Le piège de la demande d’ALD sur AMELI
La Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a introduit au niveau de son article 198 (modifiant l’article L324-1 du code de la sécurité sociale), une procédure allégée d’admission en ALD.
En pratique, le médecin n’a plus qu’à indiquer sur le PES (Protocole d’Examen Spécial, qu’il soit rédigé en ligne sur AMELI PRO ou sur papier) :
- le nom de la pathologie,
- sa date de début,
- et à le signer afin de certifier que l’état de santé de son patient répond aux critères médicaux utilisés pour la définition de l’ALD concernée et qu’il s’engage à respecter les recommandations de la HAS.
L’accord sera attribué a priori et de façon systématique par le service médical. La gestion des prolongations des ALD arrivant à échéance sera également simplifiée sur le même principe. C’est le service médical qui, au regard des informations dont il dispose, prendra l’initiative de proposer au médecin traitant la prolongation ou le non renouvellement du bénéfice de l’exonération.
Très rapidement, l’assurance maladie a constaté une croissance importante des demandes d’exonération pour l’ALD 23 et a décidé de sortir cette pathologie du dispositif ALD simplifiée. Les PES sont analysés comme précédemment par le service médical, acceptés ou refusés selon les critères du Décret de 2011 (n° 2011-77 du 19 janvier 2011 que je vous rappelle ci-dessous et que vous pouvez retrouver dans ce guide HAS.
Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur dans le cadre de l’ALD 23 : le diagnostic de l’affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles.
1- Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :
a) Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs et troubles délirants persistants : En revanche, les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées) ne relèvent pas de l’exonération du ticket modérateur.
b) Les troubles de l’humeur récurrents ou persistants :
- troubles bipolaires (maladies maniaco-dépressives) ;
- troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins) ;
- troubles de l’humeur persistants et sévères.
En revanche, l’épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère ne relèvent pas de l’exonération du ticket modérateur.
c) Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l’enfance :
Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l’efficience et intriquées à des troubles psychiatriques ou à des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance, et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC, avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l’enfance, troubles envahissants du développement,…).
d) Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement : Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d’un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses :
- troubles anxieux graves ;
- états limites ;
- troubles profonds de la personnalité : paranoïaque, schizoïde, dyssociale ;
- troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale) ;
- troubles addictifs graves ;
- dysharmonies évolutives graves de l’enfance.
L’exonération du ticket modérateur est limitée aux formes de troubles mentaux avec manifestations sévères, notamment :
- pour les manifestations de type hystérique : les phénomènes de conversion répétitifs et prolongés ou la méconnaissance étendue des éléments de réalité relèvent de l’exonération du ticket modérateur ;
- pour les manifestations de type obsessionnel : l’envahissement par des conduites compulsionnelles ou par des rites contraignants, et la présence de modes de pensée paralysants relèvent de l’exonération du ticket modérateur ;
- pour les manifestations de type phobique : l’étendue des mesures d’évitement et des moyens contraphobiques et les phases prolongées de sidération relèvent de l’exonération du ticket modérateur ;
- pour les manifestations anxieuses : la souffrance du sujet, l’impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts et l’anticipation systématiquement péjorative de l’avenir relèvent de l’exonération du ticket modérateur.
2- L’ancienneté de cette affection :
Relèvent de l’exonération du ticket modérateur les affections dont l’ancienneté est supérieure à un an au moment de la demande. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l’histoire de cette affection.
3- Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux) :
Les affections relevant de l’exonération du ticket modérateur sont celles ayant des conséquences fonctionnelles majeures et en relation directe avec cette affection. Il s’agit de décrire le handicap créé par l’affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n’est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.
L’exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
Confraternellement, et en vous souhaitant de joyeuses fêtes de fin d’année.
Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
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