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Place du spécialiste clinicien dans l’organisation des soins ambulatoires

Publié le 6 mars 2015, par

  Document de travail pour l’amendement à la Loi de Santé 2015



SYFMER_avenant_loi_de_santé_2.doc
Version 1.1 - 06/02/2015
Rédacteur : Dr Georges de Korvin - 02 23 25 30 92 - gdekorvin@free.fr
Commentaires pris en compte : Nadine Garet, Alain Jager, Francis Le Moine.

 

I. INTRODUCTION

La médecine spécialisée recouvre deux formes complémentaires d’exercice :
• Une forme clinique, de plus en plus exercée au sein de cabinets polydisciplinaires, qui demande à être mieux identifiée, même si les deux formes d’exercice peuvent coexister au sein d’une même discipline spécialisée.
• Une forme technique, à visée diagnostique ou thérapeutique, apparentée aux activités chirurgicales, qui s’exerce de plus en plus sur des plateaux techniques médico-chirurgicaux.
Dans ce documents, nous tenterons de synthétiser les besoins observés, les services apportés par les spécialistes dans leur activité clinique, les relations avec les autres acteurs du système de santé et les moyens de valoriser cette activité.

 

II. LES BESOINS OBSERVES

Le recours à un médecin spécialiste clinique peut émaner :
• du patient lui-même, le plus souvent en concertation avec son médecin traitant. Les lettres des médecins traitants précisent souvent "pour avis" ou pour "prise en charge", ce qui revient alors à confier le patient pour un "programme de soins spécialisés" jusqu’à résolution d’un problème donné. Ce programme peut être multidisciplinaire et multiprofessionnel, le spécialiste clinicien étant l’un des points d’entrée du programme. Par exemple, prise en charge de l’obésité, de la lombalgie, du diabète....
• d’un autre spécialiste, notamment un chirurgien, dans le cadre d’un programme médico-chirurgical où le spécialiste clinique assure la préparation et le suivi post-opératoire de l’intervention. Par exemple : chirurgie baryatrique, ligamentoplastie du genou...
• d’un service hospitalier MCO ou SSR, de manière à assurer la fluidité des prises en charge par un retour à domicile plus rapide sous couvert d’un suivi spécialisé ambulatoire. Par exemple, après la phase aiguë d’un AVC.
• de différents autres acteurs confrontés à des difficultés ou des dysfonctionnements dans les prises en charges : professionnels non médecins, médecins du travail, médecins conseils.
L’évolution technologique et organisationnelle de la médecine et de la chirurgie renforcent la nécessité d’une médecine spécialisée clinique de proximité.
• les hospitalisations sont de plus en plus coûteuses et donc, concentrée sur les phases les plus critiques de la prise en charge.
• la plupart des explorations diagnostiques et un nombre croissant d’interventions chirurgicales ou micro-invasives se pratiquent en ambulatoire. Les opérateurs ont besoin de relais fiables, connaissant parfaitement les tenants et aboutissants de leur technique pour sécuriser et optimiser les suites de leurs interventions.
• des problèmes pathologiques de plus en plus lourds et multifactoriels sont pris en charge en ambulatoire, là ou une hospitalisation était requise auparavant. Cette hospitalisation faisait bénéficier le patient, non seulement d’un lit, mais aussi de spécialistes hautement qualifiés et d’une équipe organisée. Les mêmes compétences et le même type d’organisation doit impérativement trouver maintenant leur place dans le secteur ambulatoire

 

III. CE QUE PROPOSE LE MEDECIN SPECIALISTE CLINIQUE

Une compétence spécifique, acquise par un cursus de formation reconnu au niveau national et européen. Il a exercé des responsabilités dans des services de référence de sa discipline et obtenu une qualification universitaire et ordinale. Cette compétence recouvre un savoir théorique, un savoir-faire pratique et une expérience de l’organisation des soins dans un domaine donné.
Ces connaissances et cette expérience sont particulièrement utiles :
• dans le domaine diagnostique, pour orienter une enquête difficile ou faire la synthèse de problèmes complexes. Le retour à un interrogatoire approfondi et à un examen clinique finement détaillé valent souvent plus que la multiplication d’examens complémentaires mal ciblés.
• dans le domaine thérapeutique, la parfaite connaissance des protocoles, des indications et contre-indications en fonction des nombreux profils de patients permettent une meilleure personnalisation des traitements en limitant les tâtonnements et les effets indésirables.
• dans le domaine organisationnel, la mise en place de réseaux d’intervenants identifiés, formés aux protocoles et acceptant d’échanger leurs informations en accord avec le patient, permet de fiabiliser les prises en charges multidisciplinaires et multiprofessionnelles.
• dans le domaine relationnel et éducatif, le spécialiste clinicien peut apporter des réponses pertinentes à des questions difficiles, ce qui ne peut souvent être possible que grâce à un contact régulier avec les autres spécialistes, notamment hospitalo-universitaires, de sa discipline. Ceci doit aider le patient à devenir acteur de sa propre prise en charge.
Le programme de soins spécialisés permet de bien identifier l’intervention du médecin spécialiste clinique dans le parcours du patient. Il se définit par :
• des fondements scientifiques et épidémiologiques reconnus (Etat de l’art, Evidence-Based Medicine)
• une population cible, répondant à des critères aussi précis que possible,
• des objectifs en termes d’amélioration des lésions, des fonctions, des activités et de la participation, comme l’a défini l’OMS.,
• un contenu structuré précisant la séquence temporelle de prise en charge, les temps forts où une évaluation est nécessaire, les interventions prévues, le rôle de chaque participant à la prise en charge et une procédure de fin de prise en charge.
• des moyens adaptés à ce programme,
• une démarche d’amélioration de la qualité du programme.
La Section MPR de l’Union Européenne des Médecins Spécialiste a validé selon ce schéma une quinzaine de programmes de soins dans divers domaines pathologiques. Voir euro-prm.org
Le Syndicat Français de Médecine Physique (SYFMER) et de Réadaptation et la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER) ont rédigé quatre modèles de programmes de soins à titre d’exemples : "Suivi des ligamentoplasties du genou", "Suivi et rééducation après opération de la coiffe de l’épaule", "Lombalgies et lombosciatique en ambulatoire" et "Prise en charge ambulatoire des cérébrolésés".

REFERNCE : PRM programmes of care and PRM care pathways : European approach, developments in France. de Korvin G, Yelnik AP, Ribinik P, Calmels P, Le Moine F, Delarque A. Int J Rehabil Res. 2013 Mar ;36(1):1-5

 
IV. PROPOSITIONS ORGANISATIONNELLES

Recours au médecin spécialiste : l’adressage par le médecin traitant est la formule de base. Cela permet de présenter au médecin spécialiste des questions clairement formulées et de l’informer précisément des antécédents, de l’historique et du traitement en cours du patient.
Néanmoins, dans le cadre de programmes de soins multi disciplinaires, le recours au médecin spécialiste peut être prévu quel que soit le point d’entrée dans le programme. En relais d’hospitalisation, un double adressage peut être réalisé par le service hospitalier vers le médecin traitant et vers le médecin spécialiste, dans le cadre d’un programme établi en concertation entre les parties. Enfin, le patient doit conserver la possibilité d’un accès direct au spécialiste, dans le respect de ses droits fondamentaux.
Rôle et responsabilité : le médecin spécialiste a un rôle de diagnostic pathologique, d’évaluation qualitative et quantitative des problèmes à résoudre, d’élaboration d’une stratégie de prise en charge, d’éducation thérapeutique du patient et de coordination de programmes de soins spécialisés.
Selon les souhaits du patient et de son médecin traitant, la prise en charge thérapeutique pourra revenir au médecin traitant, ou bien être déléguée au médecin spécialiste dans le cadre d’un programme de soins spécialisés. En cas de découverte de problèmes intercurrents, sans lien direct avec le programme de soins spécialisé, le médecin spécialiste clinique doit réorienter le patient vers le médecin traitant qui gèrera ces aspects lui-même ou avec ses correspondants habituels.
Le médecin spécialiste clinique doit, dans le cadre de sa discipline, voire de son hyperspécialisation, pouvoir prescrire des thérapeutiques de diffusion restreinte en raison de leur coût ou de leur maniement très spécifique.
Echanges d’informations : aux temps clés du programme de soins spécialisés, le médecin spécialiste clinique rédigera un rapport de suivi, remis au patient et adressé au médecin traitant ainsi qu’aux autres acteurs professionnels de la prise en charge thérapeutique, sous réserve de l’accord du patient. Ainsi, le médecin traitant peut, à tout moment, intervenir de manière pertinente dans la prise en charge ou apporter des compléments utiles d’information au médecin spécialiste clinique.
De manière générale, il est également important que chaque acteur de la prise en charge retourne vers le médecin spécialiste et le médecin traitant des informations sur le contenu de la prise en charge et les évolutions observées.
Adaptation du cadre de rémunération des médecins spécialistes cliniques. Elle doit concerner les points suivants :
• un choc de simplification du C2. Le médecin spécialiste clinique ne doit pas être réduit à un rôle de consultant ponctuel et la cotation C2 ne doit pas bloquer son intervention ultérieure dans un programme de soins spécialisés. Les consultations d’évaluation aux temps clés du programme doivent être valorisées, soit par les cotations de base (CS+MCS+MPC), soit avec des majorations spécifiques, ponctuelles ou forfaitaires, à négocier dans la Convention médicale.
• une Consultation Clinique Complexe permettant de rémunérer des temps de consultation prolongés portant sur des problèmes difficiles à analyser ou à résoudre.
Suivi et démarche d’amélioration de la qualité : les programmes de soins spécialisés pourront faire l’objet de différentes actions de formation, d’éducation thérapeutique, d’évaluation et d’amélioration de la qualité. Ces démarches pourront concerner le médecin spécialiste clinique lui-même, mais aussi les différents acteurs de la prise en charge, tout comme les patients eux-mêmes. Elles pourront s’intégrer dans le DPC et dans la ROSP.

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