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Art 51 national à la LFSS 2018 et téléconsultation

Publié le 4 juillet 2020, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Le projet est détaillé dans un article du Quotidien du Pharmacien pubié le 1er juillet 2020. D’emblée nous sommes en droit de nous demander pourquoi utiliser la voie de l’article 51 à la LFSS 2018 alors que l’avenant n°8 à la convention médicale signé en fin de Commission Paritaire Nationale (CPN) le 11 mars 2020, prévoit d’introduire au niveau de l’article 3 dans la convention un article 28.6.1.6 qui justement prévoit un cadre à ce type d’expérimentation (voir extrait en fin d’article) ; sauf que dans ce cas la demande devrait être faites devant la CPN, c’est-à-dire dans le cadre conventionnel ce que le LET n’a apparemment pas souhaité en ne sollicitant ni les associations de malades, ni les représentants des médecins (URPS, syndicats signataires de la convention...)

J’observe que les patients risquent d’être pénalisés 3 fois  ?

Si ce projet d’expérimentation pour 5 ans est validé par la Direction de la Santé, et par respect pour Françoise Rudetzki je n’ai pas titré cet article «  Triple peine  » mais c’est pourtant bien à cela que je pensais !

  • Tu vis dans une zone sous doté, désertée par les services publics, à faible densité médicale, zone en « tension » ou dites « défavorisées » (ZIP, ZAC…),
  • Tu as des revenus faibles ou modérés justifiant d’une aide financière aux soins (CMU-C, ACS, AME…),
  • Tu n’as pas de médecin traitant (cas de 10% des français en moyenne nationale de la CNAM, mais c’est 20% dans certains territoires)
  • Tu vas bénéficier d’un accès aux soins uniquement en mode dégradé par le biais de télé consultations avec des médecins que tu ne connaitras pas et qui ne te connaitront pas, basés je ne sais où et œuvrant avec abonnement pour des sociétés commerciales…

Et d’ailleurs quelle sera la qualité technique de ces consultations dans ces zones à la couverture numérique aléatoire  ? (pas de fibre ni de 4G)

je souhaitais attirer l’attention sur le dépôt de ce projet national d’article 51 à la LFSS 2018 par un regroupement de sociétés commerciales de télé médecine (LET). Il mérite une analyse très attentive par des responsables experts en la matière, les critères visés paraissant forts discutables.

Sont visés par l’expérimentation certains territoires et certains patients :

  • Les zones à faible densité médicale, en « tension » ou dites « défavorisées » (ZIP, ZAC…),
  • Les patients sans médecin traitant (MT) ou de moins de 16 ans (mais pour eux le MT est optionnel et fait partie nativement des exceptions à l’avenant n°6 ?)
  • Les patients aux revenus faibles ou modérés bénéficiants d’une aide financière aux soins (CMU-C, ACS, AME…)

Avec cette expérimentation, l’exception deviendrait la règle, en obtenant la prise en charge des télé consultations par l’assurance maladie en dehors des critères de l’avenant n°6 à la convention médicale, c’est-à-dire en dehors du parcours de soins et des organisations territoriales de santé (CPTS, MSP…). Il s’agirait de rendre pérennes les mesures dérogatoires prises le 9 mars 2020 dans l’urgence de la crise du Covid.
Cette crise a bien montré que certains assouplissements à l’avenant n°6 pouvaient être judicieux, mais ils devraient faire l’objet d’une discussion entre l’assurance maladie et les professionnels de santé dans le cadre d’un nouvel avenant à la convention médicale.

Ce projet à visée commerciale ne bénéficie que d’un soutien politique, avec des élus qui ont sans doute été abusés par une présentation flatteuse : offrir LA SOLUTION à la problématique des déserts médicaux.
Mais les principaux concernés (patients et médecins) et leurs représentants officiels (Associations de patients, URPS médecins, Ordre des médecins) n’ont apparemment pas été sollicités ?

La crise du Covid a été un formidable accélérateur (notamment en matière de télé consultations) et la profession a su innover et s’adapter comme cela a été salué par le directeur de l’Assurande Maladie.
Le CATEL (Club des Acteurs de la TÉLémédecine) a pris l’initiative de réunir des personnalités de la télé médecine (SFMG, l’association ASTRH@2, des médecins libéraux et hospitaliers…) pour réfléchir sur l’avenir de la télé consultation et proposer des préconisations. Elles ont été présentées au directeur de l’assurance maladie le 18 juin et à la presse au cours d’une visio conférence (CATEL VISIO) qui a rassemblé plus de 200 personnes le 25 juin.
Il en ressort le respect du parcours de soins, la primo télé consultation avec un patient connu (avec quelques possibles innovations), autant de mesures qui sont à l’opposé de ce projet d’expérimentation.

L’expérience de la crise du COVID a montré que certaines primo télé consultations avec des patients inconnus pouvaient avoir un intérêt en pré consultation rendant la consultation présentielle qui suit plus efficiente (anesthésie, cardiologie, néphrologie…). Ces pré consultations en télé consultation pouvant d’ailleurs être pratiquées par des auxiliaires médicaux (IDE avec formation IPA par exemple) : l’avantage est d’apporter des renforts aux professions médicales en tension par les professions paramédicales dont la démographie ne pose pas de problème  !

En revanche, « L’uberisation », ou la « marchandisation  », de la télé consultation n’est certainement pas LA SOLUTION à la raréfaction de l’installation en libéral des médecins après 30 années de matraquage de ce type d’exercice. Rendre à nouveau attractif l’exercice en libéral alors qu’il n’y a jamais eu autant de médecins diplômés en France aujourd’hui devrait être alors plus efficace.

Je terminerai en pensant aux patients et aux territoires, les cibles de cette expérimentation, pour eux ce serait la double voire la triple peine :

  • Les territoires ont souvent dans ces cas des infrastructures à la traine, les services publics les ont désertés, la fibre ou la 4G n’y sont pas présents… Comment faire de la télé consultation dans ces conditions  ?
  • La patientelle visée est plutôt défavorisée, sans MT donc sans suivi dans le cadre d’un parcouers de soins et il lui est proposée des soins uniquement en mode dégradé !

Pour conclure je me souviens des premiers mots de mon intervention lors du passage en région Auvergne Rhône-Alpes du Tour de France du Numérique en santé avec Dominique PON et Laura LÉTOURNEAU :

La télé consultation a sa place mais elle n’est pas LA SOLUTION aux déserts médicaux !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE

Avenant n°8 à la Convention médicale :

Article 3 - Téléconsultations - Mise en place d’un cadre permettant la réalisation d’expérimentations
Un article 28.6.1.6 est créé rédigé de la manière suivante.
« Afin d’améliorer l’accès aux soins et faciliter le déploiement de la télémédecine, les parties signataires souhaitent mettre en place un cadre visant à permettre la réalisation d’expérimentations de solutions de télémédecine nécessitant des dérogations aux principes posés par la présente convention pour encadrer les modalités de prise en charge des actes de téléconsultations : orientation initiale par le médecin traitant, connaissance préalable du patient et alternance sur douze mois de consultations présentielles et de téléconsultations, caractère territorial de la réponse. Au vu du résultat de ces expérimentations, les partenaires conventionnels étudieront la nécessité de réviser le texte conventionnel afin de les inscrire dans le cadre de droit commun.
Ainsi, tout porteur de projet souhaitant mettre en place des modalités de recours aux actes de téléconsultations ne répondant pas aux principes sus visés, peut déposer une demande auprès du Secrétariat de la Commission Paritaire nationale définie à l’article 80 de la présente convention visant à mettre en place une expérimentation de son modèle d’organisation.
Le dossier de demande d’une expérimentation doit notamment préciser le schéma précis de l’organisation envisagée, les dérogations prévues par rapport aux modalités d’organisation et de prise en charge des actes de téléconsultations définies dans la convention, les motifs pour lesquels il apparait nécessaire de déroger au cadre défini dans la convention, le territoire envisagé pour la mise en place de l’expérimentation, les modalités d’évaluation de l’expérimentation.
Les membres de la CPN se prononcent sur l’opportunité de mettre en place cette expérimentation, sa durée, le ou les territoires retenus pour sa réalisation.
Les modalités de vote sont celles définies à l’annexe 23 de la convention médicale. Une audition du porteur de projet est possible en séance.
La décision conforme à l’avis de la CPN est notifiée par le Directeur de l’UNCAM
La CPN effectue un suivi régulier des expérimentations menées. ».

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