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Comment contrôler les droits des patients en cas de tiers-payant ?

Publié le 2 juin 2018, par Richard TALBOT (Admin)

A l’heure où le tiers-payant se développe inélectablement, le médecin se retrouve régulièrement en face de patients qui le réclament, mais n’ont pas toujours les justificatifs le permettant.

La situation facile est celle d’un patient connu, avec une carte vitale sur laquelle ces droits (CMU, ACS ou simplement ALD ou maternité) figurent. En effet le paiement est alors garanti sur la foi de ces informations par l’article 59 de la Convention.

Mais bien souvent la carte vitale n’est pas à jour, ou manque, le patient n’a pas son attestation, ou les droits sont périmés depuis quelques jours "mais docteur je vous promets j’ai refait la demande et la dame de la caisse m’a dit que c’était bon", etc…

La réponse réglementaire et théoriquement facile dans ces cas-là c’est : pas de tiers-payant. Mais bien souvent aussi le patient n’a pas apporté d’argent … et humainement et éthiquement ce n’est pas toujours facile.

Il y a (heureusement) un certain nombre d’outils pour aider le médecin à vérifier la réalité des droits et lui permettre de se faire payer même s’il "force" la facturation, ce qui annule malheureusement l’article 59.

 Le service ADRi (Acquisition des DRoits Intégré)

La Rolls du service ... pour les heureux médecins qui peuvent en bénéficier. Comme les autres services intégrés, ça marche de façon beaucoup plus fluide qu’avec les téléservices de la CNAM. Malheureusement seule une minorité des médecins y ont actuellement accès et évidemment les éditeurs en font le plus souvent une option payante. 

Et ce n’est disponible qu’au cabinet (ou presque) puisqu’il faut un lecteur de CPS branché sur un ordinateur et une connexion internet pour pouvoir le mettre en œuvre.

 Le portail EspacePro 

C’est tout bêtement le portail classique de tous les téléservices, gratuit, accessible avec ou sans CPS (moins de fonctionnalités dans ce cas mais ça ne change rien pour l’étude des droits).

Malheureusement il faut connaître le numéro d’immatriculation du patient, ça ne marche pas avec toutes les caisses (l’ex-RSI fait souvent des siennes) et ça ne donne qu’une information minimaliste, mais quand même utile.

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 L’application « Droits en mobilité »

C’est la même chose mais en version optimisée pour smartphone, ce qui rend les choses plus faciles qu’avec le portail EspacePro qui est certes consultable sur un portable, mais peu ergonomique dans cette configuration. 

Ce petit dernier de la CPAM est consultable à cette adresse 

Les résultats sont logiquement les mêmes, et les limites aussi.

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 Le Service Consultation des Droits

Le moins connu de tous puisqu’à l’origine réservé à l’administration ! Accessible ici.

Il nécessite une connexion authentifiée par la CPS, mais par contre il permet un accès à quasiment toutes les caisses, et une recherche par le nom, prénom et date de naissance du patient s’il ignore son immatriculation, et retourne plus d’informations et en particulier le nom du médecin traitant (utile pour les spécialistes pour coter l’APC). Ce site est aussi mis à jour à flux tendu, vous pouvez voir en temps réel les modifications de médecin traitant s’afficher. Mais l’ergonomie est très perfectible et en particulier on doit essayer caisse par caisse si le patient ignore de quel régime il dépend.

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