines)

Le secteur optionnel est définitivement enterré !

Baisse des tarif de radiologie, de cardiologie interventionnelle et d’échographie gynécologique.

En somme, l’avenant n°8, qui, je le rappelle était centré au départ sur les dépassements excessifs organise l’enterrement du S2 à court terme (3 ans) au moyen d’une usine à gaz nommée CAS, et encore à condition que ce dernier puisse être mis en place et que l’UNOCAM confirme sa participation. Les médecins exerçant en S2 ont tout à y perdre et ont tout intérêt à fuir le CAS. Il est intéressant à ce sujet de lire l’opinion des rares médecins S2 qui ont choisi l’option de coordination qui portait dans ses gènes le CAS : ils se retrouvent confrontés à la même usine à gaz et au refus des caisses (bien tardivement manifesté) de prendre en charge la part de cotisations sociales correspondant à leur activité en tarif opposable sous divers prétextes (1) voir le témoignage de ce confrère en bas de page !
L’avenant n°8 et son CAS auraient été acceptables et acceptés si parallèlement au blocage du S2 ils avaient apporté une nette revalorisation du S1 (C, CS, CCAM) mais c’est loin d’être le cas, au contraire.

Les généralistes S1 ont glané quelques majorations, MT hors ALD, patients de plus de 85, 80 ans en 2014 ! Je comprends donc la signature de leur président même si ces forfaits sont repoussés à la mi 2013 et 2014 et sujets à ajustements en fonction de l’ONDAM voir des futures LFSS : ils savent par expérience qu’un avantage forfaitaire peut être retiré d’un trait de plume !

Le grand gagnant est l’UNOCAM, non seulement le blocage des dépassements va lui rapporter 500 millions d’euros, mais l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) lui apporte sur un plateau 5 millions de nouveaux clients soit 1,5 milliard d’euro ! Et cerise sur le gâteau offert par la ministre et le président de la République lui même au congrès de la mutualité à Nice, leur obligation d’afficher les frais de fonctionnement est repoussée d’au moins 1 an leur permettant de dépenser sans compter non pas en prise en charge de remboursements mais en frais de fonctionnement pouvant atteindre 23 % pour certains ! Le bénéfice des assurances complémentaires s’est ainsi accru ces dernières années de 17 à 40 milliards d’euros !

Marcel Garrigou-Grandchamp, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF


(1) Cardiologue Secteur 2, je suis un des rares médecins à avoir choisi l’option de coordination (un peu équivalente au futur contrat de soins). L’option de coordination engage le praticien à respecter 30% des actes en TO (tarif opposable), sans dépassement sur la consultation dans le parcours de soins, et plafonnement des dépassements à 20% du montant de l’acte contre remboursement des charges pour les actes réalisés en TO. J’avais fait ce choix afin de ne pas être enfermé définitivement en S1 si mon association (avec des praticiens en S1) ne se passait pas bien.
J’ai respecté très largement pour 2009-2010-2011 le contrat puisque plus de 90% de mon activité a été réalisée en TO, sans DH de plus de 20% uniquement sur les actes techniques. Malheureusement la CPAM avec 3 ans de retard de paiement m’annonce ne pas prendre en charge mes cotisations (soit 20 000 euros par an avec 3 ans de retard = 60 000 euros). Ce refus est motivé par 36 consultations sur l’année avec dépassement dans le parcours de soins (soit 2 journée d’activité……). Après recherche il s’agit d’une erreur de ma secrétaire qui a oublié de cocher hors parcours de soins coordonné…. Le problème est que la CPAM me le signale avec 3 ans de retard et ceci se reproduit donc sur 3 ans……Ceci représente 0,01% de mes actes.
20 000 euros de perdu pour un gain de moins de 300 euros pour moi.. Volontairement cela aurait été suicidaire mais la commission de recours amiable n’a pas voulu entendre la disproportion du préjudice, l’erreur avoué (sur 36 actes), le respect de tous les autres critères, mon activité à 98% sans dépassement……et ce avec 3 ans de retard soit 60 000 euros. Je vais faire un recours au TASS mais sans certitude et avec les frais d’avocat.
Mon histoire scandaleuse, à diffuser largement, pour vous informer de votre futur, à la botte des caisses qui vous rembourseront vos charges, peut-être, avec 3 ans de retard …. Elles ont l’argent, vous n’avez aucun recours…

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