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Relations avec les caisses : mauvaise foi et abus d’autorité en permanence

Publié le 16 juillet 2016, par Richard TALBOT

  L’intimidation reste le mode de communication préféré des caisses

Si en 2016 les professionnels de santé commettent des erreurs de cotation ou de gestion, les caisses sont promptes à leur réclamer réparation.
Mais si elles ne sont pas elles non plus exemptes d’erreurs, elles ont beaucoup de mal à le reconnaître et font preuve de mauvaise foi, et même d’ignorance par rapport aux textes qu’elles sont censées appliquer.

 1er épisode : le volet médical des ALD

Je demande pour Mme B. une ALD non exonérante pour hypothyroïdie.

Le PIRES me revient refusé avec pour toute explication la mention "Ne correspond pas à l’ALD".
Je refais donc le PIRES (en réalité je me contente de le réimprimer B-) ) et y joins une demande polie d’explication au médecin-conseil :


2ème refus, toujours aussi sec.
Nouvelle demande d’explication, un peu plus froide


Là je reçois une photocopie de mon PIRES original, où le refus a été corrigé en accord … mais pas le moindre courrier du médecin-conseil qui ne se donnera pas la peine de m’écrire. C’est d’ailleurs une constante, quand les caisses sont en tort, elles ne le reconnaissent JAMAIS, mais se contentent de corriger leur erreur quand on leur met le nez dedans.

 2ème épisode : le paiement de ce PIRES

C’est une autre constante des caisses, elles ignorent royalement le fait que l’établissement du PIRES pour les ALD non exonérantes est rémunéré C1,5.
En l’occurence j’avais fait 6 demandes pour des patients relevant de la MSA, dont Mme B.
Evidemment elles n’avaient pas été payées. Une première réclamation n’ayant même pas mérité une réponse du service comptable de la MSA, j’en envoie une seconde au directeur :


Résultat partiel, 3 factures sont honorées, mais pas les 3 autres, dont celles de Mme B.
Je réclame donc à nouveau, et reçois (quand même) une réponse m’informant que deux de ces ALD ont été requalifées en ALD exonérantes hors liste, et que celle de Mme B. ne me sera pas payée, puisque refusée par le médecin-conseil (c’est avant l’accord final ;-) ). Le service comptable de la MSA ignore donc totalement la législation en vigueur !

Dernière réclamation pour apprendre à la MSA son propre règlement :



J’ai finalement été payé, mais pas le moindre petit mot de la MSA pour reconnaître ses torts …

 3ème épisode : le faux indu

Il peut arriver qu’on demande DEUX ALD non exonérantes pour un seul patient … fatale erreur car ça perturbe grandement la comptabilité de la CPAM.
Dans le cas de M. D. j’ai réussi à me faire payer, mais après 6 mois d’échanges de courriers …

J’en étais resté là, mais 6 mois plus tard je reçois d’abord un nouvel avis de paiement de 34,50€, puis 3 jours après un avis d’indu me demandant de rembourser une ALD non exonérante payée par erreur deux fois. Comme je suis honnête je paye (bêtement :-(( ), mais en pointant mes comptes je me rends compte que je n’ai jamais perçu le virement que la CPAM m’a demandé de rembourser, et que l’avis de paiement était en fait un avis NÉGATIF.

Je mets donc les points sur les i :


La CPAM reste droit dans ses bottes :



Soit la CPAM ne sait pas compter jusqu’à deux, soit elle ne peut pas concevoir qu’un patient puisse bénéficier de plus d’une ALD non exonérante …

Nouveau courrier :


La CPAM m’a reversé mes 34,50 € mais n’a pas daigné me faire de courrier d’excuses …

 Conclusion

Même quand vous êtes sûr d’avoir raison, les caisses risquent fort de faire preuve de mauvaise foi, de surdité, ou d’intimidation.
Il ne faut jamais se laisser faire et les mettre face à leurs insuffisance.
Mais même quand vous aurez obtenu gain de cause, n’espérez pas que les caisses veuillent bien reconnaître leurs erreurs … ce serait vous faire trop d’honneur …
D’après certaines sources, les employés des caisses, y compris les médecins-conseil, n’auraient tout bêtement pas le droit d’envoyer des écrits en dehors des lettres-type approuvées par leur hiérarchie. La vie de médecin-conseil n’est pas un chemin bordé de roses ...

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